吉潔，唐穎

1 病例報告

患者女，28歲，因“右眼視物模糊3個月，加重1周”于2016年9月3日入院。2016年4月患者有剖腹產(chǎn)史，孕后及產(chǎn)前血脂偏高，剖腹產(chǎn)后出現(xiàn)耳鳴不適。入院前3個月感右眼下方視物模糊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，予活血化瘀藥物口服治療，具體不詳，癥狀無改善。2016年8月15日來我院門診就診，查視力右眼0.25，矯正0.8，左眼0.5，矯正1.0。眼底右眼視盤顳上方見少量棉絨斑，雙眼視網(wǎng)膜動脈細(xì)。視野：右眼下方視野弓形缺損（圖1A）。考慮“前部缺血性視神經(jīng)病變”，予靜脈滴注地塞米松注射液10 mg、疏血通注射液 6 ml，日 1次，口服甲鈷胺片 500 μg，日3次。2016年8月22日復(fù)診，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤顳下方視網(wǎng)膜灰白色水腫，顳下支動脈近視盤處可見阻塞灶（圖1B），視野檢查視野缺損較前進(jìn)一步擴大（圖 1C），耳鳴沒有減輕，頭顱磁共振成像（MRI）未見明顯異常。繼續(xù)予口服潑尼松（30 mg，日1次）及活血通絡(luò)中藥，建議熒光素眼底血管造影（FFA）檢查后再做進(jìn)一步處理，患者未配合檢查。2016年9月2日再次來我院門診就診，發(fā)現(xiàn)右眼底顳下方及鼻下方視網(wǎng)膜均發(fā)生灰白色水腫（圖1D）。FFA檢查證實右眼視網(wǎng)膜顳下、鼻下分支動脈阻塞，并有上方視網(wǎng)膜動脈灌注延遲 （圖1E）。視野全周缺損 （圖1F）。擬診“右眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞”收住入院系統(tǒng)診治。入院后予前列地爾注射液（10 μg，靜脈推注，日 1次）、疏血通注射液（6 ml，靜脈點滴，日 1次），太陽穴穴位注射復(fù)方樟柳堿注射液（2 ml，日1次），眼針聯(lián)合全身針刺（治則活血通絡(luò)）及高壓氧（日1次）治療，以擴張血管，改善局部血供?；颊叨Q不適，入院后耳鼻喉科會診，行電測聽檢查診斷為右感音神經(jīng)性聾、右神經(jīng)性耳鳴（圖1G）。神經(jīng)內(nèi)科會診體檢：伸舌稍左偏，雙側(cè)鼻唇溝等，四肢肌力5級，雙側(cè)Chaddock征陽性，右側(cè)腹壁反射減弱，腱反射正常，腦膜刺激征陰性。頭顱磁共振靜脈成像（MRV）未見明顯異常。頭頸CT血管造影（CTA）未見明確病變征象。頭顱增強MRI：兩層面發(fā)現(xiàn)胼胝體中央部梗死灶（圖1H，1I）。綜合考慮為Susac綜合征。2016年9月10日予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg激素沖擊治療3 d，環(huán)磷酰胺注射液0.4g靜脈點滴日1次×1 d，免疫抑制劑治療；口服阿司匹林腸溶片抑制血小板凝集。2016年9月13日出現(xiàn)左眼視物有遮擋感，查視力右眼0.4，矯正0.8，左眼0.6，矯正1.0。右眼下方視網(wǎng)膜灰白色水腫較前明顯減輕，左眼鼻下方視網(wǎng)膜灰白色水腫。FFA顯示：左眼視網(wǎng)膜鼻下分支動脈阻塞（圖1J，1K）。治療同前，甲潑尼龍琥珀酸鈉每3日序貫減量為80 mg、40 mg靜脈滴注。經(jīng)治療雙眼視力較入院時提高，2016年9月21日患者出院，出院時視力右眼0.5，矯正1.0，左眼0.6，矯正1.0，右眼視野稍有改善，左眼未出現(xiàn)明顯的視野缺損 （圖1L）。患者出院后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片（100 mg，日1次）、氫氯吡格雷片（75 mg，日 1次）、醋酸潑尼松片（15mg，日1次，門診復(fù)查逐漸減量）、復(fù)方環(huán)磷酰胺片（1片，日1次）?；颊唛T診每半個月或1個月復(fù)診，病情穩(wěn)定，右眼視野較出院時稍有好轉(zhuǎn)。復(fù)方環(huán)磷酰胺片口服1年后停藥（2017年10月）。

2 討論

Susac綜合征（Susac-syndrome）又稱腦、視網(wǎng)膜、耳蝸微血管病，其主要臨床特征為急性多發(fā)性腦病、視網(wǎng)膜小動脈分支閉塞和感音性耳聾三聯(lián)征[1]。于1979年由Susac等首次報道[2]，是一種非常罕見的血管內(nèi)皮病，多見于7～72歲女性[3]，男女發(fā)病比例約為1∶3.5。病理生理機制為免疫功能異常引起的微血管病變導(dǎo)致小血管阻塞，導(dǎo)致大腦、視網(wǎng)膜、耳蝸形成微梗死灶[4]。微梗死灶可同時累及大腦、視網(wǎng)膜與耳蝸，原因可能在于三者擁有共同的胚胎起源，其內(nèi)皮具有共同的抗原。也可能與血管痙攣、高凝狀態(tài)相關(guān)。

典型的臨床三聯(lián)征癥狀主要包括：（1）急性腦病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、情感認(rèn)知功能損害、意識模糊等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等。（2）視網(wǎng)膜分支動脈閉塞。常為雙側(cè)性，視野缺損，視力下降。（3）聽覺受損。一般為急性起病，可為單側(cè)或雙側(cè)，以雙側(cè)多見。常伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和步態(tài)不穩(wěn)。僅有13%的患者在發(fā)病初期就同時表現(xiàn)出上述3組癥狀，其典型的三聯(lián)征通常在2～4年內(nèi)出現(xiàn)，多數(shù)呈緩解-復(fù)發(fā)病程，容易誤診為多發(fā)性硬化、紅斑狼瘡、腦炎、腦栓塞。

影像學(xué)改變是Susac綜合征的一個重要特征[5]。影像學(xué)檢查MRI多發(fā)灰、白質(zhì)小病灶，呈T1低信號，T2高信號影。幾乎所有患者均有幕上白質(zhì)病灶，主要位于胼胝體、側(cè)腦室旁。急性胼胝體梗死灶所形成的特征性孔洞樣改變呈“篩孔樣”，稱為胼胝體中央孔，此為本病的重要影像學(xué)特征。當(dāng)出現(xiàn)較大的急性胼胝體損害時，呈“雪球樣”改變，以壓部較為明顯。眼底檢查：視網(wǎng)膜缺血性蒼白色滲出，常為棉絮狀。彌漫性小動脈狹窄、動脈銀絲樣改變，后期視網(wǎng)膜動脈間側(cè)支循環(huán)形成?？梢娞卣餍缘囊暰W(wǎng)膜動脈壁斑塊（Gass斑），即視網(wǎng)膜小動脈中段黃白相間的壁斑[6]，呈黃色或黃白色，通常位于遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜動脈分叉處。FFA顯示小動脈局部阻塞病灶，特征性的動脈壁高熒光顯像。視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（BRAO）是診斷Susac綜合癥的關(guān)鍵[7]。聽覺檢查：聽力明顯下降，感音性耳聾，常為對中頻和低頻的音調(diào)聽覺喪失[8]，可能為耳蝸頂端小動脈閉塞所致。尤其常為雙側(cè)性，雙耳聽力常不對稱。

該患者孕后及產(chǎn)前血脂偏高，剖腹產(chǎn)后出現(xiàn)耳鳴不適，后出現(xiàn)視物模糊，一直未做全面檢查，直到先后出現(xiàn)右眼視網(wǎng)膜顳下支、鼻下支動脈阻塞。右耳電測聽檢測中頻感音性耳聾。神經(jīng)系統(tǒng)檢查伸舌稍左偏，雙側(cè)Chaddock征陽性，右側(cè)腹壁反射減弱，增強MRI兩層面發(fā)現(xiàn)胼胝體中央部T2高信號影。故本例考慮診斷為Susac綜合征。

Susac綜合征的治療，由于總的病例數(shù)太少和診斷延誤，目前尚無前瞻性隨機對照研究及有效的治療方法，治療是經(jīng)驗性的，可選用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗栓藥及高壓氧等。在急性發(fā)作期，主要是大劑量激素治療，為預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展，一般建議進(jìn)行長期免疫抑制療法。該患者在住院治療的過程中又出現(xiàn)左眼視網(wǎng)膜鼻下支動脈阻塞，F(xiàn)FA出現(xiàn)特征性的動脈壁高熒光。出院隨訪過程中又出現(xiàn)左耳耳鳴及聽力下降，更支持了Susac綜合征的診斷。由于左眼治療及時，左眼視野未受到明顯損害。

[1] Susac JO,Susac’s syndrome [J].Am J Neuroradiol,2004,25(3):351-352.

[2] Susac JO,Hardman JM,Selhorst JB.Microangiopathy of the brain and retina[J].Neurology,1979,29(3):313-316.

[3] Jarius S,Kieffner I,D?rr JM,et al.Clinical,paraclinical and serological findings in Susac syndrome:an international multicenter Study[J].J Neuroinflamm,2014,11(1):46-57.

[4] Mateen FJ,Zubkov AY,Muralidharan R,et al.Susac syndrome:clinical characteristics and treatment in 29 new cases[J].Eur J Neurol,2012,19(6):800-811.

[5] Jonathan L,Zande MS,Muhammad U,et al.A case of Susac syndrome[J].Neurohospitalist,2015,5(1):47.

[6] Egan RA,Ha Nguyen T,Gass JD,et al.Retinal arterial wall plaques in Susac syndrome[J].Am J Ophlhalmol,2003,(4):483-486.

[7] van der Kooij SM,van Buchem MA,Overbeek OM,et al.Susacsyndrome:a report of four cases and a review of the literature[J].Neth J Med,20l5,73(1):10-16.

[8] Yurtsever B,Cabalar M,Kaya H,et a1.A Rare,Cause of Hearing Loss:Susac Syndrome[J].J Int Adv Otol,2015,11(2):167-169.

圖1 1例Susac綜合征患者的病情變化。2016年8月15日，1A.右眼視野檢查下方弓形缺損。2016年8月22日復(fù)診，1B.視盤顳下方視網(wǎng)膜灰白色水腫，顳下支動脈近視盤處可見阻塞灶，1C.視野檢查視野缺損較前進(jìn)一步擴大。2016年9月2日再次來我院門診就診，1D.右眼顳下方及鼻下方視網(wǎng)膜均發(fā)生灰白色水腫，1E.FFA檢查顯示右眼視網(wǎng)膜顳下、鼻下分支動脈阻塞，并有上方視網(wǎng)膜動脈灌注延遲，1F.視野全周缺損。2016年9月3日入院后，1G.電測聽檢查顯示右耳中頻感音神經(jīng)性耳聾，1H.1I.頭顱增強MRI顯示胼胝體中央部梗死灶 （T2加權(quán)高信號影）。2016年9月13日出現(xiàn)左眼視物有遮擋感，1J.1K.FFA顯示左眼視網(wǎng)膜鼻下分支動脈阻塞，并見動脈壁高熒光。經(jīng)甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、阿司匹林等治療后，1L.左眼視野未見明顯損害 FFA：熒光素眼底血管造影 MRI：磁共振成像