● 王 付

桂枝湯方證探索與實踐

● 王 付*

桂枝湯是《傷寒雜病論》中辨治太陽中風證的重要代表方，可在臨床中辨治諸多疑難雜病并不局限于太陽中風證；本文重點探索桂枝湯方藥作用及病位、解讀方藥及配伍，得出方藥組成作用特點并不局限于太陽中風證，并可辨治諸多內傷雜??；權衡桂枝湯方證之發(fā)熱、惡寒、頭痛、汗出、不能食、心下悶、鼻塞，運用桂枝湯辨治長期低熱、血管神經性頭痛、妊娠大便難、竇性心動過緩，而不能僅局限于某一病變部位或癥狀表現(xiàn)，臨證只要審明病變證機是氣血虛夾寒，用之即能取得良好效果。

《傷寒雜病論》 張仲景 桂枝湯 經方 方證 臨床應用

桂枝湯是《傷寒雜病論》中重要治病用方之一。張仲景運用桂枝湯辨治病證主要有頭痛，鼻鳴，心煩不解，不能食，干嘔，心下悶，衄血，妊娠惡阻，發(fā)熱，翕翕發(fā)熱，煩熱，嗇嗇惡寒，或淅淅惡風，自汗出，身體疼痛，脈浮，或脈浮數(shù)，或脈遲?？稍谂R床中怎樣運用桂枝湯辨治外感??？又怎樣運用桂枝湯辨治內傷病及疑難?。繉W好桂枝湯辨治各科病證的基本思路是什么？用活桂枝湯辨治各科病證的基本準則是什么？怎樣才能更好地運用桂枝湯辨治外感病、內傷病及疑難病而取得最佳預期治療效果？結合多年臨床應用桂枝湯辨治體會，可從以下幾個方面重點研究與深入探討，對提高臨床運用桂枝湯能力及辨治水平可有一定幫助和借鑒。

1 方藥思考

桂枝湯由桂枝三兩(9g)，芍藥三兩(9g)，甘草(炙)二兩(6g)，生姜(切)三兩(9g)，大棗(擘)十二枚所組成。只有從多方位、多角度、多層次研究其作用及病位、配伍及用量，才能學好用活桂枝湯辨治各科諸多疑難雜病[1]。

1.1方藥作用及病位桂枝的基本作用是溫通。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)虛弱病證；于麻黃湯中可辨治衛(wèi)閉營郁證；于炙甘草湯中可辨治心病證；于澤漆湯中可辨治肺病證；于黃芪建中湯可辨治脾胃病證；于腎氣丸中可辨治腎病證；于五苓散中可辨治膀胱病證；于桃核承氣湯中可辨治瘀熱病證；于桂枝附子湯中可辨治骨節(jié)筋脈病證等?？梢姡\用桂枝辨治病證的基本點是寒凝經脈，陽氣不通，氣血郁滯，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病。

芍藥的基本作用是補斂緩急。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病證；于小青龍湯中可辨治肺病證；于小建中湯中可辨治心病證；于四逆散中可辨治肝病證；于桂枝加芍藥湯中可辨治脾胃病證；于真武湯中可辨治心腎病證；于桂枝芍藥知母湯中可辨治骨節(jié)筋脈病證等?？梢姡\陰，緩急止痛，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病[2]。

生姜的基本作用是溫散。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病變；于桂枝生姜枳實湯中可辨治心病證；于澤漆湯中可治肺病證；于生姜瀉心湯中可辨治脾胃病證；于真武湯中可辨治腎病證；于防己黃芪湯中可辨治風水病證等?？梢?，運用生姜辨治病證的基本點是辛散溫通，調理脾胃，宣散水氣，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病。

大棗的基本作用是益氣生血。大棗于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病變；于炙甘草湯中可辨治心病證；于射干麻黃湯中可治肺病證；于甘草瀉心湯中可辨治脾胃病證；于小柴胡湯中可辨治肝膽病證；于越婢湯中可辨治風水病證等。可見，運用大棗辨治病證的基本點是益氣和中，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病[3]。

炙甘草的基本作用是益氣生津。張仲景在《傷寒雜病論》辨治病證使用炙甘草的頻率最高，可辨治諸多臟腑及營衛(wèi)氣血病變，切不可將炙甘草治療病證局限于某一方面。

1.2方藥配伍及用量

1.2.1 詮釋用藥要點 方中桂枝辛溫解肌發(fā)汗；芍藥酸寒益營斂陰止汗；生姜辛溫發(fā)汗解表，調理脾胃；大棗、甘草益氣和中。又，方中用桂枝、生姜辛溫，桂枝偏于溫通，生姜偏于辛散；芍藥味酸補血斂陰；大棗、甘草益氣，大棗偏于補血，甘草偏于生津。桂枝與生姜配伍，旨在辛散，與大棗、甘草配伍，旨在補益；又，大棗、甘草配桂枝、生姜旨在化陽助衛(wèi)，配芍藥旨在化陰益營；方藥相互為用，以發(fā)汗解肌，調和營衛(wèi)為主，兼以補益。

1.2.2 剖析方藥配伍 桂枝與生姜，屬于相須配伍，增強解肌發(fā)汗，調理脾胃；桂枝與芍藥、生姜，屬于相反配伍，發(fā)斂同用，芍藥制約桂枝、生姜辛溫發(fā)汗傷津，桂枝制約芍藥斂陰留邪；大棗與甘草，屬于相須配伍，增強補益中氣；芍藥與大棗、甘草，屬于相使配伍，芍藥助大棗、甘草益氣化血，大棗、甘草助芍藥補血化氣；桂枝與大棗、甘草，屬于相使配伍，桂枝助大棗、甘草辛甘化陽，大棗、甘草助桂枝益氣溫中。

1.2.3 權衡用量比例 桂枝與芍藥用量比例是1∶1，提示藥效發(fā)汗與斂汗之間的用量調配關系，以治營弱衛(wèi)強；桂枝與生姜用量比例是1∶1，提示藥效通經與發(fā)汗之間的用量調配關系，以治衛(wèi)強；甘草與大棗用量比例關系1∶5，提示藥效益氣與生津之間的用量調配關系，以治氣虛；桂枝與大棗、甘草用量比例是3∶10∶2，提示藥效辛溫解肌與益氣之間的用量調配關系，以治陽虛；芍藥與大棗、甘草用量比例是3∶2∶10，提示藥效益營斂陰與益氣生津之間的用量調配關系，以治營弱。又，方中用藥5味，辛溫藥2味即桂枝、生姜，既可解表又可治里，用量總和是18g；補益藥3味即芍藥、大棗、甘草，以治里為主，用量總和是45g。其用量比例是2∶5，從用量分析方藥主治，病是太陽中風證或脾胃虛弱證。

2 方證探索

張仲景論桂枝湯辨治發(fā)熱、惡寒、頭痛、汗出、身疼不休、不能食、心下悶、鼻鳴等癥的病變屬性，既可能是外感病，又可能是內傷病，更可辨治外感內傷夾雜之證[4]。

2.1思辨“發(fā)熱” 張仲景在臨床中運用桂枝湯無論是辨治外感病發(fā)熱，還是辨治內傷病發(fā)熱，其病變證機都是正氣與邪氣相斗爭。桂枝湯辨治發(fā)熱的作用特點是既可針對外邪發(fā)散邪氣，又可針對內傷扶助正氣積極抗邪。

2.2權衡“惡寒” 張仲景在臨床中運用桂枝湯無論是辨治外感病惡寒，還是辨治內傷病惡寒，其病變證機都是正氣相對虛弱或力量不足，或是正氣積極蓄積力量未能及時奮起抗邪，或是邪氣相對處于優(yōu)勢。桂枝湯辨治惡寒的作用特點是既可直接作用衛(wèi)氣以驅邪，又可化生衛(wèi)氣以驅邪，從而達到治病愈疾之目的。

2.3審度“頭痛” 張仲景在臨床中運用桂枝湯無論是辨治外感病頭痛，還是辨治內傷病頭痛，其病變證機都是經氣郁滯不通。桂枝湯辨治頭痛的作用特點是既能針對外邪疏散溫通，又能針對內傷雜病溫通氣血。

2.4揆度“汗出” 張仲景在臨床中運用桂枝湯無論是辨治外感病汗出，還是辨治內傷病汗出，其病變證機都是衛(wèi)氣不固，營陰外泄。桂枝湯辨治汗出的作用特點是既可針對外邪發(fā)散斂營止汗，又可針對內傷溫衛(wèi)固守，益營斂收。

2.5揆度“身疼不休” 張仲景在臨床中運用桂枝湯無論是辨治外感病身疼不休，還是辨治內傷病身疼不休，其病變證機都是衛(wèi)虛不榮，營虛不滋。桂枝湯辨治身疼不休的作用特點是既可針對外邪以溫通止痛，又可針對內傷溫補滋榮。

2.6揆度“不能食” 張仲景在臨床中運用桂枝湯無論是辨治外感病不能食，還是辨治內傷病不能食，其病變證機都是脾氣不運，胃氣不降。桂枝湯辨治不能食的作用特點是既可溫運脾氣，又可溫降胃氣；既可針對外邪以和胃降逆，又可針對內傷溫通脾胃。

2.7揆度“心下悶” 張仲景論桂枝湯辨治心下悶的病變屬性，既可能是脾胃病證之心下悶，又可能是心臟病證之心下悶，更可辨治外感內傷夾雜之心下悶，在臨床中無論是辨治脾胃病證之不能食，還是辨治心腦病證之心下悶，其病變證機都是正虛不運，邪氣郁滯。桂枝湯辨治心下悶的作用特點是既可溫通經氣，又可滋助正氣；既可針對脾胃補益中氣，又可針對心腦溫通血脈；既可調補脾胃又可調補心氣。

2.8揆度“鼻鳴” 張仲景論桂枝湯辨治鼻鳴的病變屬性，既可能是外感病鼻鳴，又可能是內傷病鼻鳴，更可辨治外感內傷夾雜之鼻鳴；在臨床中無論是辨治外感病之鼻鳴，還是辨治內傷病之鼻鳴，其病變證機都是正虛不溫，邪氣壅竅，經氣不通。桂枝湯辨治鼻鳴的作用特點是既可溫通鼻竅，又可扶助開竅。

桂枝湯組成5味藥中，既可走表又可走里，因病證表現(xiàn)而發(fā)揮治療作用。如桂枝、生姜以行散溫通為主；芍藥以益營斂陰固守為主；大棗、甘草以益氣補血生津為主。方藥組成雖有其各自作用的特殊性，但相互組方合用更具有聚合作用，其聚合作用以溫補為主，兼以行散收斂?？梢?，桂枝湯組成用藥只針對病變屬性，而不局限于針對某病變部位。各科疑難雜病只要符合營衛(wèi)虛弱、陰陽不調、邪氣侵擾的病變證機，即可選用桂枝湯為基礎方進行合方或加減應用。

3 臨床實踐

運用桂枝湯方證的特點是審明病變證機而不局限于病變部位，只要辨清病變是氣血虛夾寒，均可選用桂枝湯，均能取得預期治療效果。

3.1長期低熱案馬某，女，29歲，鄭州人。有5年低熱病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：先低熱(37.4℃左右)，后右半身冷汗如淋漓、左半身無汗，汗出低熱消退，汗止又低熱，倦怠乏力，心悸，動則氣喘，手足不溫，口渴不欲飲水，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：內傷發(fā)熱。辨為營衛(wèi)虛弱夾心陽虛證。治當調補營衛(wèi)，溫壯陽氣。給予桂枝湯與四加人參湯合方加味[5]。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，干姜5g，生附子5g，紅參6g，龍骨24g，牡蠣24g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：低熱減輕，仍汗出，以前方變龍骨、牡蠣各為30g，6劑。

三診：出汗減輕，低熱較前又有減輕，以前方6劑。

四診：出汗較前又有減輕，仍手足不溫，以前方變干姜、生附子各為9g，6劑。

藥后低熱未再出現(xiàn)，其余諸證基本消除，以前方治療24劑，以鞏固治療效果。隨訪1年，未再復發(fā)。

用方體會根據(jù)低熱、手足不溫、汗出辨為營衛(wèi)不固；再根據(jù)倦怠乏力、動則氣喘辨為氣虛；因口渴不欲飲水、舌質淡辨為陽虛不化。以此辨為營衛(wèi)虛弱夾心陽虛證。方以桂枝湯溫通陽氣，調補營衛(wèi)，固護營衛(wèi)；以四逆加人參湯溫壯陽氣，補益心氣；加龍骨、牡蠣潛陽固澀，安神止汗。方藥相互為用，以取其效。

3.2血管神經性頭痛案蔣某，男，65歲，鄭州人。有20年血管神經性頭痛病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：頭痛劇烈如針刺，痛則冷汗出，手足不溫，倦怠乏力，心煩急躁，舌質暗淡夾瘀紫，苔白膩，脈沉弱略澀。中醫(yī)診斷：頭痛。辨為衛(wèi)虛不固夾瘀證。治當調補營衛(wèi)，化痰化瘀。給予桂枝湯、四逆加人參湯、小半夏湯與失笑散合方。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜24g，生附子5g，紅參6g，干姜5g，生半夏24g，五靈脂10g，蒲黃10g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：頭痛減輕，冷汗出好轉，以前方6劑。

三診：頭痛較前又有減輕，冷汗明顯減少，以前方6劑。

四診：頭痛較前又有減輕，仍心煩急躁，以前方加龍骨、牡蠣各24g，6劑。

藥后頭痛基本消除，手足溫和，心煩急躁好轉，繼服6劑諸證基本消除。之后又以前方21劑以鞏固治療效果。隨訪1年，未再復發(fā)。

用方體會根據(jù)頭痛劇烈如針刺、舌質暗夾瘀紫辨為瘀；再根據(jù)痛則冷汗、手足不溫辨為衛(wèi)虛；因倦怠乏力、手足不溫辨為陽虛；又因苔白膩辨為寒痰。以此辨為衛(wèi)虛不固夾瘀證。方以桂枝湯溫通陽氣，調補營衛(wèi)，固護營衛(wèi)；以四逆加人參湯溫壯陽氣，補益心氣；以小半夏湯燥濕化痰；以失笑散活血化瘀止痛。方藥相互為用，以取其效。

3.3妊娠大便難案孫某，女，31歲，鄭州人。自妊娠15天就出現(xiàn)大便難，至今已6個月，雖服用中西藥但未能有效改善癥狀，近因病友介紹前來診治。刻診：大便如羊糞狀堅硬困難，1次/2天，大便之前常常頭痛，大便之后常常汗出，手足不溫，倦怠乏力，小便正常，口干不欲飲水，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：便秘。辨為衛(wèi)虛不固，營陰外泄證。治當調補營衛(wèi)，化生營陰。給予桂枝湯與四逆加人參湯合方加味。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，紅參6g，砂仁10g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：大便堅硬困難較前好轉，仍1次/2天，頭痛、汗出較前減輕，以前方6劑。

三診：大便堅硬困難較前好轉，1次/天，頭痛、汗出較前減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為10g，6劑。

藥后大便堅硬困難較前好轉，頭痛、汗出未再發(fā)作。繼服前方12劑諸證消除。又以前方治療15劑以鞏固治療效果。隨訪1年，未再復發(fā)[6]。

用方體會根據(jù)大便堅硬、頭痛、汗出辨為營衛(wèi)不和；再根據(jù)大便干結、口干不欲飲水辨為營陰外泄；因倦怠乏力、手足不溫辨為陽虛。以此辨為衛(wèi)虛不固，營陰外泄證。方以桂枝湯溫通陽氣，調補營衛(wèi)，固護營衛(wèi)；以四逆加人參湯溫壯陽氣，化生衛(wèi)氣；加砂仁行氣和中安胎。方藥相互為用，以取其效。

3.4竇性心動過緩案楊某，男，65歲，鄭州人。2年前出現(xiàn)胸悶心悸，經檢查診斷為竇性心動過緩，服用中西藥可未能有效控制癥狀，近因病友介紹前來診治。刻診：先胸悶后心悸(心率46次/分鐘，中午心率42次/分鐘)，胸悶伴有汗出，心悸伴有頭暈目眩，手足不溫，倦怠乏力，口淡不渴，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：心悸。辨為心氣虛弱，陽虛不溫證。治當調補營衛(wèi)，化生營陰。給予桂枝湯與四逆加人參湯合方加味。藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，紅參6g，薤白24g，全瓜蔞15g，炙甘草12g。6劑，以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘，每日1劑，每次服用150ml，分3次服。

二診：胸悶心悸好轉，以前方6劑。

三診：胸悶心悸較前又有好轉，仍倦怠乏力、頭暈目眩，以前方變紅參為10g，6劑。

藥后胸悶心悸較前又有好轉(心率54次/分鐘，中午心率51次/分鐘)，倦怠乏力、頭暈目眩較前減輕。繼服前方12劑，胸悶心悸基本消除(心率61次/分鐘)。又以前方治療40余劑，以鞏固治療效果，復查心率穩(wěn)定在61次/分鐘。隨訪1年，未再復發(fā)。

用方體會根據(jù)胸悶辨為心氣郁滯；再根據(jù)心悸辨為心氣虛；因倦怠乏力、頭暈目眩辨為氣虛。以此辨為心氣虛弱，陽虛不溫證。方以桂枝湯溫通心氣，調補氣血；以四逆加人參湯溫壯陽氣，益心安神；加薤白、全瓜蔞行氣，通陽寬胸。方藥相互為用，以取其效。

[1]王 付.桂枝人參湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報，2016，15(6)：11-13.

[2]王 付.運用經方辨治疑難雜病的思路與方法[J]，中醫(yī)雜志，2016，57(14)：1200-1202.

[3]王 付.四逆散及其合方辨治肝病的臨床應用[J].中醫(yī)藥通報，2016，15(5)：12-15.

[4]王 付.經方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報，2015，14(4)：16-18.

[5]王 付.經方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：7.

[6]王 付.半夏瀉心湯合方及其應用的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報，2017，16(1)：10-137.

河南省重點科技攻關項目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省鄭州市科技領軍人才項目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強)，男，教授，博士研究生導師，河南省教育廳學術技術帶頭人，國家科技獎勵評審專家，教育部評審博碩論文專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心命審題專家，中國中醫(yī)藥信息研究會常務理事及經方分會會長，中國中醫(yī)藥研究促進會常務理事及經方分會會長、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經方專業(yè)委員會副會長，連任河南省中醫(yī)方劑分會主任委員。發(fā)表學術論文300余篇，出版著作65部，臨床診治多種疑難雜病。

1.河南中醫(yī)藥大學經方研究所(450046)；2.河南經方醫(yī)藥研究所(450046)