張旭東，鄒麗，王國才

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

臨 證 體 會

王德光教授應(yīng)用自擬魚白桑止咳湯治療支飲經(jīng)驗(yàn)

張旭東，鄒麗，王國才*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

龍江醫(yī)派著名醫(yī)家王德光教授，勤求搏取、學(xué)驗(yàn)俱豐，秉承先師學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自己七十余年臨床體悟，臨床應(yīng)用自擬魚白桑止咳湯治療支飲，療效卓著，現(xiàn)予以詳述，望對后輩有所裨益。

龍江醫(yī)派；王德光教授；魚白桑止咳湯；支飲

王德光(1924～2015)教授系龍江醫(yī)派著名醫(yī)家，黑龍江省名老中醫(yī)，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建者、帶頭人、終身名譽(yù)院長。王老弱冠懸壺杏林，行醫(yī)七十余載，秉承“大醫(yī)精誠”之理念，諳熟岐黃之術(shù)、仲景之法，師古不泥，經(jīng)方、時(shí)方兼收并蓄，博采眾長而自成一幟。王老治療支飲，學(xué)驗(yàn)俱豐，效如桴鼓。現(xiàn)介紹王老臨床善用自擬魚白桑止咳湯化裁治療支飲之經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 魚白桑止咳湯方藥分析

自擬魚白桑止咳湯藥物組成：魚腥草40 g，白花蛇舌草40 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麥冬15 g，杏仁15 g，桔梗15 g，枇杷葉15 g，款冬花15 g，紫苑15 g，黃芩15 g，平貝母15 g，萊菔子20 g，生地榆25 g。用法：每劑加水1 000 mmL，煎取200 mmL，第二次加水略減，但亦取200 mmL，合而分為2次，早晚溫服。功用：清熱化痰，止咳平喘。主治：痰熱咳喘證。咳嗽氣喘，痰多色黃而粘稠，不易咯出，或黃白相間，亦或干咳無痰，苔膩或微膩，脈滑數(shù)。

本方為痰熱蘊(yùn)肺所致的肺失宣降之咳喘。痰飲蘊(yùn)肺，日久化熱，或外邪入里化熱，或飲食、情志化熱，內(nèi)結(jié)痰飲而成痰熱，痰熱郁肺，肺失宣降，見咳嗽氣喘，痰多色黃而粘，亦或干咳無痰，其未必真無痰，而是痰邪內(nèi)戀不出所致。方中魚腥草辛寒，辛以散結(jié)，寒以泄降，入肺經(jīng)而清解肺熱，消癰排膿；白花蛇舌草甘寒微苦，清熱解毒力強(qiáng)。二藥相伍為君，清熱解毒之功尤甚，意在清解肺熱，攻其邪耳。若熱邪既制，肺氣清肅，咳喘方可自止。黃芩入氣分、地榆走血分，二藥苦寒，共清肺經(jīng)氣血之熱。桑白皮甘辛寒，辛以散邪，寒以泄熱，甘以補(bǔ)氣，潤中有燥，清中有滋。麥冬清涼潤澤，瀉肺中之伏火。桑、麥合用以助芩、榆泄熱之力，使邪散、熱泄、氣補(bǔ)則咳喘自平。前胡、枇杷葉、平貝母辛散苦降而性寒，下氣降火而化痰熱。萊菔子降氣化痰以增止咳平喘之效。佐制溫而不燥，化痰潤肺之款冬花、紫菀,開宣滑降，蕩滌痰濁，散風(fēng)寒，利痰涎、開結(jié)氣、燥脾濕、溫內(nèi)寒之半夏。散寒結(jié)壅閉成疾，溫潤下氣平喘之杏仁。佐入載藥上行、宣肺祛痰之桔梗，利肺氣，通咽喉、寬中理氣、開郁行痰，配紫菀，暢利肺氣、通利三焦、宣通窒滯，且與方中其他降肺之藥配伍，以復(fù)肺之宣降。縱觀全方，以清熱化痰之品為主，佐入少量溫肺化痰藥，使全方寒性不甚，而以化痰見常，寒溫并用，相反相成，切中病機(jī)，事半功倍。共奏清熱化痰，止咳平喘之效，使痰化、喘止、復(fù)肺宣降之職。

2 病案舉隅

2.1 慢性支氣管炎合并肺內(nèi)感染

劉某某，女，34歲，1989年9月12日初診。

主訴：患慢性咳喘病8年余，本月初感冒后咳嗽復(fù)發(fā)，晝輕夜重，數(shù)日后喘息發(fā)作。經(jīng)抗菌素、氨茶堿等治療后，病情一度好轉(zhuǎn)，繼又復(fù)發(fā)，再用上藥無效，咳喘、氣短10余日。

刻診：面色蒼白虛浮，雖身無寒熱，但目睛微赤。心悸，氣短，咳逆倚息不得臥，痰多而稠，口干不欲飲，胸脘滿悶，納差，便秘尿黃。舌質(zhì)胖嫩，苔白而厚膩，脈滑數(shù)有力。肺部聽診，可聞雙肺喘鳴音夾雜少許濕羅音，呼氣音略延長；心臟未聞及雜音，心率80次/min，律整，A2>P2；肝脾未觸及，腹平坦無壓痛。X線胸片，見輕度肺氣腫征象，心影無明顯變化。血常規(guī)：白細(xì)胞6 800/mm3(6.8×109/L)(中性粒68%、淋巴28%、桿狀4%)；紅細(xì)胞400萬/mm3(4.0×1012/L)，血紅蛋白12 g/dl(120 g/L)。尿常規(guī)：(-)。

辨證：伏飲內(nèi)蓄，外邪引動，飲邪化熱，支于胸膈，肺失宣降。

治法：清熱解毒，宣肺化飲，止咳平喘。

方藥：魚腥草40 g，白花蛇舌草40 g，桑白皮15 g，前胡15 g，生地榆40 g，黃芩15 g，干姜15 g，桂枝 20 g，麻黃15 g，白芍30 g，甘草15 g，細(xì)辛8 g(后入)，生半夏25 g，五味子15 g，杏仁15 g，黨參20 g，枇杷葉15 g，3劑，煎汁約500 mL，1日分10次頻頻溫服下，以不發(fā)生心悸及腹瀉為度。

9月17日二診：咳喘明顯減輕，顏面浮腫消失，可平臥入睡，夜已能寐，小便轉(zhuǎn)清，大便通下，白厚膩苔已化大半，舌質(zhì)及脈象仍無變化，兩肺喘鳴音基本消失。效不更方，如前法再服3劑。

9月20日三診：咳止喘平，稍感體弱乏力，苔薄白，舌質(zhì)正常，脈沉弱。用六君子湯3劑以健脾益氣，俾土旺金肅，痰飲自除。隨訪停藥近2月，喘咳未發(fā)。

按：本案為久病宿疾，肺、脾、腎功能失調(diào)，三焦不利而痰飲內(nèi)伏，又外感實(shí)邪引動，則發(fā)為支飲。雖仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。但王老視其便秘、尿黃、痰稠、脈數(shù)，并伴肺內(nèi)感染，實(shí)則為痰飲已郁而化熱，當(dāng)以清熱解毒之品化其痰熱。又思其本有痰飲水氣內(nèi)停之象，復(fù)外感風(fēng)寒，寒邪外束，玄府閉塞，“外則太陽之氣不達(dá)而汗不得出，內(nèi)則津液不生而痰飲變動”[2]。若此汗不出，則濕必聚水，濕邪加重，故心悸、短氣，咳逆倚息短氣不得臥，痰多而稠。況水飲之邪，隨氣升降，各隨其所處而病。水飲內(nèi)停，壅阻上焦，則喘咳，口干不欲飲；水停中焦，則胸脘滿悶，納差。病變雖多，均因痰飲作祟。故以魚白桑止咳湯清熱解毒化痰，除內(nèi)飲之郁熱，合宣肺化飲的小青龍湯，并入黨參補(bǔ)益肺脾，以求治本，故諸方合用，共奏清熱解毒，宣肺化飲，止咳平喘之功。3劑諸癥大減，又3劑諸癥悉除，唯體弱乏力，遂給予六君子湯以健脾益氣，俾土旺金肅則癥消病瘥。

2.2 慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺心病

張某某，男，70歲，1988年11月4日初診。

主訴：患慢性支氣管炎30余年，每年入冬則發(fā)。咳嗽，痰多而喘。近6年來，每冬發(fā)作后均合并心衰而住院治療。今年入冬后再次復(fù)發(fā)，咳喘氣急，痰多而稠，黃白相間，不能平臥，徹夜不寐，胸脘痞悶，納差，自汗，尿少，大便3～5日一行。

刻診：身體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑，頭暈?zāi)垦＃クi軟，下肢浮腫，舌紫苔黃而干，脈細(xì)數(shù)。心電圖顯示：肺性P波，提示右心室肥厚。

辨證：腎氣虛衰于下，飲邪內(nèi)犯于肺，復(fù)感風(fēng)寒于表，痰飲化熱于里。

立法：急則治其標(biāo)，宜清肺化瘀，止咳平喘。

方藥：魚腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麥冬15 g，杏仁15 g，黃芪30 g，麻黃5 g，白芍30 g，五味子10 g，桔梗15 g，枇杷葉15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，平貝15 g，黃芩15 g，生地榆40 g，海浮石20 g，萊菔子20 g，枳殼15 g。3劑。每日1劑，水煎早晚分服。同時(shí)服用氨苯喋啶、雙氫克尿塞各1片。

11月7日二診：咳喘減輕，可平臥片刻，夜間首枕位(跪臥)可入睡3～4小時(shí)。主訴近3年來，冬季發(fā)病后從未如此輕松過。浮腫減輕，大便日行1次，舌質(zhì)紫，黃苔消退。熱象已減，效不更方，再服3劑。

11月10日三診：咳喘明顯減輕，夜間已能平臥3～4小時(shí)，尿量增多，浮腫明顯見消，胸脘較前舒暢，自汗減少，飲食稍增，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，苔薄黃而潤，脈弦略數(shù)。邪熱漸退，標(biāo)急已緩，輔以溫腎益氣以兼顧其本。停服利尿藥，上方去麻黃，白芍，五味子，加附子20 g，黨參30 g，6劑。

12月12日四診：服上方后全身癥狀明顯緩解，食納轉(zhuǎn)佳，夜間已能平臥入眠，故未再服藥。近幾日因外感咳喘又發(fā)，但較上次發(fā)作程度輕，首枕位可入眠片刻，不欲食，下肢無浮腫，舌暗紅，苔白稍厚，脈數(shù)而浮。此因余邪未盡復(fù)受外感，故治以清熱解表，化痰降氣為主。處方：魚腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麥冬15 g，杏仁15 g，桔梗15 g，枇杷葉15 g，冬花15 g，紫菀15 g，平貝15 g，黃芩15 g，生地榆40 g，萊菔子20 g，枳殼15 g，麻黃5 g，連翹15 g，薄荷15 g，3劑，水煎服。

12月15日五診：咳喘明顯減輕，已能入眠，可平臥，飲食轉(zhuǎn)佳，舌暗紅，苔白轉(zhuǎn)薄，脈沉弱略數(shù)。仍服上方。1周后家人來告，咳喘基本已止，可下床輕度勞動。囑其避免著涼，防止感冒后病情反復(fù)，冬未再發(fā)。

按：痰飲咳喘多為宿痰，以腎氣虛衰為本。若陽不化氣，水飲內(nèi)停則小便不利，泛于肌膚則浮腫，飲邪犯肺則咳喘，故其本在腎，其標(biāo)在肺，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，臨床難治之證。該患年邁久病，入冬復(fù)感外邪，引動內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，急性發(fā)作。視其痰稠而黃、苔黃脈數(shù)，恐邪已化熱。痰熱壅肺，為標(biāo)急之證，當(dāng)宗“急則治其標(biāo)”，予以清熱解毒、化痰宣肺之品，以緩標(biāo)急，故投魚白桑止咳湯清熱化痰，止咳平喘，配入清肺火，化老痰，通淋之海浮石；行氣化痰、寬胸利膈之枳殼，以增化痰之力。佐入少量麻黃輕宣肺氣，復(fù)肺之職，芍藥養(yǎng)血斂陰止汗，五味子收斂固澀以斂其喘急。年邁之人，患病日久，正氣已虛，遂入黃芪，以益氣扶正而行水。腎虛水泛而下肢浮腫，但因病情復(fù)雜，為使組方藥物不致雜亂，故在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，配以利尿劑，以通利水道，排除水飲，有助于緩其標(biāo)急。6劑后，咳喘大減，浮腫漸消，胸脘較舒而諸癥大減，視標(biāo)急已緩，則應(yīng)兼顧其本也。遂去麻黃、芍藥、五味子解表、收澀之品，停用利尿劑，酌加補(bǔ)火助陽之附子，益氣之黨參，標(biāo)本兼治。四診，諸證大減，然又因外感引余邪復(fù)發(fā)，如前癥但較輕。又予魚白桑止咳湯清熱解毒化痰，并加入枳殼、麻黃、連翹、薄荷，共奏清熱解表，化痰降氣之功。4劑咳止喘平，諸癥悉除，入冬未復(fù)。

2.3 肺心病、Ⅲ度心衰

顧某某，女，56歲，1987年12月7日初診。

病史：患慢性支氣管炎病史25年，入冬則發(fā)，病情加重6年余，每次發(fā)病時(shí)均伴輕度心衰。近3年來，每冬病情復(fù)發(fā)均需住院糾正心衰，控制肺內(nèi)感染，直至第2年春末方能出院。今年入冬以來喘咳，徹夜不寐，不能平臥，全身浮腫。經(jīng)某院診斷為肺心病、Ⅲ度心衰，住院治療月余，先后用多種抗菌素及抗心衰藥物治療，均無明顯效果?？剐乃ニ幱煤蟊陡胁贿m，用利尿劑后又出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

家人代述：患者咳喘晝夜不休，不能平臥，無法入眠，痰多、色白、質(zhì)稍稠，口干不欲飲，心悸，自汗，納差，便秘。

刻診：咳喘，呻吟不止，面色晦暗，口唇青紫，兩眼球稍突出，全身高度浮腫，舌質(zhì)紅而紫，苔厚膩，中心黃褐色，脈滑數(shù)無力。體溫正常，心率148次/分。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞14 000/mm3(14×109/L)(中性70%、淋巴30%)。

辨證：腎陽虛衰，水氣上泛，化熱挾瘀。

立法：急宜清熱解毒，宣肺化痰，佐以行水、益氣、祛瘀。

方藥：魚腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麥冬15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，枇杷葉15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，黃芩15 g，平貝15 g，生地榆40 g，附子20 g，丹參20 g，蚤休20 g，萊菔子20 g，麻黃10 g。5劑，每日1劑，水煎，分6次服。

12月12日二診：咳喘好轉(zhuǎn)，呻吟止，已能平臥片刻，可跪臥入眠2～3小時(shí)。全身浮腫開始消退，尤以腰部消退明顯，痰多易咳，仍納差，周身乏力。舌質(zhì)紫，黃苔見退仍稍膩。患者邪氣漸退，虛象叢生，故仿蘇子降氣湯之義，于上方去生地榆，加紅參40 g，冬瓜仁25 g，葶藶子15 g(包煎)，白術(shù)20 g，5劑。服法同前。

12月18日三診：諸癥悉減，已能平臥，并可下床輕微活動，全身浮腫明顯消退，只有兩足微腫，舌質(zhì)稍紫，苔微黃，脈弱而數(shù)，略滑。于上方去冬瓜仁，葶藶子，萊菔子，5劑。仍如前法服用。

12月23日四診：咳喘明顯好轉(zhuǎn)，全身浮腫已消退，飲食稍增，舌質(zhì)稍紫，苔白中罩黃，脈虛稍數(shù)。為鞏固療效又服前方10劑，后5劑減半量，仍按前法服用以善后。

按：該患之痰飲雖為腎陽虛衰，水氣不化所生，本當(dāng)溫陽化氣以行水逐飲，但其內(nèi)飲久蓄，已有化熱之征，若不速清，反而痰熱相搏，更阻肺氣，以加重咳喘、水腫諸癥。故當(dāng)以清熱解毒、宣肺化痰為主，佐以溫腎行水、益氣祛瘀之品，仍以自擬魚白桑止咳湯化裁治療。魚白桑止咳湯清熱解毒化痰，酌加大量附子溫腎補(bǔ)火助陽；又思其全身水腫，且咳喘晝夜不休，故投以麻黃，宣肺平喘，利水消腫。痰飲久蓄，化熱入血，阻滯經(jīng)絡(luò)，遂取丹參、蚤休，活血通絡(luò)，涼血消腫，止咳喘。縱觀全方，清肺溫陽并用，相得益彰，標(biāo)本兼治。共奏清熱解毒，宣肺化飲，行水、益氣、活血之效，使患者郁熱除，咳喘止，經(jīng)絡(luò)通，水腫消。6劑后，諸癥大減，邪氣漸退，虛象叢生，遂易涼血散瘀之地榆為溫陽補(bǔ)氣之紅參，更配以冬瓜仁、葶藶子、白術(shù)，泄肺平喘，益氣利水。三診，浮腫已消，故去冬瓜仁、萊菔子、葶藶子留白術(shù)，健脾益氣利水，以利余濕。5劑后，癥大減，后囑其繼服十劑，以鞏固其效。

3 體悟

3.1 制方因地制宜

魚白桑止咳湯乃王老臨證治療支飲自擬方。王老常常喜用此方加減化裁治療外邪引動痰熱之支飲，而臨床中為何支飲多夾雜痰熱之象？其理何在？此乃因龍江地處北方，“風(fēng)寒冰冽”為“天地閉藏之域”，其冬季漫長，氣溫極低，易感受風(fēng)寒之邪，而室內(nèi)則多溫?zé)?，加之民眾嗜食辛辣厚味之品，易助熱生痰，?nèi)飲化熱以為常態(tài)，而成痰熱之證。蓋六氣皆從火化，外感寒熱之邪易入里化熱，與痰飲互結(jié)，形成臨證支飲多夾痰熱之象。

3.2 方藥特點(diǎn)

王老組方重用清熱解毒之品，尤以重用魚腥草、白花蛇舌草二藥為君治療支飲，探究方理，蓋其理有二，一則外感六淫之邪致病，多從熱化火，若陽盛之人，亦或非寒邪所傷，則更易化火，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“熱病者，皆傷寒之類也”，可見外感六淫化熱化火已成常態(tài)。二則方中清熱解毒藥，多為甘寒之品，而非苦寒，此乃王老思其痰飲之邪皆為津液不化所致，甘寒之品，清熱而不傷陽氣，使熱清而痰飲之邪得化，若用苦寒之品，熱雖得清，而又傷陽氣，痰熱變?yōu)楹?，痰飲之邪更不易去。方中魚腥草、白花蛇舌草二藥為君，此為合理？若外寒內(nèi)飲、郁而生熱證，可用小青龍加石膏湯治療。王老經(jīng)驗(yàn)，魚腥草及白花蛇舌草清熱之力不亞于石膏，但其解毒祛邪之功大大過之。且二藥現(xiàn)代藥理研究對呼吸系統(tǒng)感染，包括急慢性支氣管炎、流感、百日咳、肺炎、肺膿瘍等均有較好療效。勢在必用，用則量大，乃王老寶貴經(jīng)驗(yàn)之一。

痰飲乃咳喘之根也，故治痰為治支飲之要旨，方中15味藥中有11味具有化痰作用。其中多半為清熱化痰藥，此外尚有溫肺化痰之品以佐之，一者肺本嬌臟，不耐寒熱，雖熱證治之以寒，而過寒亦可傷肺，故用溫肺藥以佐之，既防過寒之弊，又助化痰之功。二者臨床發(fā)病以寒邪引動，形成外寒內(nèi)熱之證，亦或久病復(fù)發(fā)，過往多服清熱解毒之品，使得雖有內(nèi)熱但多伴陽氣虧虛，故用溫肺之品既溫肺陽又清肺熱一舉而兩得。

[1] 張海岑,江振濟(jì),梁運(yùn)通,等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:光明中醫(yī)出版社,1988:149-160.

[2] 李雅琴.《傷寒論》小青龍湯的臨床應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008,26(1):46-48.

2016-09-11

2016-09-20

國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(LPGZS2012-14)；龍江醫(yī)派研究(ZHY12-Z095)

張旭東(1989-)，男，碩士,研究方向：經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與基礎(chǔ)研究。

*通訊作者：王國才(1958-)，男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與基礎(chǔ)研究。

R256.1

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1002-2392(2017)03-0076-03