成愛軍茍成毅

1. 甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院（甘肅隴西 748100）；2. 甘肅省定西市人民醫(yī)院泌尿外科

青少年精索扭轉(zhuǎn)13例診治體會

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1. 甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院（甘肅隴西 748100）；2. 甘肅省定西市人民醫(yī)院泌尿外科

1997年7月至2014年3月，我院共收治精索扭轉(zhuǎn)13例，而10例行患側(cè)睪丸切除，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組13例，年齡6~30歲。平均年齡18.5歲。左側(cè)精索扭轉(zhuǎn)9例，右側(cè)4例。發(fā)病到我院就診時間1h~2周，其中2h以內(nèi)1例，6h內(nèi)1例，首診均在我院泌尿外科；6~24h以內(nèi)2例，24h~2周以內(nèi)9例，首診均在社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院或私人診所，診斷為急性附睪睪丸炎，經(jīng)抗炎治療無效后轉(zhuǎn)入我院。所有患者發(fā)病時均無明顯誘因，7例有突發(fā)性夜間睡眠時痛醒的病史，伴腹股溝區(qū)疼痛，惡心、嘔吐。查體：睪丸腫脹、觸痛、抬高睪丸時疼痛加劇。入院后均行彩色多普勒超聲檢查，聲像圖示睪丸腫大，內(nèi)部回聲不均勻，睪丸血流明顯減少伴阻力指數(shù)增高者3例，睪丸內(nèi)部血流消失者10例。13例對側(cè)睪丸均正常。

二、處理方法

急診手術(shù)探查受累睪丸，術(shù)中復(fù)位后觀察睪丸顏色，并通過溫?zé)崴啿紳穹?5~20min后，針刺睪丸實質(zhì)是否有新鮮動脈性出血，根據(jù)睪丸組織血供決定是否保留睪丸，同時固定對側(cè)睪丸。

結(jié) 果

術(shù)中見病變側(cè)睪丸均為鞘膜內(nèi)型扭轉(zhuǎn)，順時針扭轉(zhuǎn)8例，逆時針扭轉(zhuǎn)5例；扭轉(zhuǎn)180°2例，270°1例，360°9例，720°1例。13例精索扭轉(zhuǎn)中，發(fā)病在6h以內(nèi)者2例，6~24h以內(nèi) 1例，復(fù)位后用溫?zé)崴啿紳穹?5min，見睪丸顏色紅潤，針刺睪丸組織有新鮮動脈性出血，行患側(cè)睪丸復(fù)位固定術(shù)，對側(cè)睪丸固定術(shù)；而另外10例經(jīng)過溫?zé)崴啿紳穹?，觀察15~20min睪丸仍成紫黑色，針刺睪丸實質(zhì)無新鮮動脈性出血，均行患側(cè)睪丸切除術(shù)，對側(cè)睪丸固定術(shù)。隨訪6~24個月，彩色多普勒顯示：保留睪丸的3例患者的患側(cè)睪丸大小、血運均正常，無炎癥反應(yīng)及再次扭轉(zhuǎn)發(fā)生。10例切除睪丸病理診斷提示：睪丸及附睪組織細(xì)胞為淤血性壞死。

討 論

精索扭轉(zhuǎn)又稱睪丸扭轉(zhuǎn)，常無明顯誘因，發(fā)病突然，典型表現(xiàn)為一側(cè)陰囊內(nèi)睪丸疼痛，常在夜間睡眠中突然痛醒。呈持續(xù)性加劇并放射到腹股溝及下腹部，伴惡心、嘔吐。睪丸抬舉痛明顯，提睪肌反射可消失。首診時極易誤診為急性附睪炎等其他疾患，從而延誤病情，最終致睪丸壞死而被切除[1]。本組患者13例，3例就診及時，經(jīng)手術(shù)復(fù)位后睪丸血運良好，未行睪丸切除，10例因誤診延遲治療，術(shù)中復(fù)位后睪丸血運差，顏色紫黑，質(zhì)地硬，無彈性，不得不行睪丸切除，對青少年造成巨大傷害。精索扭轉(zhuǎn)可分為鞘膜內(nèi)型、鞘膜外型和睪丸系膜型，而鞘膜內(nèi)型多見，本組13例患者均為鞘內(nèi)型扭轉(zhuǎn)。高發(fā)年齡段為12~18歲的青少年，約占65%[2]。精索既有先天性因素也有后天性誘因[3]，先天性因素最常見的為鞘膜在精索上向上延伸，不僅包裹睪丸附睪而且向上包裹精索，使睪丸不能固定于陰囊內(nèi)，睪丸和精索形成“鐘擺樣”結(jié)構(gòu)易扭轉(zhuǎn)。另外睪丸下降不全或隱睪也常是發(fā)生精索扭轉(zhuǎn)的解剖因素。后天性誘因如劇烈運動、外傷、環(huán)境溫度改變等導(dǎo)致的精索過度活動、痙攣與提睪肌不規(guī)律收縮也是扭轉(zhuǎn)的重要因素。

99mTc掃描被認(rèn)為是診斷精索扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確依據(jù)[1]。該檢查可顯示患側(cè)睪丸為放射性不積聚的“冷結(jié)節(jié)”。但由于很多基層醫(yī)院缺乏此項設(shè)備，去上級醫(yī)院檢查又耽誤病情，因此在基層醫(yī)院受到限制。目前彩色多普勒超聲（CDFI）已成為陰囊急診的首選影像學(xué)診斷方法[4,5]，可敏感地測出睪丸內(nèi)血流，對精索扭轉(zhuǎn)的診斷敏感性為82%，特異性為100%。診斷精索扭轉(zhuǎn)的敏感指標(biāo)是病變側(cè)睪丸血流減少伴阻力指數(shù)增高，而診斷精索扭轉(zhuǎn)的可靠指標(biāo)是病變側(cè)睪丸內(nèi)血流消失。本組病例聲像圖示睪丸腫大，內(nèi)部回聲不均勻，其中病變側(cè)睪丸血流減少伴阻力指數(shù)增高者2例，病變側(cè)睪丸內(nèi)部血流消失者11例。彩色多普勒超聲診斷與手術(shù)探查結(jié)果相符。因此，CDFI對精索扭轉(zhuǎn)具有無創(chuàng)傷性、特異性高和可短時間內(nèi)重復(fù)檢查等優(yōu)點，是診斷精索扭轉(zhuǎn)的可靠方法。

精索扭轉(zhuǎn)的治療目的是挽救睪丸[1]，挽救睪丸的關(guān)鍵在于患者從發(fā)病到就診的時間，提高首診的確診率，一旦診斷明確，爭取時間盡快手術(shù)探查。本組首診的臨床確診率僅為（2/13）15.3.0%，其余11例均在社區(qū)醫(yī)院或個體診所診斷為急性附睪睪丸炎抗炎治療，無效后轉(zhuǎn)入我院。動物實驗表明[1]，睪丸缺血2h，睪丸的生精及內(nèi)分泌功能完全可以恢復(fù)。有臨床資料表明[1]，睪丸扭轉(zhuǎn)后5h內(nèi)復(fù)位者，睪丸挽救率為83%；10h內(nèi)挽救率降至70%；10h以后只有20%的睪丸被挽救。有研究表明[1]，精索扭轉(zhuǎn)至睪丸缺血4~6h即可產(chǎn)生不可逆的睪丸損害，同時可致對側(cè)睪丸細(xì)胞凋亡增加，主要發(fā)生在精母細(xì)胞、早期和晚期的精子細(xì)胞、Sertoil細(xì)胞，凋亡程度和壞死改變與扭轉(zhuǎn)時間直接相關(guān)。精索扭轉(zhuǎn)的解剖缺陷常為雙側(cè)性，在探查患側(cè)睪丸時，必須對對側(cè)睪丸進(jìn)行固定，尤其患側(cè)睪丸切除者。Hayn等[7]報道早期行雙側(cè)睪丸固定的30例患者，無一例睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)和丟失；未行固定的17例，再次扭轉(zhuǎn)時有6例（35.3%）因嚴(yán)重缺血而切除；另有3例術(shù)后發(fā)生睪丸萎縮，其總的睪丸保存率47%。本組13例中，10例行睪丸切除，3例行保留睪丸，同時行對側(cè)睪丸固定。隨訪6~24個月，保留睪丸的3例患者的雙側(cè)睪丸發(fā)育正常。

體 會

1. 精索扭轉(zhuǎn)后睪丸挽救與否，與扭轉(zhuǎn)程度、首診時間及首次接診醫(yī)師對本病的認(rèn)識有密切相關(guān)，如果首診醫(yī)師經(jīng)驗豐富，專業(yè)基礎(chǔ)知識扎實，責(zé)任心強，能想到本病發(fā)生的可能，就為患者的及時治療提供了寶貴的時間。

2. 規(guī)范個體診所及社區(qū)醫(yī)生的診療過程，通過培訓(xùn)強化他們對本病的認(rèn)識，提高首診診斷率是關(guān)鍵。

3. 患者入院后，及時請有經(jīng)驗的專科醫(yī)師會診，充分利用彩色多普勒超聲反復(fù)、多次檢查，如懷疑精索扭轉(zhuǎn)，爭取時間早期手術(shù)探查，挽救患側(cè)睪丸。

精索扭轉(zhuǎn); 青少年

1 吳階平主編. 吳階平泌尿外科學(xué). 濟南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 1954-1958

2 Baldisserotto M. Scrotal emergencies. Pediatr Radiol 2009; 39(5): 516-521

3 張際青, 張曉東. 睪丸扭轉(zhuǎn)診治現(xiàn)狀. 臨床泌尿外科雜志 2010; 25(1): 61-64

4 孫白鳴, 郁建迪, 洪勇強. 彩色多普勒超聲在陰囊急癥診斷中的應(yīng)用. 臨床泌尿外科雜志 2006; 16(5): 225-226

5 周永昌, 郭萬里. 超聲醫(yī)學(xué). 第五版. 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2006: 1020

6 Hayn MH, Herz DB, Bellinger M F, et al. lntermit tent torsion of the spermatic cord portends an increascd risk of acute testicular infarction. J Urol 2008; 180(4 Suppl): 1729-1732

（2016-12-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.014

R 697.24