師卿杰

(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008)

李發(fā)枝教授治療類風濕性關節(jié)經驗

師卿杰

(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008)

李發(fā)枝教授，河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導師，原河南中醫(yī)學院金匱教研室主任，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目專家組專家及河南省專家組組長。李老從事中醫(yī)教學、臨床50余年，對類風濕性關節(jié)炎的治療經驗豐富。李老認為:類風濕性關節(jié)炎屬《金匱要略》之歷節(jié)，早期以邪實為主，邪在經脈，累及筋骨肌肉關節(jié)，邪痹經脈，絡道阻滯，影響氣血津液運行輸布，血滯為瘀，津停為痰，痰蝕、瘀血在疾病的發(fā)展中起著重要作用，痹證日久，耗傷氣血，損及肝腎，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。另外，風寒濕熱之邪由經絡內舍臟腑出現(xiàn)相應的臟腑的病變，本病的治療以祛邪經絡為基本原則，兼顧“宣痹經絡”之法。

李發(fā)枝;中醫(yī)師;類風濕性關節(jié)炎/中醫(yī)藥療法;邪痹經脈/中醫(yī)藥療法;臨床經驗

李發(fā)枝教授，河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導師，原河南中醫(yī)學院金匱教研室主任，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目專家組專家及河南省專家組組長。李老從事中醫(yī)教學、臨床50余年，對類風濕性關節(jié)炎的治療經驗豐富。筆者有幸隨師待診，受益匪淺，現(xiàn)將李老治療類風濕性關節(jié)炎經驗介紹如下。

1 對類風濕關節(jié)炎的中西醫(yī)認識

類風濕性關節(jié)炎是常見的關節(jié)慢性病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?，主要侵犯外周關節(jié)，病理變化為:滑膜細胞增生，炎癥細胞浸潤，血管翳形成，侵蝕入軟骨劑骨組織?；こ掷m(xù)炎癥導致關節(jié)結構破壞，畸形和功能喪失。該病病因尚未完全闡明，西醫(yī)學治療主要采用免疫抑制藥、非甾體抗炎藥、糖皮質激素、TNF拮抗劑，主要是以緩解癥狀、延緩進展，盡可能維護關節(jié)功能和改善患者生活質量為目的［1］。

中醫(yī)學認為:類風濕性關節(jié)屬“痹證”的范疇，痹證是由于風寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病?！端貑枴け哉摗分赋?“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”［2］。《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之說，其中歷節(jié)病的特點是遍歷關節(jié)疼痛，所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯和烏頭湯仍為臨床常用方。如《金匱要略》曰:“諸時節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫、頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”“防已地黃湯，治病如狂狀，妄行獨語不休，無寒熱其脈浮?！薄帮L濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不能屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附湯主之。”具體論述了歷節(jié)病是風濕、寒濕所致的以關節(jié)疼痛，身體消瘦，關節(jié)腫大或變形等為特征的疾病，根據(jù)風、寒、濕、熱所偏的輕重不同，及體質的魁贏不同，分別采用不同的方劑加減治療，如桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、甘草附子湯、防已地黃湯［3］。

2 李老學術見解

李老認為:類風濕性關節(jié)炎屬《金匱要略》之歷節(jié)，早期以邪實為主，邪在經脈，累及筋骨肌肉關節(jié)，邪痹經脈，絡道阻滯，影響氣血津液運行輸布，血滯為瘀，津停為痰，痰蝕、瘀血在疾病的發(fā)展中起著重要作用，痹證日久，耗傷氣血，損及肝腎，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。病理性質是虛寒相兼，部分患者肝腎氣血大傷而筋骨肌肉疼痛，癥狀較輕，呈現(xiàn)以正虛為主的虛痹。另外，風寒濕熱之邪，由經絡內舍臟腑，出現(xiàn)相應的臟腑病變。本病的治療以祛邪為基本原則，兼顧“宣痹經絡”。李老在辨證中分為3個類型。①寒熱之象不顯者:癥見痹證日久，身體消瘦，關節(jié)疼痛腫大或變形，舌質紅或淡，苔薄白或黃膩，脈沉。治宜祛風散寒與溫陽扶正并用。癥見:痹證日久難癒，時輕時重，寒熱癥狀不明顯，僅有關節(jié)疼痛，腫大變形，身體消瘦，舌質淡或紅，苔薄白或黃膩，脈沉。治宜祛風散寒與濕陽扶正并用，方用桂枝芍藥知母湯加減。②熱痹證:證見游走性關節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結或紅斑，常伴有發(fā)熱，惡風汗出，口渴，煩燥不安等全身癥狀，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治宜清熱通絡，祛風除濕，方用防已地黃湯。③表里陽虛:痹證日久不愈，關節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽瘺，遺精或骨蒸勞熱，心煩口干，舌質淡紅，苔薄白或少津，脈沉細或細數(shù)。治宜溫陽補肝腎舒筋止痛，方用甘草附子湯加減治療，本病易反復發(fā)作，應堅持治療［2］。

3 病案舉例

3.1 寒熱不明，祛風散寒，溫陽扶正并用

例1 患者，女，25歲，2014年10月20日初診。主訴:手指關節(jié)竄痛5 a，加重1個月。患者手指關節(jié)竄痛，左肩痛怕冷5 a，近1個月加重，服潑尼松片1片/次，3次/d，癥狀不能緩解，刻診:手指關節(jié)竄痛，左肩痛怕冷，晨有小腿抽筋，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈弦。實驗室檢查:抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP):118.72(0 ～20)，類風濕因子(IgM):230.94(0～20)，類風濕因子(IgG)、類風濕因子(IgA)均正常。西醫(yī)診斷:類風濕性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷:歷節(jié)病，證屬陽氣虛弱，風寒濕邪，痹阻經絡。治宜祛風散寒，溫陽扶正。給予桂枝芍藥知母湯合防已地黃湯加減。處方:桂枝30 g，白芍30 g，知母30 g，麻黃10 g，白術15 g，制附子10 g，黃芪60 g，防風12 g，防已 20 g，生地黃 30 g，青風藤 30 g，甘草 10 g，生姜5片，大棗5枚為引。6劑，1 d 1劑，水煎2次(每次煎1 h)，分3次溫服。2014年11月5日二診:手指關節(jié)竄痛稍減，左肩痛時局部怕冷，舌紅苔薄白。處方:桂枝 30 g，白芍 30 g，知 30 g，麻黃 10 g，白術15 g，制附子 12 g，黃芪60 g，防風12 g，防已20 g，生地黃30 g，青風藤30 g，甘草10 g，生姜5片，大棗5枚為引。15劑，1 d 1劑，煎服同上。2014年11月25日三診:諸證均減，但便溏。繼上方(2014年11月5日方)生地黃減至20 g。繼服20劑，1 d 1劑，煎服法同上。2014年12月15日四診:諸證基本消失，生活能自理，實驗室檢查:抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP):50.52(0 －20)，類風濕因子(IgM):40.90(0－20)，類風濕因子(IgG)、類風濕因子(IgA)均正常。再服上方20劑。2015年1月5日五診:來診諸證消失。實驗室檢查:抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)正常，類風濕因子(IgM)11.76(0－20)，類風濕因子(IgG)、類風濕因子(IgA)均正常。取2014年11月25日方20劑以鞏固之。

按 患者風寒之邪痹阻經絡，氣血瘀滯不通手指關節(jié)疼痛，風善行而數(shù)變，骨關節(jié)走竄疼痛。寒邪痹阻經絡，左肩痛怕冷。痛久不解正氣日衰，邪氣日盛，濕無出路，可見身體消廋、關節(jié)疼痛、腫大或變形。寒邪流注下肢則小腿抽筋。本病病程日久，本虛表實，桂枝芍藥知母湯中桂枝與附子溫經散寒，通陽宣痹;桂枝配麻黃、防風祛風而溫散表濕;白術、附子助陽除濕;知母、芍藥益陰清熱;甘草和胃調中。本方具有祛風散寒化濕、溫陽扶正之效。防己地黃湯中生地黃滋補陰血，養(yǎng)血息風，滋陰降火;桂枝、防風、防己透表散通絡祛濕。本方具有養(yǎng)血息風，滋陰降火，透表通絡之效。若兩方合用則具有溫陽扶正、養(yǎng)血息風、祛風散寒化濕之效［3］，多年頑疾自愈。

3.2 熱證明現(xiàn)，清熱通絡，祛風除濕

例2 患者，女，49歲，2014年7月4日初診。主訴:雙側肘、膝、手指關節(jié)腫(不紅)、熱、痛，伴發(fā)熱不惡寒半月(37.9℃ ～39.5℃)。2016年7月1日在洛陽某醫(yī)院檢查提示:紅細胞沉降率 ESR 130 mm/H↑(0～20);超敏 C反應蛋白 HS-CR:188.58 mg/L↑(0 ～20)，類風濕因子(RF)，抗鏈球菌溶血素O(ASO)均正常，二便飲食尚可，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:類風濕性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷:歷節(jié)病，證屬風濕熱邪壅滯經脈，氣血痹阻不同。治宜清熱通絡，祛風通絡。給予防已地黃湯合麻杏薏甘湯證，處方:桂枝20 g，防已20 g，防風10 g，生地黃 40 g，麻黃 10 g，杏仁 10 g，薏苡仁 30 g，甘草15 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，1 d 1劑，水煎服。2016年7月13日二診:服上方后體溫最高時39℃，服藥第2天降至37.7℃，關節(jié)疼痛，另時有蕁麻診。處方:桂枝20 g，防已 20 g，防風 10 g，生地黃 50 g，麻黃10 g，杏仁 10 g，薏苡仁 30 g，甘草 15 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，1 d 1劑，水煎服。2016年8月3日三診:已不發(fā)熱，關節(jié)疼痛再減，右足踝關節(jié)仍腫，以上方加炒蒼術15 g、黃柏12 g，14劑，1 d 1劑，水煎服。2016年8月10日四診:上方尚有7劑，因它事來鄭，故前來就診。未再發(fā)熱，關節(jié)腫病大減。處方:生地黃50 g，桂枝 20 g，防已 10 g，防風 10 g，知母 30 g，石膏 30 g，麻黃 10 g，杏仁 10 g，生薏仁30 g，炒蒼術15 g，黃柏 12 g，甘草 15 g。10 劑，1 d 1劑，水煎服。其后患者未再來復診，2017年2月12日電話隨訪，其服中藥后諸癥消失，未復發(fā)。

按 患者風濕熱壅滯經脈，氣血閉阻不通，雙側肘、膝、手指關節(jié)腫(不紅)、熱、痛，伴發(fā)熱不惡寒。疼痛為游走性關節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關節(jié)活動不便。局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可伴發(fā)熱、惡風、汗出、口渴煩躁不安等全身癥狀。防己地黃湯乃仲景為治血虛火盛而設，具有滋陰降火、養(yǎng)血息風、透表通絡之效。麻杏薏甘湯方麻黃解表發(fā)汗、宣肺止咳以宣散肌表的風邪，杏仁宣利肺氣，為麻黃之佐;薏苡仁甘淡微寒，既可滲利除濕，又制約麻黃之溫性，以免其助熱化燥之勢;甘草既能潤肺止咳，又能調和諸藥。4藥相配，共奏宣肺解表，通絡化濕之效［3］。臨床上常用于治療風濕在表，郁而化熱之痹證。李老將二者結合治療類風濕性關節(jié)炎屬熱痹癥可為相得益彰。

3.3 表里陽虛，風濕流注關節(jié)，溫陽補腎舒筋止痛

例3 患者，男，40歲，1991年6月21日初診。主訴:腰髖及手指關節(jié)疼痛5 a，加重1個月?；颊? a前因承包果園，居處潮濕，加之勞累，漸至腰髖及手指關節(jié)疼痛，某市醫(yī)院診為類風濕，服激素或止痛藥疼痛緩解。因懼激素副作用，停用激素1個月，現(xiàn)上述關節(jié)仍痛，且汗出較多，惡風寒，來診時，上穿秋衣，絨衣，下穿秋褲，布褲，面色無華，飲食，二便正常，脈沉浮，舌淡苔白滑。實驗室檢查:HLA－B27(+)，紅細胞沉降率(ESR)104.00 mm/h(參考值＜20.00)，C 反應蛋白(CRP)33.87 mg/L(參考值 ＜10.00)。西醫(yī)診斷:類風濕性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷:歷節(jié)病，證屬表里陽虛，風濕流注關節(jié)。治宜溫陽補腎，舒筋止痛。給予甘草附子湯加減，處方:制附子30 g，桂枝 30 g，白術 30 g，灸甘草 30 g，烏蛇 15 g。5劑，1 d 1劑，水煎2次(每次煎1 h)，服藥后腰、髖及手指關節(jié)疼痛、汗出、惡風寒大減。1991年6月26號二診:上方制附子加至45 g，另加熟地黃30 g，再進10劑，諸癥全消。

按 患者表里陽虛，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦故腰髖及手指關節(jié)疼痛。陽虛則畏寒肢冷，常裹衣被。甘草附子湯中附子與白術相配伍溫里陽逐濕邪，桂枝與白術相配伍振表陽而祛風濕，共起溫陽補中，散風除濕的作用［3］。李老用于痹證日久，表里陽虛，風濕之邪流注關節(jié)之痹證療效顯著。

4 小結

類風濕性關節(jié)炎是風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣留機體筋脈，關節(jié)、肌肉，經絡閉阻，不通則痛是痹證的基本病機，首先辨明風寒濕痹與熱痹，疾病日久耗氣傷血，損腎傷陽。風寒濕痹者及熱痹者以祛風、散寒、除濕、清熱，舒至經絡為要，耗傷氣血者以補益肝腎，溫陽為法。李老因人而異，辨證論治治療多例類風濕性關節(jié)炎均取得滿意療效。

［1］葛均波，徐永健.內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:808－814.

［2］周仲英.中醫(yī)內科學［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2110:463－470.

［3］范永升.金匱要略［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:33－72.

R684.3

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.20

1001－6910(2017)11－0041－03

2017－08－01;

2017－09－18

(編輯 馬 虹)