蔡潤東

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)并發(fā)癥的原因及防治措施

蔡潤東

目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)并發(fā)癥的原因及防治措施。方法 回顧性分析行PKRP術(shù)的856例良性前列腺增生癥(BPH)患者的臨床資料, 分析并發(fā)癥的發(fā)生原因, 總結(jié)PKRP術(shù)并發(fā)癥的防治措施。結(jié)果 856例行PKRP術(shù)患者中有78例出現(xiàn)并發(fā)癥, 其中術(shù)中發(fā)生電切綜合征4例(0.47%), 術(shù)后出血38例(4.44%), 前列腺包膜穿孔及沖洗液外滲2例(0.23%), 尿失禁5例(0.58%),膀胱頸攣縮10例(1.17%), 尿道狹窄19例(2.22%)。19例尿道狹窄患者中前尿道狹窄16例(1.87%), 后尿道狹窄3例(0.35%)。結(jié)論 導(dǎo)致PKRP術(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的因素較多, 采取相應(yīng)的防治措施能夠使并發(fā)癥得到良好的控制。

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)；并發(fā)癥；原因；防治措施

BPH是泌尿外科老年男性患者的一種常見病、多發(fā)病,目前隨著老齡化人口加劇, 前列腺增生發(fā)病率呈增加趨勢(shì),經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前公認(rèn)前列腺手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn), 但此技術(shù)需要用葡萄糖或甘露醇等作為沖洗液, 且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長而易發(fā)生嚴(yán)重的電切綜合征［1-5］。PKRP是在TURP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)。與傳統(tǒng)電切相比, PKRP使用生理鹽水為沖洗液, 具有切割創(chuàng)面凝固層較薄、止血效果好、術(shù)后脫痂出血少等優(yōu)點(diǎn), 在廣大基層醫(yī)院也已成為首選的手術(shù)方法［6-9］。但與其他手術(shù)一樣, PKRP也有一些并發(fā)癥。本次回顧性分析2009年1月～2016年1月在本院行PKRP術(shù)的856例BPH患者的臨床資料, 分析并發(fā)癥的發(fā)生原因, 總結(jié)PKRP術(shù)并發(fā)癥的防治措施, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年1月～2016年1月對(duì)856例BPH患者采用PKRP進(jìn)行治療, 術(shù)后均行6個(gè)月隨訪, 對(duì)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 856例患者均經(jīng)臨床檢查明確診斷為前列腺增生并排除惡性病變、尿道狹窄可能；均具有手術(shù)指征；患者及家屬均知情同意, 且簽署《知情同意書》。予患者施行PKRP進(jìn)行治療, 儀器選用日本olympus公司生產(chǎn)的等離子體雙極電切系統(tǒng), 給予患者腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉, 常規(guī)對(duì)患者的會(huì)陰部進(jìn)行消毒鋪巾, 嚴(yán)格遵循無菌操作原則施行手術(shù)。保持手術(shù)臺(tái)和儀器沖洗平臺(tái)之間的距離為60～70 cm, 使用生理鹽水低壓沖洗, 設(shè)置電凝功率為90 W, 設(shè)置電切功率為280 W。在監(jiān)視下, 經(jīng)尿道將電切鏡放入, 仔細(xì)觀察患者的尿道情況與前列腺增生情況, 將中葉切除后, 再對(duì)兩側(cè)葉進(jìn)行切除, 并對(duì)尖部進(jìn)行修切。然后將電鏡逐漸退到患者精阜位置, 電凝止血?jiǎng)?chuàng)面。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管(F20～22), 應(yīng)用0.9% NaCl溶液對(duì)膀胱進(jìn)行持續(xù)沖洗至尿液澄清。

2 結(jié)果

856例行PKRP術(shù)患者中有78例出現(xiàn)并發(fā)癥, 其中術(shù)中發(fā)生電切綜合征4例(0.47%), 術(shù)后出血38例(4.44%), 前列腺包膜穿孔及沖洗液外滲2例(0.23%), 尿失禁5例(0.58%),膀胱頸攣縮10例(1.17%), 尿道狹窄19例(2.22%)。19例尿道狹窄患者中前尿道狹窄16例(1.87%), 后尿道狹窄3例(0.35%)。

3 討論

本研究顯示導(dǎo)致PKRP術(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的因素較多。所以, 應(yīng)當(dāng)根據(jù)出現(xiàn)并發(fā)癥的因素采取相應(yīng)的防治措施：如充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 徹底治療泌尿系炎癥；術(shù)中采用生理鹽水低壓膀胱灌注沖洗、操作規(guī)范、提高PKRP技術(shù)、避免損傷前列腺包膜和靜脈竇及尿道損傷外括約肌、止血徹底, 盡可能切凈增生腺體、盡量縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間不宜過長、預(yù)防泌尿系感染。PKRP術(shù)并發(fā)癥的原因及防治措施具體分析如下。

3.1 電切綜合征 等離子技術(shù)的沖洗液是生理鹽水, 不會(huì)引起稀釋性低鈉血癥, 但由于液體不能均勻分布于機(jī)體的組織間隙, 術(shù)中損傷靜脈竇或前列腺外科包膜, 膀胱內(nèi)壓力過高, 導(dǎo)致出現(xiàn)的高血容量變化誘發(fā)前列腺電切綜合征的發(fā)生。預(yù)防：如果前列腺體積>50 g, 術(shù)中應(yīng)保持膀胱內(nèi)低壓持續(xù)沖洗膀胱, 減少?zèng)_洗液吸收［10-13］。處理措施：①立即停止手術(shù), 同時(shí)增加吸入的氧濃度, 必要時(shí)行氣管插管及機(jī)械通氣。②急查血鈉、血鉀。③如出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐等, 應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇200 ml。

3.2 術(shù)后出血 術(shù)后出血是PKRP術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。通常而言, 術(shù)后24 h以內(nèi)的嚴(yán)重出血主要是由于術(shù)中未能完全切除腺體, 膀胱頸切除不規(guī)則或過多, 創(chuàng)面不平整導(dǎo)致未能徹底止血所致。預(yù)治措施：提高手術(shù)操作技術(shù), 術(shù)中要盡可能完全切除腺體, 保持創(chuàng)面平整, 清楚顯露出血點(diǎn)后再止血。

3.3 前列腺包膜穿孔及沖洗液外滲 電切首先從膀胱頸部前列腺開始, 切至顯示環(huán)狀纖維為標(biāo)志, 按此標(biāo)志切除前列腺各區(qū)域腺體, 直至前列腺外科包膜。預(yù)治措施：提高手術(shù)操作技術(shù), 充分麻醉, 電切過程中避免閉孔神經(jīng)反射、咳嗽反射。

3.4 尿失禁 尿失禁包括短暫性尿失禁和永久性尿失禁［14］。對(duì)于短暫性尿失禁發(fā)生的主要原因有局部炎性水腫、外括約肌關(guān)閉機(jī)制失靈、存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低等。其防治措施包括:訓(xùn)練盆底肌, 藥物治療法以及電刺激治療法等。對(duì)于永久性尿失禁的發(fā)生原因在于電切時(shí)損傷尿道外括約肌。防治措施：電切術(shù)中可通過反復(fù)交替迅速開閉沖洗液, 準(zhǔn)確判斷外括約肌的位置, 在前列腺側(cè)葉超過精阜時(shí)尤為重要。

3.5 膀胱頸攣縮 術(shù)后膀胱頸攣縮與前列腺腺體有慢性炎癥、術(shù)中電切時(shí)近外括約肌處腺體殘留或術(shù)后炎性組織殘留等因素有關(guān)［15,16］。預(yù)防措施：術(shù)前治療前列腺炎；術(shù)中切除腺體至前列腺外科包膜, 避免腺體殘留；術(shù)后盡量縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間, 防止尿路感染。對(duì)于小前列腺電切時(shí), 為了預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸攣縮, 可同時(shí)行膀胱頸環(huán)形纖維切開術(shù)。3.6 尿道狹窄 尿道狹窄的主要原因：①術(shù)中操作不規(guī)范,強(qiáng)行插入電切鏡, 直接損傷尿道外口。②術(shù)后留置的導(dǎo)尿管直徑過大, 對(duì)尿道外口部位的黏膜造成長時(shí)間壓迫。③手術(shù)前存有泌尿系炎癥。預(yù)治措施：①術(shù)前徹底治療和控制泌尿系炎癥；②患者本身存有尿道外口狹窄時(shí), 可在術(shù)前對(duì)尿道外口行預(yù)防性切開；③一定充分做好鏡鞘的潤滑工作；④術(shù)后留置導(dǎo)尿管不宜過粗；⑤導(dǎo)尿管保留時(shí)間不可過長。

綜上所述, 采取相應(yīng)的防治措施能夠使PKRP術(shù)并發(fā)癥得到良好的控制。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.021

2017-03-13］

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