許娜

·個(gè)案報(bào)告·

外傷性淚囊大膿腫伴淚囊瘺1例

許娜

淚囊膿腫；淚道瘺，外傷

[1]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:212.

R777.2

B

1002-4379（2017）02-0102-01

討論

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.009

玉溪市人民醫(yī)院眼科，云南玉溪市653100

許娜，E-mail：xuyaoqiaoxn@163.com

患者男，16歲，因“外傷后右眼淚囊區(qū)反復(fù)流膿1年”于2016年4月10日入院?；颊?年前受傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)（當(dāng)時(shí)傷情不詳）。此后右側(cè)淚囊區(qū)皮膚反復(fù)流膿，紅腫不明顯。給予抗炎治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，流膿癥狀持續(xù)存在。眼科檢查：右眼視力1.5，左眼視力1.2，右眼下眼瞼見長約2 cm的條形皮膚瘢痕。淚囊區(qū)隆起，可觸及約2.0 cm×2.0 cm大小的包塊，質(zhì)中等，邊界清，活動(dòng)性差，無壓痛，皮膚可見瘺口，按壓有膿液流出。眼瞼啟閉正常，無瞼內(nèi)外翻及倒睫，淚小點(diǎn)位置正常。余檢查（-）。右眼沖淚道：自下淚點(diǎn)沖洗，見部分沖洗液自上淚點(diǎn)返流，伴少許分泌物，部分自皮膚瘺口溢出。CT提示右側(cè)眼球外內(nèi)側(cè)約2 cm囊性病灶，壁厚，病灶擠壓眼球，考慮囊腫并感染可能。入院診斷：右眼淚道瘺，右眼眶腫物（囊腫？）。給予全身抗炎治療后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下行右眶腫物探查術(shù)。沿原下瞼皮膚瘢痕處切開皮膚，分離皮下組織，觸及厚壁囊性包塊，靠皮膚面囊壁破潰，按壓見大量膿液溢出，腫物與周圍組織粘連。沿破潰口剪開囊壁，見囊壁肥厚，囊腔內(nèi)大量膿液，清除干凈囊腔內(nèi)膿液后見囊內(nèi)壁表面光滑似黏膜組織，囊腔直徑大約2 cm，沿下淚點(diǎn)置入淚道探針，將其內(nèi)壁頂起,見淚總管開口于囊腔內(nèi)上方，考慮增大的囊腫物為淚囊。尋找淚前嵴，切開骨膜，骨膜剝離器沿淚囊窩將骨膜連同囊壁一起分離，進(jìn)一步證實(shí)囊腫組織為淚囊。鼻骨鑿孔，行鼻腔淚囊黏膜吻合，術(shù)后加壓包扎。術(shù)后診斷：右眼外傷性慢性淚囊炎、淚囊膿腫、淚囊瘺。

外傷性淚囊炎是指外傷引起的鼻部局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，疤痕增生，鼻淚管阻塞而導(dǎo)致溢淚、溢膿。淚囊位于內(nèi)眥深部淚前后嵴之間的淚囊窩內(nèi)[1]，位置較深，表面被皮膚和眼輪匝肌覆蓋，頂部位于內(nèi)眥韌帶的下面。淚囊長12～15mm，寬4～7mm，一般不容易被外傷所累。淚囊膿腫多為外傷或淚囊慢性炎癥感染，持續(xù)時(shí)間較長，久而久之淚囊壁逐漸擴(kuò)大形成一個(gè)巨大膿性囊腔，但像本文患者這樣巨大的淚囊膿腫實(shí)屬少見。淚囊瘺多伴有異物殘留，而該患者術(shù)中探查并未發(fā)現(xiàn)異物殘留，考慮為長期炎癥膿液刺激致使淚囊壁及皮下組織破潰,最終穿破皮膚形成瘺道。術(shù)前誤診原因：（1）不能詳盡掌握患者當(dāng)時(shí)受傷情況；（2）慢性淚囊炎除急性發(fā)作外一般不會(huì)導(dǎo)致皮膚破潰流膿，該患者受傷后淚囊區(qū)皮膚反復(fù)溢膿，而紅腫等急性炎癥癥狀不明顯，因此術(shù)前我們考慮為外傷異物殘留等導(dǎo)致的炎性包裹，未考慮為淚囊巨大膿腫并瘺道形成，故術(shù)前未行淚道造影，術(shù)中也未在下淚道內(nèi)注入亞甲藍(lán)行淚囊染色。若有條件做淚道內(nèi)窺鏡檢查和淚道造影+三維重建CT檢查，對(duì)診斷會(huì)有幫助。該患者選擇行鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)后患者流膿、流淚癥狀消失，治療有效。該病例提示臨床眼科醫(yī)師應(yīng)盡可能全面地對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，以制定出適合患者的個(gè)體化診療方案。