李海霞，陳楠楠，黃世林(指導)

(解放軍第210醫(yī)院，遼寧 大連 116021)

黃世林治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經驗

李海霞，陳楠楠*，黃世林(指導)

(解放軍第210醫(yī)院，遼寧 大連 116021)

原發(fā)免疫性血小板減少癥是血液系統(tǒng)常見疾病，黃世林教授認為脾虛是本病發(fā)生的根本，而濕邪為患是導致疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎，從“脾、濕”的角度治療該病取得了良好的療效，將黃世林教授治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經驗進行總結，以飧同道。

原發(fā)免疫性血小板減少癥；從“脾、濕”論治；黃世林

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Primary Immunologic Thrombocytopenic Purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病，又稱原發(fā)性血小板減少性紫癜或特發(fā)性血小板減少性紫癜，由于血小板生成障礙、破壞增多而導致的一組出血性疾病，中醫(yī)學根據其主癥將其歸屬于“血證”“發(fā)斑”“葡萄疫”“衄血”等范疇，導師黃世林教授從事中西醫(yī)結合治療ITP數十載，根據ITP的病因病機及分期、分型特點進行辨證論治，經驗豐富，療效甚佳，筆者侍診其側多年，受益良多，現將其治療ITP的經驗進行如下介紹。

1 病因病機強調脾虛有濕為病理基礎

黃世林教授在多年臨床中發(fā)現，脾虛是ITP發(fā)生發(fā)展的重要因素，濕邪為患是疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎。ITP患者多稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾胃虛弱；脾失健運，胃失和降，則水液運化失司，水濕內生，停滯機體。急性期患者以“濕熱”為特點，外感誘發(fā)多見，病機為外感邪熱夾濕濁之邪擾動營血，灼傷脈絡，迫血妄行，癥見紫癜顏色鮮紅密布，出血癥狀明顯，口渴不欲飲，大便黏膩不爽，舌苔厚膩，脈滑數；慢性期患者多由于濕邪遷延，留戀困脾，運濕乏力，導致疾病遷延反復，脾氣虧虛，則統(tǒng)攝無權，癥見紫癜顏色暗紅，若隱若現，四肢不溫，進食生冷則易腹瀉，舌質淡胖有齒痕，脈細弱或沉。

黃老認為，ITP是一個虛實夾雜的疾病，而濕性重著纏綿，易困脾，脾虛之人則易感濕邪，故而ITP患者多見反復難愈。ITP在急性發(fā)作時以濕熱之邪實為主，而慢性期則以脾虛濕阻之正虛為主，虛中有實，實中夾虛，虛虛實實，常導致疾病纏綿難愈、病勢反復。

2 臨證分型強調辨證、辨病與分期相結合

由于ITP患者在發(fā)病期間有不同的緩急特點，臨床常將ITP分為急性型(Acute ITP，AITP)和慢性型(Chronic ITP，CITP)，其中AITP起病急、病情重，多由于感受外邪而誘發(fā)，起病前1～3周常有上呼吸道感染病史或疫苗接種史，以兒童多見；臨床出血癥狀重，以皮膚黏膜突然出現瘀點、瘀斑，癥見皮膚紫癜密集，色鮮紅，并伴有齒衄、鼻衄及口腔內黏膜血皰，常有發(fā)熱、咽痛、大便黏膩，尿黃赤，舌苔黃厚膩，脈滑數，黃世林教授根據其發(fā)病特點將其辨證為濕熱蘊結型。CITP患者起病隱匿，病情輕，多數是以偶發(fā)的周身皮膚黏膜散在出血來就診，患者主訴及癥狀少，多由AITP遷延不愈而來，腹瀉及上呼吸道感染會導致出血癥狀加重，以成年人多見；臨床出血癥狀輕，以胸背、四肢散在少量暗紅色紫癜，紫癜時發(fā)時止，此消彼長，反復出現，或有食欲不振，便溏，舌質淡胖有齒痕，脈細弱或沉；黃世林教授根據其發(fā)病特點將其辨證為脾虛濕阻型。

黃世林教授還根據疾病發(fā)生的緩急程度將ITP分為急性期和慢性期，急性期多為發(fā)病3個月之內或CITP患者急性發(fā)作，以幼兒多見，急性發(fā)作的CITP患者多有明顯誘因，如上感、腹瀉、疫苗接種等；慢性期病史多超過3個月，出血癥狀遷延反復，以成年人多見。

3 治療強調辨證、辨病、分期論治相結合

黃世林教授認為，本病的病位在脾，根據病情輕重及演變規(guī)律可簡單將ITP分為2型，濕熱蘊結型和脾虛濕阻型。

濕熱蘊結型多見于急性期患者，迅速起病，癥見皮膚紫癜密集，色鮮紅，齒衄、鼻衄及口腔頰黏膜血泡、球結膜出血，常有發(fā)熱、咽痛、大便黏膩，尿黃赤，舌苔黃厚膩，脈滑數。治以清熱利濕，健脾化濁，涼血止血。方用自擬清熱消癜方：黃芩20 g，連翹30 g，野菊花20 g，板藍根30 g，紫蘇子20 g，茵陳20 g，姜半夏20 g，黃芪30 g，白術20 g，生地黃20 g，補骨脂20 g，當歸20 g，荷葉10 g，仙鶴草15 g。方中黃芩、連翹、野菊花、板藍根清熱解毒；紫蘇子、茵陳、姜半夏利濕泄?jié)幔稽S芪、白術、補骨脂健脾益氣；生地黃、當歸、荷葉、仙鶴草、清熱涼血止血。

脾虛濕阻型患者多見于慢性期患者，緩慢起病，癥見皮膚散在少量暗紅色紫癜，紫癜此消彼長，反復出現，偶可見鼻衄、齒衄，或有食欲不振，便溏，舌質淡胖有齒痕，脈細弱或沉。治以健脾祛濕，收攝止血。方用歸脾湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，生白術20 g，當歸10 g，茯苓20 g，藿香15 g，虎杖20 g，紫蘇子15 g，生地黃20 g，補骨脂10 g，旱蓮草15 g，荷葉10 g，雞血藤20 g。方中黃芪、黨參、生白術、補骨脂健脾益氣，藿香、紫蘇子、虎杖利濕泄?jié)幔蛔咸K子、茵陳、姜半夏利濕泄?jié)幔簧攸S、當歸、荷葉、旱蓮草止血消癍；雞血藤活血祛瘀，生血止血。

急性發(fā)作的ITP患者多與病毒感染有關，已證實巨細胞病毒、EB病毒、皰疹病毒等都會急劇影響患者的免疫功能，導致血小板破壞增多或生成減少，因而治療過程中多配伍連翹、野菊花、板藍根、黃芩等現代藥理研究已證實有明顯抗病毒作用的中藥，以期從根本去除其病因，而現代研究證實補骨脂有明顯雙向調節(jié)免疫的功能，可以改善患者的免疫環(huán)境，糾正紊亂的免疫狀態(tài)，從而起到升血小板的作用，同時也可以健脾益氣止瀉。還有一些中藥經過現代藥理研究證實也具有提升血小板的作用，如虎杖、雞血藤、鹿角霜、天花粉等，在臨床中黃老也依據不同的辨證分型以及陰陽氣血偏盛偏衰的不同，選擇用藥。

4 驗案舉例

患兒，王某某，女，36月，體質量21 kg，2015年3月初診。主訴：周身皮膚散在分布新鮮、細小出血點 5 天?？淘\: 四肢、頸部、顏面部及腹部皮膚均可見散在分布的新鮮出血點，雙下肢為重，偶鼻衄，倦怠易哭鬧，大便略干，舌質紅、苔薄黃，脈滑小數。就診前1周患兒注射麻、腮、風疫苗，注射后1天出現感冒，發(fā)熱，咽痛，家人發(fā)現患兒哭鬧后顏面部散在新鮮出血點，查血常規(guī)示：白細胞 12.1×109/L，中性粒細胞0.53，血紅蛋白107 g/L，血小板13×109/L，網織紅細胞2.3%；尿、便常規(guī)正常；自身免疫抗體譜提示抗核抗體等均為陰性；骨髓穿刺示：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系增生活躍，巨核細胞生成旺盛，成熟不良，全片見巨核細胞127 個，其中未見產板巨核細胞，血小板少見。診斷： AITP(濕熱型)。治以清熱利濕、涼血止血。方用清熱消癜方加減，處方：黃芩5 g，連翹 5 g，金銀花5 g，板藍根5 g，紫蘇子5 g，茵陳5 g，生地黃 5 g，黃柏3 g，當歸5 g，荷葉5 g，仙鶴草3 g，藕節(jié)炭3 g。5劑，水煎至100 ml，早晚分服?；颊呔芙^住院輸注血小板等治療，只接受中藥治療。 5天后患者皮膚出血點消失，感冒痊愈，復查血小板 29×109/L，后調整中藥處方，去黃芩、茵陳、黃柏及藕節(jié)炭苦寒、止血之藥，加太子參5 g，黃芪10 g，防風3 g補氣健脾，患者每周監(jiān)測血小板，呈持續(xù)增長趨勢，連續(xù)用藥治療 30天后，復查血常規(guī)示：白細胞 4.9×109/L，中性粒細胞0.47，血紅蛋白119 g/L，血小板145×109/L，網織紅細胞1.9%。停藥觀察，并持續(xù)門診隨診半年，病情無復發(fā)。

5 按語

原發(fā)免疫性血小板減少癥屬于一種與機體免疫息息相關的血液系統(tǒng)疾病，常繼發(fā)于特定環(huán)境下的免疫損傷之后[1]。我們在臨床中發(fā)現許多兒童在注射各類疫苗之后會出現血小板減少，有的為一過性損傷，一部分患兒轉變?yōu)槁栽l(fā)免疫性血小板減少，但及時有效的治療往往可以使本病快速好轉，乃至達到治愈。而本例患兒即屬于此類損傷，由于注射麻、腮、風疫苗導致患兒免疫損傷，進而引發(fā)血小板減少。治療上根據疾病特點辨證結合疾病特點[2]，在急性期辨證為濕熱毒盛之實證，給予清熱利濕、涼血止血之法，急則治其標，應用黃芩、連翹、金銀花、板藍根、紫蘇子、生地黃、黃柏、當歸、仙鶴草、藕節(jié)炭清熱利濕、涼血止血之品，一旦病情緩解，則立即調整用藥，去黃芩、茵陳、黃柏等苦寒之藥，緩則治其本，加黃芪、太子參健脾益氣之品，扶正，直至病愈。

[1] 郎海燕，褚雨霆，馬薇，等.免疫性血小板減少癥病證結合動物模型研究[J].中醫(yī)藥信息,2017,34(1):39-43.

[2] 王偉濤,吳深濤,劉寶山.免疫性血小板減少癥的中醫(yī)病因病機淺析[J].中醫(yī)藥學報,2016,44(2):8-9.

R249

A

1002-2406(2017)06-0113-02

“十二五”國家科技支撐計劃(2007BAI10B01-099)

李海霞(1976-)，女，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結合臨床血液病診療。

陳楠楠*(1976-)，女，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結合臨床血液病診療。

2017-03-06

修回日期：2017-04-05