陳繼美，張 萍(重慶醫(yī)科大學超聲影像學研究所,重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科，超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

綜述

超聲心動圖預測心房顫動患者左心房血栓形成

陳繼美，張 萍*
(重慶醫(yī)科大學超聲影像學研究所,重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科，超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

心房顫動(房顫)可促進左心房血栓形成，而血栓脫落后引起的血栓栓塞是其最嚴重的并發(fā)癥之一。準確預測房顫患者左心房血栓的形成，對房顫術(shù)前風險評估及臨床抗凝治療方案的選擇有重要價值。超聲心動圖具有無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點，可為預測房顫患者左心房血栓的形成提供可靠信息。

超聲心動描記術(shù)；心房顫動；左心房；血栓

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，左心房血栓形成是其常見并發(fā)癥。準確預測房顫患者左心房血栓形成對于指導臨床抗凝治療、降低房顫致死率和致殘率具有重要意義。本文就超聲心動圖預測房顫患者左心房血栓形成的價值進行綜述。

1 左心房血栓形成超聲表現(xiàn)

左心房由固有心房和左心耳構(gòu)成。研究[1]報道，左心房為非瓣膜性房顫患者血栓的好發(fā)部位，而90%的血栓又好發(fā)于左心房的心耳部。左心房血栓的超聲心動圖可表現(xiàn)為以下2個階段：①自發(fā)顯影(spontaneous echo contrast， SEC)，超聲表現(xiàn)為心房內(nèi)云霧狀或旋渦狀回聲。根據(jù)回聲強度和分布范圍，SEC可分為0～4級，0級：無SEC；1級(輕度)：需要增加增益才能觀察到有輕度云霧狀回聲；2級(輕-中度)：云霧狀回聲較強，無需增加增益即可觀察到；3級(中度)：整個心動周期均可觀察到云霧狀回聲；4級(重度)：云霧狀回聲很強，呈非常緩慢的回旋狀活動，即血栓前狀態(tài)。②血栓形成，表現(xiàn)為心房內(nèi)低或稍強回聲團塊，或呈邊界不清的絮狀回聲，無明顯活動。

2 左心房結(jié)構(gòu)及功能改變預測房顫患者左心房血栓形成的價值

房顫引起左心房結(jié)構(gòu)最常見的改變?yōu)樽笮姆吭龃?，而進行性加重的左心房增大是左心房血栓形成的重要機制之一。此外，房顫常繼發(fā)左心房功能障礙，導致血液在左心房內(nèi)淤滯，誘發(fā)血栓形成?？梢?，左心房結(jié)構(gòu)及功能的改變對預測房顫患者血栓形成具有重要意義。

2.1 左心房大小 多項研究[2-3]證實，左心房增大是房顫患者左心房血栓形成的一個獨立危險因素。湯日波等[2]采用經(jīng)胸超聲心動圖測量非瓣膜性房顫患者左心房內(nèi)徑，評價其對左心房血栓形成的預測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非血栓組比較，血栓組左心房內(nèi)徑明顯增大；且ROC曲線分析顯示，以左心房內(nèi)徑42.5 mm為閾值預測左心房血栓形成的敏感度和特異度分別為67.7%和61.5%。M型超聲心動圖可直接測量左心房內(nèi)徑，操作簡便、快捷，但房顫患者左心房增大通常是非對稱性增大，僅通過左心房內(nèi)徑來反映左心房大小其準確性欠佳，因此測量左心房面積和左心房容積可更準確地評估左心房大小。Faustino等[3]測量了500例非瓣膜性房顫患者的左心房前后徑、面積及容積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除左心房前后徑外，左心房容積和面積均與左心耳血栓形成具有良好的相關(guān)性，并且左心房容積是左心房血栓形成的獨立預測因子。提示左心房面積和容積能更準確地反映左心房大小，較左心房前后徑在左心耳血栓形成方面有更高的預測價值。

2.2 左心房射血分數(shù)(left atrial ejection fraction，LAEF) LAEF可反映左心房的順應性。房顫患者LAEF降低，提示左心房順應性下降，血液易在左心房內(nèi)淤滯，進而促使血栓形成。Iwama等[4]發(fā)現(xiàn)，伴有左心耳血栓的非瓣膜性房顫患者的LAEF顯著低于無左心耳血栓的患者。Kim等[5]回顧性分析了523例非瓣膜性房顫患者，發(fā)現(xiàn)LAEF是非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的獨立預測因子，ROC曲線顯示LAEF預測房顫患者左心房血栓形成的曲線下面積為0.914，以LAEF=30%作為閾值預測左心房血栓形成的敏感度為92%，特異度為81%。

2.3 左心房應變及應變率 采用二維斑點追蹤技術(shù)測得的應變及應變率不僅可快速準確地評價房顫患者左心房整體及節(jié)段功能，并且可預測房顫患者血栓形成及卒中發(fā)生[6-7]。Providência等[8]采用二維斑點追蹤技術(shù)分析83例非瓣膜性房顫患者左心房應變及應變率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓組收縮期左心房峰值應變率和舒張期左心房峰值應變率較非血栓組明顯降低，且舒張期左心房峰值應變率和收縮期左心房應變達峰時間是房顫患者左心耳血栓及SEC形成的獨立預測因子。Costa等[9]認為左心房容積增大及左心房收縮期峰值應變降低的房顫患者發(fā)生左心房血栓的風險較高，以左心房收縮期峰值應變與左心房容積之比<0.08預測左心房血栓形成的敏感度和特異度分別為81.5%和62.1%。表明左心房應變及應變率是評估房顫患者左心房血栓形成風險的有用指標。

Kim等[5]通過ROC曲線分析比較CHADS2評分與左心房功能參數(shù)結(jié)合、CHADS2評分與左心房結(jié)構(gòu)參數(shù)結(jié)合及單獨的CHADS2評分預測左心房血栓形成的價值，結(jié)果顯示，三者的曲線下面積分別為0.78、0.73和0.65，表明左心房功能參數(shù)較左心房結(jié)構(gòu)參數(shù)有更高的預測價值，且與單純CHADS2評分比較，超聲參數(shù)與CHADS2評分相結(jié)合的方式預測左心房血栓形成更具價值。因此，將反映左心房功能的超聲參數(shù)與臨床評分系統(tǒng)相結(jié)合綜合評估房顫患者，有助于臨床預測房顫患者左心房血栓形成風險以及指導臨床抗凝策略的選擇。

3 左心耳結(jié)構(gòu)及功能變化預測房顫患者左心房血栓形成的價值

左心耳為延續(xù)左心房的一盲端結(jié)構(gòu)，其復雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)決定了左心耳為血栓的好發(fā)部位。正常情況下左心耳通過有效的收縮來預防血栓形成，房顫時左心耳舒縮功能障礙，血液易在心耳腔內(nèi)淤滯，故血栓發(fā)生率較高。

3.1 左心耳結(jié)構(gòu)變化 Petersen等[10]采用經(jīng)食管實時三維超聲心動圖觀察131例非瓣膜性房顫患者左心耳形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并分析左心耳形態(tài)與左心耳SEC的關(guān)系，結(jié)果顯示，左心耳從形態(tài)上可分為風向標型、雞翅型、仙人掌型和菜花型，并且雞翅型左心耳SEC的發(fā)生率顯著低于其他三種形態(tài)。提示左心耳形態(tài)與血栓形成具有一定的相關(guān)性。此外，多數(shù)左心耳具有多葉結(jié)構(gòu)，左心耳葉的數(shù)目與房顫患者左心耳血栓形成也密切相關(guān)。Yamamoto等[11]采用經(jīng)食管實時三維超聲心動圖測量左心耳面積及體積并觀察左心耳葉的數(shù)目，結(jié)果顯示，血栓組中左心耳體積、面積及左心耳葉的數(shù)目均較非血栓組顯著增加，其中左心耳葉的數(shù)目是房顫患者左心耳血栓形成的獨立危險因素，當左心耳葉的數(shù)目≥3時發(fā)生左心耳血栓風險是1葉或2葉的9.2倍，而數(shù)目為4葉或5葉時左心耳血栓發(fā)生風險則是1葉或2葉的10倍。以上研究提示，左心耳結(jié)構(gòu)可能是左心耳血栓形成的先天危險因素，在房顫患者左心耳血栓形成中有一定的預測價值。經(jīng)食管實時三維超聲心動圖不僅可完美呈現(xiàn)實時三維圖像，準確評估左心耳結(jié)構(gòu)及形態(tài)，并且在直接觀測左心耳血栓時，也較二維經(jīng)食管超聲心動圖能更好地區(qū)分梳狀肌和血栓，因此，其有望成為一種經(jīng)濟且無輻射的預測血栓栓塞風險分層的新技術(shù)。

3.2 左心耳射血分數(shù)(left atrial appendage ejection fraction， LAAEF) LAAEF是評價左心耳收縮功能的重要指標，房顫患者LAAEF降低，且與左心耳血栓及SEC形成密切相關(guān)。Iwama等[4]發(fā)現(xiàn)，與非血栓組比較，左心耳血栓組的LAAEF及LAEF均顯著降低，且LAAEF是房顫患者左心耳血栓形成的獨立預測因子。以LAAEF為20%作為閾值預測左心耳血栓形成的敏感度為93%，特異度為87%。因此，LAAEF可作為預測房顫患者左心耳血栓形成的有效指標。經(jīng)超聲心動圖檢查LAAEF<20%的房顫患者可能需嚴格的華法林治療方案來預防血栓栓塞事件的發(fā)生。Ono等[12]證實，CHADS2評分≤1的房顫患者仍有左心耳血栓形成風險，并發(fā)現(xiàn)LAAEF是預測CHADS2 評分≤1的房顫患者左心耳血栓形成的獨立危險因素。ROC曲線顯示LAAEF預測房顫患者左心耳血栓形成曲線下面積為0.97，以21%為閾值時預測左心耳血栓形成的敏感度和特異度分別為93%和96%，說明LAAEF預測低CHADS2評分房顫患者左心耳血栓形成風險有極高價值，完善了臨床評分系統(tǒng)在房顫患者血栓栓塞風險分層中的不足。因此，當房顫患者LAAEF≤21%時，即使CHADS2評分≤1，仍需要加強抗凝治療。

3.3 左心耳峰值流速(left atrial appendage peak flow velocity， LAAPV) 左心耳血流速度是反映左心耳收縮功能的另一個重要指標，房顫時左心耳舒縮功能障礙，血液在心耳腔內(nèi)流速降低。有學者[13]提出，房顫患者LAAPV>40 cm/s時左心耳內(nèi)血栓發(fā)生風險很低，當LAAPV<40 cm/s房顫患者易發(fā)生左心耳SEC，LAAPV<20 cm/s左心耳血栓的發(fā)生率會顯著增加。Ono等[12]認為LAAPV降低是房顫患者發(fā)生左心耳血栓的重要因素，伴有左心耳血栓的房顫患者LAAPV明顯低于對照組，且LAAPV≤24 cm/s時預測左心耳血栓形成的敏感度為73%，特異度為75%，陽性預測值為75%，陰性預測值為98%，提示LAAPV對于房顫患者左心房血栓形成的預測亦有一定的價值。

3.4左心耳壁運動速度(left atrial appendage wall motion velocity， LAAWV) Yoshida等[14]采用組織多普勒超聲心動圖測量78例非瓣膜性持續(xù)性房顫患者的LAAWV，結(jié)果顯示，隨著SEC的程度增加，LAAWV值呈下降趨勢[無SEC：(14.5±5.5)cm/s,輕度SEC：(10.2±3.3)cm/s, 重度SEC：(5.7±2.4 cm/s)]。當LAAWV<10 cm/s 時預測發(fā)生重度SEC的敏感度為86%，特異度為88%。并且該研究還發(fā)現(xiàn)，61例CHADS2評分≤2分的持續(xù)性房顫患者中發(fā)生重度SEC 31例，當LAAWV<10 cm/s時預測CHADS2評分≤2的患者發(fā)生重度SEC的敏感度為81%，特異度為92%，陽性預測值和陰性預測值分別為93%和76%，提示LAAWV<10 cm/s可有效預測重度SEC的發(fā)生，即使CHADS2評分視為血栓形成低風險的房顫患者，若LAAWV<10 cm/s，臨床上仍應加強監(jiān)測，積極抗凝治療。此外，除CHADS2 評分外，血漿D-二聚體也是臨床評估房顫患者血栓形成風險的指標。研究表明[15-16]，D-二聚體≥0.5 μg/ml時房顫患者血栓發(fā)生風險較高，但在某些D-二聚體正常的患者中仍有血栓發(fā)生風險。Yoshida等[17]對52例血漿D-二聚體正常的非瓣膜性房顫患者研究發(fā)現(xiàn)，LAAWV<10 cm/s時預測發(fā)生重度SEC的敏感度為71%，特異度為94%。以上研究表明，現(xiàn)有的臨床指標評估房顫患者血栓形成風險存在不足，LAAWV評估D-二聚體正常和低CHADS2評分的房顫患者左心房血栓形成風險中具有特殊價值，能為臨床更準確地評估房顫患者血栓形成風險提供依據(jù)。

房顫患者左心耳血栓形成與左心耳結(jié)構(gòu)及LAAEF、LAAPV、LAAWV等功能參數(shù)密切相關(guān)，根據(jù)這些參數(shù)變化，對預測房顫患者左心耳血栓形成均有重要的參考價值，但左心耳結(jié)構(gòu)及某些功能參數(shù)主要是通過經(jīng)食管超聲心動圖測得，屬于半侵入性檢查，部分患者可能依從性較差。而組織多普勒超聲心動圖在測量時具有角度依耐性，可能會影響LAAWV測量的準確率。

4 左心室功能變化預測房顫患者左心房血栓形成的價值

4.1 左心室射血分數(shù)( left ventricular ejection fraction， LVEF) 既往研究[18]報道，LVEF是房顫患者左心耳血栓形成的重要預測因子，在CHA2DS2-VASc評分中，LVEF<40%被定義為充血性心力衰竭，是預測血栓形成的重要指標之一。Kleemann等[19]對295例CHADS2評分<2分的非瓣膜性房顫患者研究發(fā)現(xiàn)，LVEF<40%和左心房直徑≥50 mm是房顫患者左心房血栓及重度SEC形成的獨立預測因子，因此，對于CHADS2評分為血栓形成低風險的房顫患者中，LVEF和左心房直徑可能有助于進一步評估血栓形成風險。Doukky等[20]通過一項前瞻性研究證明了LVEF和LAVI是房顫患者左心房血栓形成的獨立預測因子，并發(fā)現(xiàn)LVEF/LAVI預測房顫患者血栓形成ROC曲線下面積為0.83，以LVEF/LAVI<1.5為截斷值預測左心耳血栓形成敏感度和特異度分別為100%和55.7%。

4.2 二尖瓣環(huán)速度 通過組織多普勒成像技術(shù)測得的二尖瓣環(huán)運動速度(e')及脈沖多普勒二尖瓣口血流速度(E)與e'比值可評價左心室舒張功能。左心室舒張功能障礙可引起左心室充盈壓增加，進而導致血液在左心房及左心耳內(nèi)淤滯，由此增加了血栓形成風險。Doukky等[21]等發(fā)現(xiàn)，血栓組E/e'值明顯高于非血栓組，而e'值則相反，E/e'和e'值獨立于CHADS2評分、LVEF、LAVI等其他參數(shù)預測左心耳血栓形成。此外，Doukky等[22]通過一項前瞻性研究進一步證實了以上研究結(jié)果，并通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，e'預測左心耳血栓形成的曲線下面積為0.76，與CHA2DS2-VASc評分預測左心耳血栓曲線下面積接近(AUC：0.75)，而E/e'預測左心耳血栓形成曲線下面積為0.83，且e'≤13 cm/s時預測左心耳血栓的敏感度和特異度分別為100%和22%；E/e'≥9預測左心耳血栓形成的敏感度、特異度分別為100%、51%，說明E/e'和e'預測非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成價值高于傳統(tǒng)的CHA2DS2-VASc評分，且E/e'較e'具有更高的預測價值。但E/e'和e'在預測房顫患者左心耳血栓形成中假陽性率較高。

綜上所述，超聲心動圖各參數(shù)在預測房顫患者血栓形成、評估栓塞風險上具有重要價值，但部分超聲參數(shù)仍存在一定局限性，而目前臨床最常用的CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)又存在主觀性較強且指標過于簡單等缺點。因此，將臨床評分系統(tǒng)與超聲心動圖參數(shù)結(jié)合或多個超聲參數(shù)相結(jié)合的方法可能在提高預測房顫患者左心房血栓形成準確率上有重要意義，并且可能使某些CHADS2評分較低且經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)正常的患者免受經(jīng)食道超聲這種半侵入性檢查，有待進一步前瞻性研究證實。

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Echocardiography in prediction of left atrial thrombus in patients with atrial fibrillation

CHENJimei,ZHANGPing*
(InstituteofUltrasoundImaging&DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,ChongqingKeyLaboratoryofUltrasoundMolecularImaging,Chongqing400010,China)

Atrial fibrillation (AF) can promote left atrial thrombosis. Embolism caused by the falling of the thrombus is one of the most serious complication in patients with AF. Accurately predicting the presence of left atrial thrombus plays a pivotal role in evaluation of preoperative risk and guiding clinical anticoagulant treatment in patients with atrial fibrillation. Echocardiography not only has the advantages of noninvasion and economy, but also can provide reliable information for the prediction of left atrial thrombus in patients with atrial fibrillation.

Echocardiography; Atrial fibrillation; Left atrial; Thrombosis

國家自然科學基金重點項目(81130025)、國家自然科學基金面上項目(81371578)。

陳繼美(1989—)，女，重慶人，在讀碩士。研究方向：心臟彩超。E-mail: 1101079736@qq.com

張萍，重慶醫(yī)科大學超聲影像學研究所，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科，超聲分子影像重慶市重點實驗室，400010。

E-mail: rainingzp@163.com

2016-09-14

2016-12-08

10.13929/j.1672-8475.201609024

R541.75; R540.45

A

1672-8475(2017)02-0113-05