許樺 陳億民 畢大衛(wèi) 郭峭峰

遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折

許樺1陳億民2畢大衛(wèi)2郭峭峰3

橈骨骨折；不穩(wěn)定；遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定；骨折固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折高發(fā)于老年骨質(zhì)疏松人群，臨床上大多數(shù)可經(jīng)手法復(fù)位保守治療獲得滿意的療效。然而仍存在很多近端缺少骨支撐的和（或）關(guān)節(jié)面粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手法復(fù)位不能滿意復(fù)位或復(fù)位后難以維持有效復(fù)位而需手術(shù)治療，此類骨折對(duì)應(yīng)AO/OTA分型中的A3、C2、C3型。相比石膏夾板及外固定支架固定法，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定接骨板治療因手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為臨床處理不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的流行方法[1]。我院骨傷科采用遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板不植骨手術(shù)治療此類型橈骨遠(yuǎn)端骨折46例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組46例為我院骨傷科2011年12月—2015年4月住院橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，均為單側(cè)，男17例，女29例；年齡50～74歲，平均61.7歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～23天，平均7天。骨折按AO／OTA分型：A3型15例，C2型14例，C3型17例，致傷原因：摔傷41例，交通傷5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥50歲；（2）閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折；（3）無(wú)神經(jīng)受損表現(xiàn)；（4）骨折局部無(wú)嚴(yán)重軟組織損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺、血液系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受手術(shù)治療者；（2）手法復(fù)位后位置滿意而保守治療；（3）采取外固定支架固定者；（4）老年癡呆、腦中風(fēng)后遺癥引起患側(cè)上肢失能。所有患者急性期均接受過(guò)骨科醫(yī)師手法復(fù)位外固定，其中37例為手法無(wú)法滿意復(fù)位外固定，9例為骨折手法復(fù)位后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)再移位患者。術(shù)前X線片及CT檢查確診骨折類型，患者均存在橈骨短縮畸形，掌傾角及尺偏角異常。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)床上患肢上氣囊止血帶。手術(shù)入路采用前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)改良Henry入路切口，緊貼橈側(cè)腕屈肌分離，保護(hù)橈動(dòng)脈，將橈側(cè)腕屈肌與正中神經(jīng)拉向尺側(cè)，橈動(dòng)脈拉向橈側(cè)，暴露旋前方肌，自旋前方肌橈側(cè)緣將其切斷并牽開(kāi)，充分顯露骨折斷端，必要時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除斷端間嵌插的軟組織，血腫如不影響復(fù)位一般不做過(guò)多清理，手法牽引復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)骨折對(duì)位、對(duì)線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、橈骨高度及掌傾角、尺偏角后予2枚克氏針交叉固定骨折塊。對(duì)于陳舊性骨折病例則以骨刀在原始骨折線處鑿斷，復(fù)位后克氏針臨時(shí)內(nèi)固定。46例均采用橈骨遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板固定后去除克氏針。術(shù)后一期縫合手術(shù)切口，術(shù)后放置引流皮片。對(duì)于部分無(wú)法螺釘固定的不穩(wěn)定骨折塊病例則輔以石膏托固定3周，考慮手術(shù)切口位于掌側(cè)，故石膏多放置于背側(cè)且保持腕關(guān)節(jié)中立位。

患者術(shù)后第2天即開(kāi)始行手指被動(dòng)活動(dòng)度鍛煉以預(yù)防肌肉萎縮肌腱攣縮，術(shù)后1周指導(dǎo)無(wú)石膏固定患者開(kāi)始行腕關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)的功能鍛煉，逐步增加腕關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，包括腕關(guān)節(jié)屈伸、尺偏、橈偏以及前臂旋前旋后。對(duì)于石膏固定患者術(shù)后3～4周拆除石膏做腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

術(shù)后定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。末次隨訪時(shí)通過(guò)術(shù)后X線片評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位情況，測(cè)量尺偏角、掌傾角、橈骨高度以及腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后角度。采用Gartland—Werley功能評(píng)分[2]，包括殘余畸形（0～3分），主觀評(píng)價(jià)（0～6分），客觀評(píng)價(jià)（0～5分），及并發(fā)癥關(guān)節(jié)炎改變（0～5分）、神經(jīng)并發(fā)癥（1或3分）、石膏導(dǎo)致的功能差（1或2分）四個(gè)部分進(jìn)行累計(jì)得分，總分越高療效越差?？陀^評(píng)價(jià)依據(jù)的正?；顒?dòng)度為：背伸45°，掌屈30°，橈偏15°，尺偏15°，旋前與旋后各50°。0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。

3 結(jié)果

術(shù)后約2周拆線，無(wú)橈動(dòng)脈受損傷及正中神經(jīng)損傷，無(wú)鋼板斷裂及骨折復(fù)位丟失。所有患者術(shù)后獲11～33個(gè)月（平均21.6個(gè)月）隨訪。X線片示骨折愈合時(shí)間為2.5～4個(gè)月，平均2.7個(gè)月，無(wú)骨折不愈合。術(shù)后1年隨訪時(shí)采用Gartland-Werley功能評(píng)分[2]：0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。46例中優(yōu)22例，良20例，可4例，優(yōu)良率為91.3%。所有患者術(shù)后傷口均愈合良好，無(wú)傷口感染者。末次隨訪時(shí)X線片示關(guān)節(jié)面平整度均＜1.5mm，掌傾角平均為14.63°（10.00°～16.95°）、尺偏角21.01°（18.20°～24.36°）、橈骨莖突高度11.43mm（9.80～13.42mm）、背伸67.80°（63.59°～73.61°）、掌屈59.72°（51.41°～64.03°）、尺偏29.83°（24.62°～33.16°）、橈偏20.81°（18.83°～23.04°）、旋前76.54°（74.11°～82.13°）、旋后73.43°（65.95°～76.01°），恢復(fù)滿意。典型病例X線表現(xiàn)見(jiàn)插頁(yè)圖1。

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上肢骨折中最常見(jiàn)骨折，大約占全身骨折的1/6[3]。AO分型系統(tǒng)是目前公認(rèn)的較為全面實(shí)用的分型方法，對(duì)手術(shù)入路的選擇、固定方式以及預(yù)后評(píng)價(jià)有很大的指導(dǎo)作用。C型骨折應(yīng)盡可能解剖復(fù)位牢靠固定，早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)勞動(dòng)力；B型骨折可試行復(fù)位，復(fù)位不滿意可選擇手術(shù)治療；A型骨折復(fù)位石膏固定的療效可靠[4]。國(guó)內(nèi)通用的治療方案則是對(duì)于所有閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折，初次就診即應(yīng)試行手法復(fù)位石膏或夾板外固定，如能滿意復(fù)位則選擇保守治療；如復(fù)位后位置不理想或無(wú)法穩(wěn)定維持復(fù)位則選擇手術(shù)治療。A型骨折雖推薦石膏固定，但筆者臨床工作中觀察，對(duì)于骨量低下及骨質(zhì)疏松性患者，部分A3型骨折因近端缺少有效的骨支撐，復(fù)查時(shí)發(fā)生短縮移位的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于C2、C3型患者，初始手法復(fù)位雖部分患者可以獲得滿意復(fù)位，復(fù)查時(shí)亦有部分患者出現(xiàn)短縮情況。有研究指出[5]，在橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折的致殘因素中，橈骨短縮可使患者在活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生明顯疼痛，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，是使腕關(guān)節(jié)功能受損的主要因素。而關(guān)節(jié)面不平整則是造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因，也可引發(fā)腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯降低。因此，我們認(rèn)為，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)當(dāng)著重評(píng)估骨折近端骨支撐情況，首先恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度，其次是關(guān)節(jié)面平整，矯正尺偏角和掌傾角。

目前有主張對(duì)于近端缺少有效骨支撐的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后骨缺損處予植骨，并指出植骨后可獲得穩(wěn)定支撐，有助于骨折愈合[6]。而對(duì)于究竟缺損多少骨量需要植骨，目前尚無(wú)一致的說(shuō)法[7]。周凱龍等[8]認(rèn)為對(duì)于A3、C2及C3型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，術(shù)中若橈骨遠(yuǎn)端短縮＞3mm或關(guān)節(jié)面塌陷＞2mm，應(yīng)予以植骨治療，尤其是骨質(zhì)疏松的患者。而筆者經(jīng)治的患者，即使橈骨遠(yuǎn)端短縮多達(dá)4mm，術(shù)中未予植骨，骨折仍可獲得滿意的骨性愈合。術(shù)中我們經(jīng)過(guò)牽拉恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及掌傾尺偏角后，取出干骺端游離粉碎的骨塊，短縮處的原始血腫如不影響復(fù)位一般不做過(guò)多清理，然后分別由橈骨莖突及背側(cè)Lister結(jié)節(jié)處打入2枚克氏針臨時(shí)維持，再將取出的游離骨塊放置于橈側(cè)骨缺損處。取合適長(zhǎng)度的T型萬(wàn)向鎖定鋼板置于骨折處，從鋼板滑動(dòng)孔打入普通短螺釘后，C臂機(jī)做透視確認(rèn)鋼板高度合適后，然后遠(yuǎn)端近端逐枚鎖入鎖定螺釘。因鎖定鋼板的天然的框架結(jié)構(gòu)以及橈骨遠(yuǎn)端幾乎不負(fù)重的特性，鋼板安裝后，在復(fù)查時(shí)無(wú)一例出現(xiàn)骨折端移位及短縮的現(xiàn)象。在C3型患者，對(duì)于無(wú)法螺釘固定的碎骨，可輔助克氏針或縫線予臨時(shí)固定。細(xì)小碎骨塊予丟棄處理，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者對(duì)關(guān)節(jié)面缺損的耐受程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年患者，而橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度的短縮對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能影響更大。雖然限于病例數(shù)量，我們無(wú)法準(zhǔn)確給出橈骨遠(yuǎn)端骨折骨缺損植骨標(biāo)準(zhǔn)，但我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的植骨無(wú)需激進(jìn)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)的手術(shù)入路有背側(cè)切口、橈骨莖突切口、掌側(cè)切口。張屹等[9]報(bào)道，與掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法相比，采用背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥與腕管綜合征的發(fā)生率均較前者低，但其肌腱刺激癥的發(fā)生率較前者高，就總體而言，兩者并發(fā)癥無(wú)差異?；诩‰齑碳ぁ⒛p以及橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者傾向于經(jīng)掌側(cè)入路將鋼板放置于掌側(cè)，但對(duì)于移位的背側(cè)骨塊如何處理，目前報(bào)道較少。我們認(rèn)為，如若骨塊較大，可經(jīng)皮手法復(fù)位術(shù)后輔以背側(cè)石膏托固定；對(duì)于粉碎的或手法無(wú)法復(fù)位的，可背側(cè)輔助小切口，直視下復(fù)位，優(yōu)先使用可吸收縫線等柔性內(nèi)固定。而極端粉碎病例臨床較少，此類病例可考慮行腕關(guān)節(jié)置換[10]或克氏針外固定支架[11]治療，但后者同時(shí)存在復(fù)位丟失再次短縮等并發(fā)癥。

與傳統(tǒng)鋼板相比，遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板可以在提供成角穩(wěn)定性[12]的同時(shí)，允許多角度的置入螺釘，提供多平面立體固定，非常有利于固定常規(guī)鋼板難以固定的骨折塊。同時(shí)可以提高抗變形力，避免復(fù)位丟失，使內(nèi)固定更牢靠能達(dá)到框架式的固定，因此對(duì)于粉碎性骨折能起到支撐作用而利于穩(wěn)定。遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板的高拋光邊緣、切跡小，可減少軟組織激惹，同時(shí)鈦合金材質(zhì)可永久留置體內(nèi)，避免了二次手術(shù)，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的高齡患者尤為適合。對(duì)于個(gè)別粉碎骨塊，為了防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，通常可行多角度C臂機(jī)透視明確有無(wú)破入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

目前，雖然手術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折病例可取得良好的療效，但對(duì)于初次就診的橈骨遠(yuǎn)端骨折病人，嘗試手法復(fù)位保守治療仍是優(yōu)先選擇，絕大多數(shù)患者可經(jīng)過(guò)手法復(fù)位獲得滿意的復(fù)位。極度粉碎的C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，目前仍是臨床上治療難題之一，相信隨著材料學(xué)及內(nèi)固定的進(jìn)步，將為此類骨折提供更好的治療選擇。

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（收稿：2017-01-13 修回：2017-03-06）

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1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（上海201900）；2杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院骨科（杭州311201）；3浙江省立同德醫(yī)院骨傷科（杭州310012）

許樺，Tel：18969957051；E-mail：xuhua365@163.com