● 許勇鎮(zhèn) 阮詩瑋

滋陰利水法在腎性水腫治療中的運(yùn)用探討※

● 許勇鎮(zhèn)1阮詩瑋2▲

滋陰利水法在腎性水腫治療中的運(yùn)用，主要針對陰虛型水腫。陰虛型水腫分為兩端，其一為陰虛特質(zhì)者，其二為病情進(jìn)展過程中出現(xiàn)的各種陰液損傷。在現(xiàn)行中醫(yī)藥院校教材中多將水腫病機(jī)歸結(jié)為肺、脾、腎及三焦氣化不利，并未提及陰虛致水腫一說，更無陰虛水腫這一證型。然陰虛水腫在臨床上并不少見。今筆者試通過探討滋陰利水法在腎性水腫治療中的運(yùn)用機(jī)制，結(jié)合病情演變，提出方藥的具體運(yùn)用，通過臨床觀察，分析滋陰利水法在臨床上的使用注意，以期為腎性水腫提供進(jìn)一步的治療思路。

滋陰利水法 陰虛 腎性水腫 中醫(yī)治療

水腫的發(fā)病，自古以來多有記載，但大抵以邪實(shí)或陽虛為主。如張介賓所言，“陽旺則氣化，而水即為精，陽衰則氣不化，而精即為水，水不能化，因氣之虛，豈非陰中無陽乎？此水腫之病，所以多陽虛也?！比凰[并非只陽虛一端也，臨床上諸多頑固性水腫雖經(jīng)溫陽利水或驅(qū)邪逐水治療后，仍收效甚微。今就滋陰利水法在陰虛型腎性水腫治療中的運(yùn)用進(jìn)行深入探討，如有不當(dāng)之處，望予指正。

1 機(jī)理探討

滋陰利水法在腎性水腫治療中的運(yùn)用，主要針對陰虛型水腫。我們把陰虛型水腫分為兩端，其一為陰虛特質(zhì)者，其二為病情進(jìn)展過程中出現(xiàn)的各種陰液損傷。

1.1 陰虛特質(zhì)者 陰虛體質(zhì)的形成，大抵有如下幾種：父母精弱，先天不足者；或后天勞碌體虛，氣血餒弱者；或嗜食辛辣炙煿，損傷脾胃，燥熱傷陰者；或性急易怒，郁火久耗肝陰者；或不知持滿，縱欲酒色，徒竭其精者；或產(chǎn)后、外傷出血過多、久病瘡瘍、所處地理氣候環(huán)境炎熱[1]等，皆可導(dǎo)致陰虛體質(zhì)的形成。而陰虛體質(zhì)者，其陰損輕重有營血和腎精之異。

1.1.1 素體營血虧虛 大凡失血、耗血、久病之人，脾胃日衰，而化源不足，營血虧虛。營血屬陰，《內(nèi)經(jīng)》云：陰虛則內(nèi)熱。諸內(nèi)熱深伏，則繼而煎熬血液，血液者，以脈為腑，行于脈中，倘經(jīng)濃煉則質(zhì)稠而流動(dòng)遲緩，久則血脈行遲而留瘀。此意即《醫(yī)林改錯(cuò)》所言：“血受熱則煎熬成塊?！敝倬懊餮裕骸敖?jīng)為血，血不利則為水”，指出了無論生血之源乏竭，還是久病傷血、耗血，都會(huì)使行于脈中之血不足或干澀，血少則行之不暢 ，血行不暢即是瘀。血瘀使臟腑組織失于濡潤，水氣乘虛侵之，則為脹為腫[2]。

1.1.2 素體腎精不足 腎精不足，可見于先天不足或后天失養(yǎng)。腎者，主藏精也。精化為氣，氣分陰陽，為一身之所主。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，其司職與否有賴腎氣的蒸騰。三焦者，決瀆之官，水道出焉，亦在于元?dú)庵七\(yùn)。今腎精不足則氣化不能，而開關(guān)不利，水道不通，則發(fā)為水腫。而腎陰不足者，因失于榮潤，膀胱機(jī)關(guān)不利，開闔失司，亦可導(dǎo)致水腫的發(fā)生。此恰如《癥因脈治》所云： “若陰精素虧，色欲太過，肝腎之陰不足，虛火灼金，小水亦不利?！?/p>

1.2 病情進(jìn)展中兼見的陰液損傷

陰液，有津液、營血、陰精之分，實(shí)不可混淆。水腫病情演變過程中，除外體質(zhì)因素，感邪不一、病機(jī)轉(zhuǎn)化、藥物之過、失治誤治等因素皆可導(dǎo)致陰液損傷，而陰液的受損將進(jìn)一步影響病情的轉(zhuǎn)歸。

1.2.1 津液耗傷 腎性水腫多繼發(fā)于熱病，諸如流行性出血熱、狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等。此類疾病以熱邪為主，或有邪熱外犯太陽之衛(wèi)表，正氣不固，而內(nèi)陷少陰，發(fā)為水腫；或有伏邪為病，邪熱深居，內(nèi)伏腎絡(luò)，耗氣傷陰，經(jīng)外邪引觸，發(fā)為水腫。故其病多伴見熱盛津傷證候。而病水腫者，水濕內(nèi)停，肺氣不利，津液不化，亦可致津液失于濡養(yǎng)、滋潤五臟。

1.2.2 營血虧弱 脾胃者，倉廩之官，主受納腐熟水谷也，散精而化生氣血。病水者，則水濕內(nèi)著，久傷脾胃，中氣孱弱，運(yùn)化不能，則氣血不生。恰如《醫(yī)門法律》所言：“水在脾之部，則陰竭于內(nèi)，而谷精不布”，此其一也；其二，《脾胃論》[3]明言：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大虧，營氣伏于地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤佟?，可見脾胃既虛，則元?dú)獠怀洌幓鹚钠穑嗫杉灏狙海範(fàn)I血愈涸；其三，水腫者，水濕留于脈中，氣化不利，脈道血行遲緩，留而為瘀，瘀血久留則新血不生，亦可導(dǎo)致營血虧弱；其四，腎性水腫的病人，多兼見高凝狀態(tài)，而時(shí)醫(yī)多從血瘀論治，故不乏有濫用活血化瘀藥者，終致耗氣傷血，氣虛血弱，此亦是營血屢遭克伐之故。

1.2.3 腎精餒弱 腎性水腫者，多伴有蛋白、血液等精微物質(zhì)從溺孔而出，精微者，亦屬陰液。倘大量精微物質(zhì)不固而漏出不止，亦加重陰虛的發(fā)展。所謂“陰虛則無氣”，氣化不行，而水腫反見日益篤重。此與西醫(yī)低蛋白血癥所致水腫有一定相似處。古語云：“久病及腎也?！毙皻饩镁硬蝗ィ瑒t元?dú)庖嗳帐茔薹ァＫ[日久者，一者水濕不行，二者久病邪伏腎絡(luò)，水瘀互結(jié)，均可耗傷腎氣。而腎性水腫者，多有久服激素、免疫抑制劑等辛熱苦燥之品，故極易耗傷腎精陰血，加重陰虛癥狀。且又有恣意孟浪者，久用重用利尿之品，亦可耗傷腎中精氣?？梢娕R床上治療陰虛水腫，針對陰虛特質(zhì)者，或病情進(jìn)展過程中出現(xiàn)的各種陰液損傷，當(dāng)兼顧養(yǎng)津液，益營血，填陰精。正如唐宗?！堆C論》所言： “水陰不滋 ，水邪也不能去”，水濕內(nèi)盛可致氣化失職，蘊(yùn)熱化毒，皆可使陰液虧損，而陰虛精餒，氣化不行，腎關(guān)不利，又加重小便不利，令水腫難消。二者相互影響，互為因果。故而臨床當(dāng)重視滋陰利水之法，將滋陰與利水同用，使利水而不傷陰，滋陰而不助濕，如此自可相得益彰。

2 臨床運(yùn)用

對于陰虛水腫，應(yīng)辨清水濕與陰傷的嚴(yán)重偏頗，而決定治療偏于養(yǎng)陰或者重在利水。

對于陰虛，一辨津液耗傷。津液者，滋養(yǎng)濡潤也?！鹅`樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！热霘鉂M，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液?！庇帧鹅`樞·五癃津液別》言及：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其留而不行者，為液?！笨梢娊蛞狠敳贾苌恚遢p上供于口，流動(dòng)不息。在腎病演變過程中，因陽虛濕勝，化生與輸布障礙；或幾經(jīng)吐下利水，或熱病耗氣傷津，必致津液耗傷。此時(shí)于利尿之品中，可適當(dāng)佐入石斛、蘆根、葛根生津止渴。二辨營血虧虛。脾主升清，藏營舍意，化生氣血?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》明言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣”，又“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”。若久病，脾胃虛衰，清陽不升，氣血化生無源，或長期水谷攝入不足，屢受攻伐，致使?fàn)I血虧弱。此時(shí)當(dāng)用補(bǔ)血養(yǎng)營之品，常用當(dāng)歸、黃芪、白芍之類。三辨腎虛陰精餒弱。腎主五液，《素問》言及：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，又“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。病者或因先天不足或后天失養(yǎng)，或腎病日久，終致腎精虛損者，當(dāng)用血肉有情之品，如鹿角膠、阿膠、淡菜之屬，填補(bǔ)腎精，滋陰和陽。

病水濕者，首先辨病位，恰如仲師所云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利其小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。其次再辨清寒熱，寒濕水腫，多伴有形寒畏冷，小便清長，皮膚干燥，舌淡少苔，治當(dāng)溫化寒濕；濕熱水腫，多表現(xiàn)水腫皮膚光亮，小便黃，口干欲飲，舌苔膩而花剝，治當(dāng)以清利。然而因病陰虛水腫者，陰液已傷，故不宜攻下逐水，治宜淡滲利水。合而言之，滋陰利水法，當(dāng)審陰傷之分及濕勝之寒熱，權(quán)衡用之。

臨證時(shí)，又當(dāng)視具體病位而判處方藥。心肺陰虛者，可選用生脈散加減；脾胃陰虛，可用益胃湯或沙參麥冬湯加減；肝陰虧虛者，選用一貫煎化裁；腎陰虧虛者，可用六味地黃丸化裁，至腎病后期，陰精虧耗者，亦可選用左歸丸，適當(dāng)佐入滋陰填精之品。張鏡人教授[4]認(rèn)為腎陰不足則相火妄動(dòng)，肺因熱灼，治節(jié)不行，水受熱激而泛濫，表現(xiàn)為水腫者，方用豬苓湯合六味地黃丸加減。著名醫(yī)家程門雪在其著作《金匱篇解》[5]中提出陰虛水腫的治療，認(rèn)為“腎陰暗耗者，大都由于病后陰傷，不復(fù)所改，津不化氣，氣不化水，積不滿溢，亦由下腫而起，既腫而喘，腫勢日輕夜重，小溲短赤，懊惱不安，舌光紅或光絳，脈細(xì)數(shù)，燥渴欲飲，宜六味丸、知柏八味丸……其或久病胃薄，不勝重藥者，可投沙參、石斛、白術(shù)、山藥、茯苓、炙草等清滋之品；他若千金鯉魚湯，草方蛤士蟆亦一妙法，二者均屬甘淡養(yǎng)陰而不滋膩，利水而不傷陰，所以補(bǔ)成方之不及也”“陰陽并損者，或?qū)俜卧锬I寒；或?qū)倨⒑I燥，觀其偏損而斟酌輕重”，其中肺燥腎寒方用栝樓瞿麥丸，脾寒腎燥選古方交加散?？傊?，對于陰虛水腫，終究要斟酌陰傷、水濕之輕重，合理選用治法，辨證用藥。

3 注意事項(xiàng)

運(yùn)用滋陰利水法時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①若水濕內(nèi)盛或脾胃虛弱者，選入養(yǎng)陰之品不宜過于滋膩，藥量不宜過大，以免助長內(nèi)濕，有礙脾胃運(yùn)化，使?jié)駳飧酰贿\(yùn)用溫陽利水之品，應(yīng)注意防止溫燥傷陰，須時(shí)時(shí)照顧津液，正所謂，留得一分津液，便有一分生機(jī)；《素問·五常政大論》曰：“病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！币蜿幰阂褌?，利小便應(yīng)避免使用峻下攻逐之品，利水當(dāng)中病即止，不可過用，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。②對于陰虛水腫，運(yùn)用滋陰利水法，又當(dāng)審其有無兼證及它邪。《時(shí)病論》明言：“本證兼證，詎可以不辨哉”，故臨證時(shí)，若兼見瘀血伏于腎絡(luò)者，宜祛瘀通絡(luò)；或濁邪上泛，又須降濁解毒；兼見氣虛者，當(dāng)益氣養(yǎng)陰；陰損及陽者，又當(dāng)滋陰和陽。③臨證須辨清氣虛津液失于輸布或陽虛津液不化與陰虛失于濡潤之別，以免誤診。陽虛者，口干欲飲而少或不欲飲，當(dāng)伴形寒肢冷、面色晄白、小便清長、大便滑瀉、舌淡苔白潤，脈微沉；氣虛者，表現(xiàn)為口干不欲飲，伴身困乏力、精神倦怠、食少脘痞、大便溏、舌淡苔白潤，脈緩弱；而陰虛者，其口干欲飲，伴面赤、心煩、皮膚干燥、小便多短黃、大便可實(shí)或不實(shí)、舌苔有剝脫、脈象細(xì)數(shù)，臨證可資鑒別。陽虛或氣虛未見津液受損者，不可一見口干，即予養(yǎng)陰之品，以免見陽攻陰，復(fù)虛其里。④陰虛型腎性水腫者，應(yīng)注意守方治療。腎性水腫屬急性者，由熱毒內(nèi)陷伴有陰津損傷，治當(dāng)兼顧養(yǎng)陰生津。急性水腫，起病快，消退亦迅速，但尤須注意疾病后期的調(diào)護(hù)，正所謂“爐煙雖息，灰中有火”。倘余熱未清，仍有可能復(fù)燃，并暗耗津液，故治當(dāng)益氣生津，清其余熱。而久病傷陰或陰虛體質(zhì)者，須時(shí)時(shí)兼顧養(yǎng)陰，待陰液回復(fù)。而滋陰利水之法，又不可一味使用，當(dāng)根據(jù)病情變化，靈活變通，如此方得要領(lǐng)。

4 總結(jié)

臨證治療腎性水腫，萬不可拘泥于教材，否則難免有削足適履之患，以藥殺人之虞。總要于細(xì)微之處辨清病機(jī)。不可將水腫單純歸為陽氣虛損一端。而使用滋陰利水法時(shí)，又不可不顧病情變化，一味投用滋陰之品，總要審證求因，辨證施治。始終遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。

[1]張?zhí)K穎.“血不利則為水”的機(jī)制及臨床意義[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，26(2)：93-96.

[2]楊金蘋，田代華.丹溪學(xué)說中的陰虛體質(zhì)思想[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，16(3)：27-30.

[3]李東垣.脾胃論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：45．

[4]魏連波，葉任高，曾其毅.近現(xiàn)代名中醫(yī)腎病精華[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2014：75.

[5]程門雪.金匱篇解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：165-166.

中醫(yī)典故

陸游與石菖蒲

公元1144年，20歲的南宋大詩人陸游與舅舅的女兒唐琬結(jié)婚?；楹蠓蚱薷星樯鹾V。沒想幾個(gè)月后，唐琬卻患了尿頻癥，一晝夜排尿20多次，整個(gè)人被折磨得形消神脫，痛苦異常。陸游十分著急，遍尋醫(yī)生診治，卻總不見效。一天，已成名醫(yī)的好友鄭樵來訪，診察病情后，開了張?zhí)幏剑瑢⑹牌?、黃連各等份，研為細(xì)末，每天早晚各以黃酒沖服6克。唐婉服了沒幾天，病竟豁然痊愈。陸游十分感謝鄭樵，也對石菖蒲贊譽(yù)有加，揮毫寫下膾炙人口的《菖蒲》詩：“雁山菖蒲昆山石，陳叟持來慰幽寂。寸根蹙密九節(jié)瘦，一拳突兀千金直?！P葉茂看愈好，向來恨不相從早?！?/p>

福建省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目計(jì)劃(No.wzsb201312)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生(350108)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)

▲通訊作者 阮詩瑋，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)腎病科。E-mail：1476068677@qq.com