● 陳 茜 楊 鑫 崔應(yīng)麟 袁志華

崔應(yīng)麟治療內(nèi)科雜病驗(yàn)案舉隅※

● 陳 茜1楊 鑫1崔應(yīng)麟2▲袁志華1

崔應(yīng)麟教授精專內(nèi)科雜病，臨床中不囿時(shí)方、經(jīng)方之成見(jiàn)，常將二方同爐共冶，知守善變，每以小方輕藥愈沉疴頑疾，效如桴鼓。

內(nèi)科雜病 崔應(yīng)麟 驗(yàn)案

河南省名中醫(yī)崔應(yīng)麟教授師從全國(guó)首批名老中醫(yī)石冠卿先生，臨證20余載，醫(yī)理精湛，醫(yī)術(shù)高明，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科雜病深有體悟，善于運(yùn)用“純中醫(yī)”思維辨證論治內(nèi)科雜病。其師古而不泥古，每以小方輕藥愈沉疴頑疾，效如桴鼓。予幸受教于崔師，受益匪淺，茲掇師驗(yàn)案3則，以饗同道。

1 癮疹兼鼻鼽案

王某，女，39歲，于2015年8月26日初診.主訴:面部癢1周?；颊咦杂X(jué)眼睛、上額、耳朵發(fā)癢，自服抗過(guò)敏藥，效不佳，不欲食，無(wú)怕冷，性急，舌略大邊有齒痕，苔稍黃，脈稍弦。辨病為癮疹。證屬肺經(jīng)郁熱。治法:疏風(fēng)散邪，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)。藥用脫敏煎加減。藥用:銀柴胡10g，防風(fēng)10g，烏梅10g，五味子10g，蟬蛻10g，黃芩12g，桑葉10g，甘草10g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

2015年9月2日二診:無(wú)面部癢，咽癢，遇冷空氣則打噴嚏，流清涕，鼻塞，舌大邊有齒痕，苔白膩，脈虛弱，有鼻鼽病史。診斷為鼻鼽。證屬肺衛(wèi)不固，肺脾腎俱虛。治法:益氣固表補(bǔ)虛。方取玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加減。藥用:黃芪40g，白術(shù)9g，防風(fēng)9g，桂枝12g，辛夷9g，蒼耳子12g，絲瓜絡(luò)12g，白茅根15g，鹿角霜12g，菟絲子12g，干姜6g，蟬蛻9g，僵蠶9g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。囑服藥前，趁藥液熱時(shí)，用鼻吸入其蒸氣，再內(nèi)服;配合按揉迎香、少商穴等以宣肺氣通鼻竅;適當(dāng)鍛煉，勿受涼、勞累，忌冷飲。

三診:諸癥悉減。效不更方，續(xù)服7劑。囑患者堅(jiān)持服藥，30天為1個(gè)療程，每年治療1個(gè)月，連續(xù)3年。近日回訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍科》中說(shuō):“風(fēng)邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開(kāi)毫毛，淫氣妄行之則為癢也……夫風(fēng)癮疹者，由邪氣客于皮膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏，則為癮疹，風(fēng)氣相搏，則成癮疹，致身體為癢也?！保?］身癢屬表，歷代醫(yī)家多認(rèn)同此觀點(diǎn)，亦多從表論治，代表方劑之一脫敏煎辛散酸收，甘補(bǔ)苦泄，陰陽(yáng)調(diào)和，共奏疏風(fēng)散邪、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之功，適用于各種過(guò)敏性疾患［2］。肺主皮毛，邪氣襲表，肺經(jīng)初得病故見(jiàn)面部癢。因其性格急躁，可知肝經(jīng)亦郁，久而化熱，故另加蟬蛻、黃芩、桑葉清肺肝郁熱。吳鞠通《溫病條辨·雜說(shuō)》曰:“治上焦如羽，非輕不舉”，崔師言肺經(jīng)初得病，因其輕而揚(yáng)之，用藥宜輕靈向上，且藥味宜少、藥量小、煎煮時(shí)間宜短、飯后服。二診患者系“鼻鼽”，相當(dāng)于西醫(yī)的過(guò)敏性鼻炎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馀c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫系統(tǒng)功能在宏觀上有共通之處［3］，故取玉屏風(fēng)散益氣固表以扶正?；颊叻磸?fù)過(guò)敏，系體質(zhì)弱，免疫力下降，病機(jī)屬肺脾腎俱虛，故合方蒼耳子散疏風(fēng)通竅，酌加絲瓜絡(luò)、白茅根祛風(fēng)活絡(luò)、利痰飲，鹿角霜、菟絲子溫腎陽(yáng)，蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)止癢，藥證合拍，故收良效。以上兩方均為基本方，臨床可根據(jù)病情靈活加減藥味及增減用量，既不失其原則，又切合病情，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的精妙，方為至善。

2 內(nèi)傷發(fā)熱案

陳某，女，56歲，于2016年8月12日初診。主訴:發(fā)熱2年余?；颊呓鼉赡隉o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢(shì)或高或低，多為午后熱，夜間不熱，口干，乏力，平素性急，冬季雙下肢發(fā)涼，納可，眠一般，舌體大，舌質(zhì)淡暗邊有齒痕，苔白膩，脈濡。中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱。證屬肝郁脾虛。治宜疏肝解郁健脾。方用逍遙散加減。藥用:柴胡12g，白芍15g，當(dāng)歸15g，茯苓18g，白術(shù)12g，枳殼10g，郁金10g，炙甘草5g，大棗12g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

2016年8月19日二診:仍有低熱，無(wú)寒戰(zhàn)，怕冷，煩躁，烘然汗出，汗出后體溫下降，無(wú)腹脹，二便可，舌體大邊齒痕苔黃厚。此次辨證陰虛發(fā)熱。予青蒿鱉甲湯加減。藥用:青蒿15g，鱉甲15g，地骨皮12g，牡丹皮12g，知母15g，銀柴胡12g，黃芩15g，魚(yú)腥草30g。7劑，服法同前。

2016年8月26日三診:訴體溫37.0℃余，手足心煩熱，大便干結(jié)，性急，舌體大邊齒痕，脈弦稍數(shù)。證屬脾虛氣郁發(fā)熱，予升陽(yáng)火郁湯升陽(yáng)散火。藥用:升麻15g，葛根15g，柴胡9g，白芍15g，防風(fēng)9g，羌活15g，獨(dú)活15g，甘草9g。7劑。

2016年9月2日四診:熱減，體溫降至37.0℃，口干減輕。故此方投之有效，效不更方。后隨訪，7劑藥后病愈。藥證相對(duì)，諸癥已平。

按 患者長(zhǎng)期慢性發(fā)熱，初診熱象不明顯，可據(jù)其癥狀體征依次排除氣虛、濕熱、陰虛、瘀血發(fā)熱?；颊唛L(zhǎng)期低熱，陰陽(yáng)兩虛，故口干乏力，平素性急，舌淡邊齒痕，故辨證為肝郁脾虛，肝木橫克脾土，取方逍遙散。二診煩躁汗出，乃陰虛陽(yáng)盛，虛火內(nèi)熾，予青蒿鱉甲湯加味。三診考慮上兩方皆不效，遂分析癥狀、舌脈為氣虛發(fā)熱的變證，脾虛陽(yáng)氣不足，郁火發(fā)熱。脾主四肢，火郁在脾，陽(yáng)氣不得伸，故手足心煩熱。遂以升陽(yáng)火郁湯加減，該方出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，適用于脾虛陽(yáng)陷所致的四肢熱、肌熱、五心煩熱諸火郁證。“四肢煩熱、肌熱，羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草則愈……脈弦而數(shù)者，此陰氣也。風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退”，其用藥量特輕，意在升陽(yáng)而不在發(fā)汗，用發(fā)汗之品不令其發(fā)汗［4］。蓋火之性上炎，以輕揚(yáng)之劑鼓之，則易散也，其熱頓釋，正是東垣之法用藥高明之處。全方在四診合參、辨證論治的基礎(chǔ)上師古而不泥古，緊扣病機(jī)，化裁古方，故收效甚捷。

3 偏頭痛案

王某，男，26歲，于2016年9月9日初診。主訴:頭痛1月余，甚則惡心嘔吐。患者平素乏力，二便調(diào)，納眠可。望其形體偏瘦，面色晦黯，查舌稍暗苔白，脈澀無(wú)力。西醫(yī)診斷:頭痛。中醫(yī)診斷:偏頭痛。辨證屬痰濕困阻，血絡(luò)瘀阻。治宜化痰除濕，活血化瘀。方用加味散偏湯加減。藥用:川芎30g，白芷10g，白芥子10g，香附10g，天麻10g，全蝎9g，僵蠶12g，細(xì)辛3g，制白附子6g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

2016年9月16日二診:訴頭痛減輕，以前額痛為主，甚則嘔吐，午后較重，食滯胃脘，天冷則手足冰涼。此次辨為陽(yáng)虛兼證。守上方改制白附子為制附子9g，7劑。囑避風(fēng)寒、注意保暖，忌生冷，適當(dāng)鍛煉。

2016年9月23日三診:述頭痛好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐，手足轉(zhuǎn)溫。前方既效，守方更進(jìn)，繼服1周，諸癥悉平，后知未復(fù)。

按 偏頭痛作為臨床常見(jiàn)病，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈等特點(diǎn)，表現(xiàn)為搏動(dòng)樣、中重度頭痛，且多痛在一側(cè)，可同時(shí)伴有惡心、嘔吐等癥狀［5］。崔師據(jù)其風(fēng)痰交互、瘀阻腦脈的病因病機(jī)特點(diǎn)，立祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之法，藥用加味散偏湯治療風(fēng)痰瘀阻型偏頭痛，每獲良效。本案初辨屬痰濕困阻、血絡(luò)瘀阻之偏頭痛?；颊哳^痛，甚嘔吐為感受外邪、痰濕困阻中焦之證，濕困脾土，運(yùn)化無(wú)力則面色晦暗，體瘦乏力，舌脈均為其外在征象。取方加味散偏湯，酌加細(xì)辛、制白附子以祛風(fēng)止痛、搜風(fēng)剔絡(luò)。二診時(shí)患者頭痛減輕，但下午重，手足涼，此為陽(yáng)虛、陽(yáng)氣失布之象，食滯胃脘亦為脾陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)生，失于溫運(yùn)之癥，遂改制白附子為制附子以增強(qiáng)溫陽(yáng)之效。《風(fēng)勞臌膈四大證治》云:“且夫人之胃如釜甑然，釜底火旺，則熱氣熏蒸，甑物易熟。若徒有水而無(wú)火，則無(wú)氣上升，物何由熟?！保?］通過(guò)溫陽(yáng)助運(yùn)使火氣盛而濕氣蒸發(fā)，制附子就是釜底之薪，在此有畫(huà)龍點(diǎn)睛之效。

［1］明·王肯堂.證治準(zhǔn)繩(第四卷)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:721.

［2］李 希.黃河清教授益氣脫敏煎的臨床運(yùn)用［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11 (18):114－115.

［3］曾慶波，李政木，張 琳.淺談?wù)龤馀c現(xiàn)代免疫關(guān)系［J］.新中醫(yī)，2008，40(6):112.

［4］魏富有.東垣升陽(yáng)散火法臨床應(yīng)用［J］.河南中醫(yī)，2001，21(3):59－60.

［5］高鑫博，陸 翔.散偏湯治療偏頭痛近十年研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2015，27(10): 1480－1481.

［6］清·姜天舒.風(fēng)癆臌膈四大證治［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013:64.

河南省中醫(yī)管理局河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃(No.201301006);河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(No.2014ZY01001)

▲通訊作者崔應(yīng)麟，男，主任醫(yī)師，教授。主要從事中醫(yī)腦病診療研究。E－mail: cuiyinglin－vip@163.com

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生(450002);2.河南省中醫(yī)院(450002)