王 酩 ，李 軻 ，張 瑞

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

·學(xué)術(shù)探討·

《傷寒論》血熱證與《溫熱論》營血分證對舉發(fā)微

王 酩1，李 軻2，張 瑞3

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

《傷寒論》關(guān)于血熱證的論述豐富而翔實，可謂開啟了后世血熱證辨治的先河。《溫熱論》首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨治體系，明確了溫病的證治規(guī)律。從兩部著作的原文入手，將《傷寒論》血熱證與《溫熱論》營血分證對舉，發(fā)現(xiàn)兩者病理基礎(chǔ)相同，臨床表現(xiàn)相似，治療時皆擅清熱、化瘀，實有相像之處。兩者的不同在于：《傷寒論》血熱證最初所受邪氣為寒邪，《溫熱論》營血分證多是感受溫熱類邪氣，也有伏邪內(nèi)發(fā)的可能；《傷寒論》熱入血室證強調(diào)熱與血結(jié)之癥狀，《溫熱論》血熱證強調(diào)血熱之象；仲景所用針刺之法，為葉氏未言及之處；而葉氏所倡滋養(yǎng)陰血，為仲景未試之法。

《傷寒論》；《溫熱論》；血熱證；營血分證

《傷寒論》是中國醫(yī)學(xué)史上第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實際、辨證論治的經(jīng)典著作，原著中關(guān)于血熱證的論述，幾乎遍及六經(jīng)，涉及大量條文，內(nèi)容豐富而翔實，可謂開啟了后世血熱證辨治的先河?！稖責嵴摗肥且徊空撌鰷責岵〉膶Ｖ汕宕鷾夭〈髱熑~天士所作。該書首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨治體系，明確了溫病的證治規(guī)律，承前啟后，羽翼傷寒。與《傷寒論》血熱證類似，《溫熱論》營血分證的多種證候表現(xiàn)均有邪熱深入營血分的病理基礎(chǔ)。本文試圖從兩部著作的原文入手，將《傷寒論》血熱證與《溫熱論》營血分證對舉，從病因病機、臨床表現(xiàn)、治療方法等方面辨析兩者的異同，以期更加清晰地認識《傷寒論》與后世溫病學(xué)之間的傳承關(guān)系。

1 病因病機的異同

一般認為，《傷寒論》以揭示人體感受風(fēng)寒之邪所致多種疾病的辨證論治規(guī)律為主，詳于寒而略于溫，因此其中有關(guān)血熱證的形成，無非是寒邪侵犯人體后，不得外解，郁而化熱或者入里化熱，波及血分或與血互結(jié)所致。除此之外，也有因“火法”誤治，所生之變證為血熱證者。溫病營血分證則多是因感受溫熱類邪氣，邪氣未從衛(wèi)氣分而解，進一步深入至營血分而致，如葉天士所說：“溫熱時癘上行氣分，而漸及于血分?！睖夭I血分證的形成又存在不同途徑之說[1]：有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡模挥性诜?、胃、膽腑的氣分邪熱不解而“漸欲入營”的；也有因誤治傷陰使得邪熱趁虛內(nèi)陷的，如“溫邪誤表劫津，邪入胞絡(luò)”；還有伏邪自營血分而發(fā)的，如“少陰伏邪，津液不騰，喉燥舌黑，不喜飲水，法當清解血中伏氣”。

可以看出，《傷寒論》血熱證與《溫熱論》營血分證兩者最初所感受的邪氣有所不同，并且營血分證的形成還強調(diào)伏邪內(nèi)發(fā)的可能，但兩者的病理基礎(chǔ)均是邪熱深入營血分、血熱互結(jié)。

2 臨床表現(xiàn)的異同

《傷寒論》中血熱證包括多種證候類型，如出血證、蓄血證及熱入血室證等，臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜。其中，出血證可表現(xiàn)為衄血、便血、尿血等；蓄血證可見“其人發(fā)狂”“其人如狂”“少腹急結(jié)”“少腹硬滿”等；熱入血室證，除發(fā)熱惡寒外，尚有“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”“下血”“晝?nèi)彰髁耍簞t譫語”等。而溫病營分證主要表現(xiàn)為身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)；血分證則可見身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳等[2]。

由此可見，《傷寒論》血熱證與《溫熱論》營血分證在臨床表現(xiàn)上確有相似之處，尤以《傷寒論》中所言血熱出血證、熱入血室證與《溫熱論》所述血分證為甚。如柯琴在《傷寒來蘇集》中就認為“中風(fēng)至七八日，寒熱已過，復(fù)得寒熱，發(fā)作有期，與前之往來寒熱無定期者不侔，此不在氣分而在血分矣……用小柴胡湯和之，使結(jié)血散，則寒熱自除矣”[3]，因而形成“熱入血室實即熱入血分”的言論。然細思慮之，兩者實有不同，前者強調(diào)熱與血結(jié)之癥狀，后者強調(diào)血熱之象，側(cè)重點顯然不同。

3 治療方法的異同

仲景在以清熱涼血、活血化瘀為治血大法的同時，又立透熱解表治血、疏達表里調(diào)血及針刺療法為治血熱之良法[4]。《傷寒論》太陽篇原文46，47，55，56條論述了衄血的證治，其屬表郁陽盛致衄，故治以辛溫宣發(fā)之劑，以期“透熱”引邪外出，宣發(fā)在表之陽郁，透熱祛邪，邪隨熱解而衄證自平，由此開創(chuàng)“透熱解表治血”之先河?！秱摗分行钛C治共6條，其成因為“熱結(jié)膀胱”“久有瘀血”。其中，原文第106條所述因太陽病不解，熱結(jié)膀胱，形成蓄血輕證，治以急下攻邪；第124，125條所述為熱與血瘀積于下焦的蓄血重證，治當急治其里、破血攻下逐瘀?！秱摗吩牡?16條所述因陽明熱盛，侵入血室；第143，144，145條因太陽表邪直襲血室，形成熱入血室一證；而無論邪從太陽傳入或從陽明傳入，均可兼少陽。對此，仲景提出“隨其實而瀉之”，治用疏達表里之小柴胡湯或刺期門，令邪有出路，順其自然之勢而愈。

葉天士在《溫熱論》第8條提出：“……入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……”[5]此為葉氏根據(jù)營血分不同階段的證候表現(xiàn)提出的治療大法?！叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”是指邪熱入營，治宜清營熱、滋營陰，佐以輕清透泄之品，使營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。對于血分證熱毒熾盛、耗血動血的病機特點，葉氏主張“涼血散血”之法，該法具有清、養(yǎng)、散3個方面的作用。清指清熱涼血：血熱不除，血不歸經(jīng)，涼血之品具有寧血之效。養(yǎng)指滋養(yǎng)陰血：陰津不復(fù)，新血不生，養(yǎng)陰之品有充養(yǎng)陰津、化生新血之效。散指消散瘀血：瘀血不去，血易妄行，故用散血化瘀之品，收止血之效，并可防涼血之品寒遏血行。

由此可見，仲景治療血熱證與葉氏治療營血分證時，皆擅清熱、化瘀，針對不同的病機分而治之。其不同在于：仲景所用針刺之法，為葉氏未言及之處；而葉氏所倡滋養(yǎng)陰血一處，為仲景未試之法。

4 小 結(jié)

綜上所述，《傷寒論》血熱證與《溫熱論》營血分證病理基礎(chǔ)相同，臨床表現(xiàn)相似，治療時皆擅清熱、化瘀，實有相像之處。然兩者的不同在于：《傷寒論》血熱證最初所受邪氣為寒邪，《溫熱論》營血分證多是感受溫熱類邪氣，也有伏邪內(nèi)發(fā)的可能；《傷寒論》熱入血室證強調(diào)熱與血結(jié)之癥狀，《溫熱論》血熱證強調(diào)血熱之象；仲景所用針刺之法，為葉氏未言及之處，而葉氏所倡滋養(yǎng)陰血，為仲景未試之法。

[1]楊進. 葉天士溫病營血分證診治初探[J]. 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1983, 2(3):12-15.

[2]阮月芳,彭草云. 淺析熱入血室與溫病營血分證的異同[J]. 中國中醫(yī)急癥,2013, 22(4):605-606.

[3]柯琴. 傷寒來蘇集[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959:108.

[4]嚴毅. 《傷寒論》血證證治初探[J].重慶醫(yī)學(xué),2007, 36(12):1226-1227.

[5]林培政，谷曉紅.溫病學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：264

(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)04-0007-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.03

張瑞，教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師， zhangrui9001@sina.com

2017-02-29；

2017-04-10