韋企平

外傷性視神經(jīng)病變 （traumatic optic neuropathy,TON）是頭面部鈍傷或穿通傷后導(dǎo)致的視神經(jīng)或前視路系統(tǒng)損傷。Hippocrates首先提出了頭部外傷后造成的黑矇。Berlin（1879年）報(bào)告了頭部外傷后視神經(jīng)的病理改變，Battle（1890年）提出了穿通性直接傷及視神經(jīng)和非穿通性間接性視神經(jīng)損傷的鑒別。前者稱之為直接外傷性視神經(jīng)病變（direct traumatic optic neuropathy,DTON），多有明確的眼球或眼周組織結(jié)構(gòu)的損傷。后者則稱間接外傷性視神 經(jīng) 病 變 （indirect traumatic optic neuropathy,ITON）。ITON又可分前部ITON和后部ITON。120余年來，對(duì)于DTON和ITON的發(fā)生機(jī)理，處治原則，尤其是有關(guān)ITON是否治療，何時(shí)手術(shù)干預(yù)，采用何種術(shù)式，是否激素治療及所用激素的種類、用量和療程，其他神經(jīng)保護(hù)藥物是否有效等問題，諸多文獻(xiàn)各述己見，眾說紛紜。筆者就近10年相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合本人診療體會(huì)，重點(diǎn)以后部ITON為主和同道交流如下。

1 流行病學(xué)

ITON的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外均缺乏大樣本人群的流行病學(xué)調(diào)查。近年英國(guó)對(duì)周密監(jiān)管下的兒童和成人的TON發(fā)生情況分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)[1-2]，成人和兒童TON的總發(fā)生率大約是1/1 000 000，其中80%是男性，且多數(shù)患者是既無眼眶，又無顱骨骨折的相對(duì)較輕的頭部外傷，提示ITON比DTON更多見。印度曾統(tǒng)計(jì)[3]1994—2006年間129例騎摩托車突發(fā)交通事故后顱-眶骨折的患者，其中35例（27%）有ITON。并注意到這些ITON患者均沒有戴保護(hù)頭部作用的頭盔。筆者曾與其他研究者一起先后對(duì)435例小兒視神經(jīng)萎縮及196例成人視神經(jīng)萎縮患者進(jìn)行過病因分析，小兒患者因顱腦外傷損及視神經(jīng)者93例（21.4%），成人患者因顱眶部外傷所致者 82例（41.8%）[4-5]，無論成人或兒童患者均以ITON為主。以上報(bào)告盡管有選擇性偏倚，但可以提示以ITON為主的TON并非少見。

2 發(fā)病機(jī)理及后部ITON的診斷

通常認(rèn)為，前部ITON是由于外力沖擊額眶區(qū)或眼球，導(dǎo)致眼球前部突然扭轉(zhuǎn)造成篩板前區(qū)視神經(jīng)損傷，但臨床少見。眼底可見視盤前或周圍出血、玻璃體出血、視神經(jīng)撕脫、視盤水腫、靜脈充血，甚或發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或眼動(dòng)脈阻塞等。后部ITON多因額部或眉弓外側(cè)撞擊力，或貌似輕微的額眶區(qū)外傷后視力即刻下降或失明，也有遲發(fā)進(jìn)展下降的。視神經(jīng)損傷是因遠(yuǎn)距離的外傷撞擊力傳導(dǎo)到視神經(jīng)，圍繞致傷區(qū)的組織結(jié)構(gòu)無明顯的傷口。對(duì)視神經(jīng)的剪切力、牽拉傷及損傷神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，甚者導(dǎo)致視神經(jīng)管骨折而擠壓視神經(jīng)。尸解傷眼顱骨證實(shí)，如果撞傷力在前額骨或顴骨隆凸，該致傷力可以集中傾注到視神經(jīng)管。由于包繞視神經(jīng)的硬腦膜牢固的黏附在視神經(jīng)管內(nèi)壁的骨膜上，故致傷力在空間極其有限的視神經(jīng)管內(nèi)段必將直接傷及視神經(jīng)，或致傷后管內(nèi)段視神經(jīng)水腫導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺血性損傷。視神經(jīng)骨管腔內(nèi)壓力的增加又加劇神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變性和損害血液供應(yīng)。而視神經(jīng)的顱內(nèi)部分與鐮狀硬腦膜皺褶毗鄰，這是撞傷頭部后第二個(gè)最常見的視神經(jīng)損傷段[6]。以上發(fā)病機(jī)理從臨床角度可分為視神經(jīng)原發(fā)性挫傷性壞死和繼發(fā)性缺血性壞死，前者傷后即刻失明，預(yù)后極差，后者傷后可有一定視力，繼而遲發(fā)性視力下降或失明，若能及時(shí)處治，有望改善視力或復(fù)明。

后部ITON臨床相對(duì)多見，但由于外傷初期檢查眼底正常，部分患者又因顱腦復(fù)合傷后神志不清或昏迷，無法表述視功能障礙程度，其隱匿的視神經(jīng)損傷易被忽視而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。故盡快確診，及時(shí)妥善處治非常重要。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）頭面部（尤其是前額和眼眶區(qū)）外傷后單眼或雙眼視力下降。（2）受傷眼或雙眼同時(shí)受傷的更嚴(yán)重側(cè)眼有相對(duì)性瞳 孔 傳 入 障 礙 （relative afferent pupillary defect,RAPD）。這是提示視神經(jīng)受損的重要體征，尤其在早期視盤仍未變淡白，患者因頭部傷無法表述時(shí)，RAPD可能是視神經(jīng)受損的唯一客觀證據(jù)。（3）色覺障礙。（4）視野不同程度和不同形態(tài)的缺損。（5）視覺誘發(fā)電位異常（P-VEP或F-VEP），該檢查可提供視神經(jīng)功能是否受損及受損程度的有價(jià)值的客觀信息。（6）神經(jīng)影像檢查如CT和MRI等有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管是否骨折及有無管內(nèi)段視神經(jīng)水腫或視神經(jīng)周圍鞘膜內(nèi)的血腫，為視神經(jīng)減壓術(shù)提供手術(shù)指征。

3 治療

3.1 國(guó)際上治療概況

圍繞TON最適宜的治療一直是近年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的熱點(diǎn)。當(dāng)前主要治療方法可概括為：（1）不同劑量、療程和用藥方式的全身激素治療。（2）視神經(jīng)管手術(shù)減壓。（3）激素聯(lián)合手術(shù)治療。（4）僅觀察（即保守治療）。但這些治療方法各有利弊，難以共識(shí)。2005年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]后宣稱，沒有確切證據(jù)說明某種特定的手術(shù)減壓方法能改善TON的視力結(jié)果，TON的最終視力取決于外傷后的首診視力。而2013年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]認(rèn)為沒有可信服的數(shù)據(jù)表明激素治療TON比不治療更有助于視力改善。但Peng等[9]采用鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術(shù)聯(lián)合大劑量皮質(zhì)類固醇治療41例兒童TON，結(jié)果治療有效且安全。Lee等[10]先用激素靜脈內(nèi)沖擊治療后繼則口服激素治療24例TON，結(jié)果視力改善比保守治療組更好。Emanuelli等[11]回顧26例TON的治療結(jié)果，采用雙中心研究評(píng)價(jià)皮質(zhì)類固醇治療和手術(shù)減壓對(duì)TON的療效。鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)前均做眼科及CT或MRI的全面檢查，并已行全身激素治療。由于藥物治療反應(yīng)差，又行手術(shù)切除視神經(jīng)管骨壁以緩解管內(nèi)段視神經(jīng)周圍鞘膜的壓力，術(shù)中和術(shù)后無任何并發(fā)癥。術(shù)后隨訪治療最長(zhǎng)41個(gè)月，結(jié)果65%的病例視力改善，盡管改善程度有限。該作者認(rèn)為，TON患者在外傷8 h內(nèi)應(yīng)先用類固醇治療，從藥物治療開始的12～24 h內(nèi)行鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)。TON的手術(shù)技術(shù)包括顱內(nèi)和顱外多種途徑。雖然采用何種方法行視神經(jīng)減壓術(shù)主要取決于術(shù)者的專業(yè)經(jīng)歷、偏愛的技術(shù)和對(duì)該手術(shù)的熟練程度，但近年大多選擇最小創(chuàng)傷面的顱外通路，如經(jīng)篩蝶竇、鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)道的，或經(jīng)唇下的途徑行減壓術(shù)[12-13]。

有報(bào)告[14]采用大劑量皮質(zhì)類固醇隨機(jī)對(duì)照治療急性外傷性腦損傷臨床試驗(yàn)。患者傷后8 h內(nèi)隨機(jī)分入安慰劑組或大劑量甲潑尼龍靜脈滴注組 （靜滴2 g持續(xù)1 h以上，繼而48 h內(nèi)每小時(shí)靜滴0.4 g）。最初計(jì)劃納入2萬例參與試驗(yàn)者，但在納入10 008例后由于中期分析提示類固醇試驗(yàn)組的有害作用，試驗(yàn)提前終止。6個(gè)月隨訪中試驗(yàn)組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑組明顯增高（分別是25.7%和22.3%）；死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)分別是38.1%和36.3%。該項(xiàng)試驗(yàn)提供了令人信服的證據(jù)，即類固醇不再被隨意用于腦外傷患者。近年涉及該主題的Cochrane系列評(píng)價(jià)也有同樣共識(shí)[15]。因此，對(duì)已證實(shí)有明顯頭部外傷的TON危重患者必須謹(jǐn)慎權(quán)衡是否需要用類固醇及用量。

給予視神經(jīng)擠壓傷的大鼠模型不同劑量的甲潑尼龍，并和模擬給藥的對(duì)照組比較，兩組的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活和軸突再生無任何差別[17]。然而，早年的1項(xiàng)研究顯示[18]類固醇可加劇神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的喪失，并且有明顯的量效關(guān)系，即隨藥量的增加軸突數(shù)量減少。在評(píng)價(jià)動(dòng)物試驗(yàn)的證據(jù)時(shí)雖然某些告誡是必要的，但明顯超生理劑量的類固醇可能通過抑制內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)通道對(duì)神經(jīng)元存活施加負(fù)作用[19]。因此，Volpe等[20]提出在確定激素治療 TON 時(shí)，每日用甲潑尼龍最高劑量1 g靜脈滴注以最少程度減輕神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 國(guó)內(nèi)治療

非手術(shù)治療在TON急性期是藥物減壓為主。牛建軍等[21]應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，同時(shí)使用高滲劑、血管擴(kuò)張劑、維生素類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及高壓氧治療22例23只眼，總有效率47.83%。

馬志中等[22]將40例TON分手術(shù)、大劑量糖皮質(zhì)激素及自選非特殊療法三組，結(jié)果激素治療組最終視力明顯好于其他兩組。劉在堯等[23]報(bào)告62例無光感的TON患者分兩組治療，觀察組在常規(guī)西藥治療的同時(shí)輔以中藥針灸治療，對(duì)照組僅采用西藥常規(guī)治療。治療結(jié)果有效率分別是34.4%和30.0%，組間比較有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組視力恢復(fù)的時(shí)間（4.1±0.8） d，明顯短于對(duì)照組（5.7±1.0） d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.9274，P<0.05）。結(jié)論認(rèn)為，非手術(shù)治療無光感TON，部分患者有效，常規(guī)西藥治療的同時(shí)輔以中醫(yī)治療，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。而黃謙等[24]對(duì)53例無光感TON患者行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓并配合綜合治療，結(jié)果術(shù)后視力不同程度恢復(fù)者占34%。王巍等[25]采用Meta分析法系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)和非手術(shù)治療對(duì)TON視力預(yù)后的影響，結(jié)論認(rèn)為該項(xiàng)兩種療法均有一定療效，且視力改善情況無明顯差異。并提出手術(shù)治療仍有創(chuàng)傷大，療效不肯定等問題有待研究。手術(shù)治療方面，李育平等[26]采用Meta分析法，對(duì)最終納入12個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究（1176例患者）結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)治療TON的臨床療效優(yōu)于激素治療，且該手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間更短、并發(fā)癥更少。

趙尚峰等[27]回顧分析兩年中收治的TON行經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶尖-視神經(jīng)管減壓術(shù)88例（90只眼），結(jié)果49只眼（54.4%）有效。傷后有殘存視力組的患者視力恢復(fù)明顯高于傷后完全失明組患者 （P<0.01），作者認(rèn)為該手術(shù)是治療TON的安全、有效的治療方法。

劉慧茹等[28]采用Meta分析法系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同手術(shù)時(shí)機(jī)行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)TON視力預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，外傷7 d內(nèi)手術(shù)較外傷7 d后手術(shù)治療TON患者，術(shù)后視力恢復(fù)較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并提出該手術(shù)應(yīng)盡早在7 d內(nèi)進(jìn)行。夏小平等[29]曾回顧分析40例41只眼TON患者分別行以鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)為主的手術(shù)治療（28例）和以藥物治療為主的非手術(shù)療法治療（12例）后的視力恢復(fù)情況。結(jié)果治療前有光感～0.02視力者兩組療效差別不顯著；手術(shù)組術(shù)前有光感～0.02視力者療效顯著優(yōu)于術(shù)前無光感者；手術(shù)前病程7 d以內(nèi)者療效優(yōu)于病程7 d以上者。結(jié)論認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的外傷性視神經(jīng)壓迫病變應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)前有無視力及病程長(zhǎng)短是影響手術(shù)效果的重要因素，在受傷后7 d內(nèi)越早手術(shù)療效越好。

小結(jié)

由于TON可導(dǎo)致視力喪失的災(zāi)難性后果，及時(shí)妥善處治對(duì)挽救視力至關(guān)重要。尤其是后部ITON，在致傷面無明顯組織損害，傷后意識(shí)欠清、顱腦等全身癥狀重，或表述能力有限的小兒患者，更應(yīng)根據(jù)致傷力特點(diǎn)、創(chuàng)傷部位并結(jié)合眼科檢查及影像學(xué)特點(diǎn)盡早確診，在權(quán)衡不同治療手段利弊的同時(shí)，盡快采用適宜治療。Emanuelli等近年提出[11]，TON一旦確診，不管影像學(xué)檢查結(jié)果及最初視力損害程度，應(yīng)盡快采用綜合治療，爭(zhēng)取最大機(jī)會(huì)挽救視力。大劑量激素沖擊治療應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，通過鼻內(nèi)鏡的視神經(jīng)管減壓術(shù)應(yīng)在藥物治療的24 h內(nèi)完成。這是當(dāng)前國(guó)際上治療TON的理想時(shí)間窗和主流觀點(diǎn)。筆者參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及程金偉等[30]提出的部分建議，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出個(gè)人認(rèn)識(shí)：（1）對(duì)于外傷后立即視力喪失并經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素及甘露醇減壓、抗炎3～5 d仍治療無效，F(xiàn)-VEP檢查波形熄滅者，應(yīng)慎重考慮是否有必要行視神經(jīng)管減壓術(shù)；但外傷后殘存部分視力并經(jīng)藥物治療無改善者，應(yīng)盡快安排視神經(jīng)管減壓術(shù)，或轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院手術(shù)。（2）外傷后仍有視力，但在治療過程中視力持續(xù)下降，尤其影像檢查有視神經(jīng)管骨折或管內(nèi)段視神經(jīng)軸突水腫或受血腫壓迫，應(yīng)盡早手術(shù)，最遲應(yīng)在7～14 d內(nèi)手術(shù)。（3）對(duì)無手術(shù)條件（包括無法轉(zhuǎn)診）的TON患者，在無全身禁忌癥時(shí)，應(yīng)大劑量激素和足量甘露醇，配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等綜合治療7～14 d。（4）急性期后或已無手術(shù)指征的TON，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。（5）TON晚期 （2～3個(gè)月后）， 已有明確視神經(jīng)萎縮者，即使僅有眼前手動(dòng)或指數(shù)視力，仍應(yīng)以中藥和針刺為主治療2～4個(gè)療程（1～2個(gè)月）。

[1] Ford RL,Lee V,Xing W,et al.A 2-year prospective surveillance of pediatric traumatic optic neuropathy in the United Kingdom[J].J AAPOS,2012,16(5):413-417.

[2] Lee V,Ford RL,Xing W,et al.Surveillance of traumatic optic neuropathy in the UK.Eye(Lond)[J].2010,24(2):240-250.

[3] Bhattacharjee H,Bhattacharjee K,Jain L,et al.Indirect optic nerve injury in two-wheeler riders in northeast India[J].Indian J Ophthalmol,2008,56(6):475-480.

[4] 韋企平,韋玉英,趙峪,等.小兒視神經(jīng)萎縮435例病因分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1997,15(7):411-413.

[5] 韋企平,莊曾淵,高健生,等.成人視神經(jīng)萎縮的病因和療效分析[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2000,10(3):153-156.

[6] Patrick Yu-Wai-Man.Traumatic optic neuropathy-Clinical features and management issues[J].Taiwan J Ophthalmol,Author manuscript,available in PMC,2015,5(1):1-16.

[7] Yu-Wai-Man P,Griffiths PG.Surgery for traumatic optic neuropathy[J].Cochrane Database Syst Rev,2005(4):CD 005024.

[8] Yu-Wai-Man P,Griffiths PG.Steroids for traumatic optic neuropathy[J].Cochrane Database Syst Rev,2007(4):CD 006032.

[9] Peng A,Li Y,Hu P,et al.Endoscopic optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2011,75(8):992-998.

[10]Lee KF,Muhd Nor JI,Yaakub A,et al.Traumatic optic neuropathy:a review of 24 patients[J].Int J Ophthalmol,2010,3(2):175-178.

[11]Emanuelli E,Bignami M,Digilio E,et al.Post-traumatic optic neuropathy:our surgical and medical protocol[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2015,272(11):3301-3309.

[12]Wang DH,Zheng CQ,Qian J,et al.Endoscopic optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic nerve neuropathy[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2008,70(2):130-133.

[13]Yang QT,Zhang GH,Liu X,et al.The therapeutic efficacy of endoscopic optic nerve decompression and its effects on the prognoses of 96 cases of traumatic optic neuropathy[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72(5):1350-1355.

[14]Edwards P,Arango M,Balica L,et al.Final results of MRC CRASH,a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months[J].Lancet,2005,365(9475):1957-1959.

[15]Alderson P,Roberts I.Corticosteroids for acute traumatic brain injury[J].Cochrane Database Syst Rev (Online),2005,25(1):CD000196.

[16]Teinsapir KD,Goldberg RA.Traumatic optic neuropathy:an evolving understanding[J].Am J Ophthalmol,2011,151(6):928-933.

[17]Huang TL,Chang CH,Lin KH,et al.Lack of protective effect of local administration of triamcinolone or systemic treatment with methylprednisolone against damages caused by optic nerve crush in rats[J].Exp Eye Res,2011,92(2):112-119.

[18]Steinsapir KD,Goldberg RA,Sinha S,et al.Methylprednisolone exacerbates axonal loss following optic nerve trauma in rats[J].Restor Neurol Neurosci,2000,17(4):157-163.

[19]Diem R,Hobom M,Maier K,et al.Methylprednisolone increases neuronal apoptosis during autoimmune CNS inflammation by inhibition of an endogenous neuroprotective pathway[J].J Neurosci,2003,23(18):6993-7000.

[20]Volpe NJ,Levin LA.How should patients with indirect traumatic optic neuropathy be treated?[J].J Neuro-Ophthalmol,2011,31(2):169-174.

[21]牛建軍,馬效工,孫時(shí)英,等.非手術(shù)綜合治療對(duì)外傷性視神經(jīng)病變的療效分析[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(9):1652-1653.

[22]馬志中,劉鐵成,魏少波,等.外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)與大劑量皮質(zhì)激素治療的評(píng)價(jià)[J].中華眼底病雜志,2000,16(2):75-77.

[23]劉在堯,何曉冉,丁寧.非手術(shù)治療無光感外傷性視神經(jīng)病變[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(28).63-65

[24]黃謙,周兵,宋維賢,等.外傷性視神經(jīng)病變經(jīng)鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓及綜合治療[J].眼科,2010,19(6):372-375.

[25]王巍,胡慶軍.手術(shù)與非手術(shù)方式治療外傷性視神經(jīng)病變療效評(píng)價(jià)的meta分析[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2014,2(6):311-314.

[26]李育平,佘磊,張恒柱.視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變有效性及安全性Meta分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(7):394-397.

[27]趙尚峰,鄭召科,劉浩成,等.外傷性視神經(jīng)病變視力預(yù)后因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(39):3217-3219.

[28]劉慧茹,馬瑜,金杰,等.鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變不同手術(shù)時(shí)機(jī)療效評(píng)價(jià)的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(5):401-405.

[29]夏小平,陳麗娜,許庚.影響外傷性視神經(jīng)病變療效的臨床因素分析[J].中華眼底病雜志,2001,17(3):204-206.

[30]程金偉,魏銳利.外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)治療之我見 [J].中華眼科雜志,2011,47(8):680-682.