王蓉荻 徐孟 郭旭 王劍峰 趙德余 劉仁武

改良TST術(shù)式治療重度混合痔效果分析

王蓉荻 徐孟 郭旭 王劍峰 趙德余 劉仁武

目的討論改良選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)治療重度混合痔的效果.方法264例重度混合痔患者, 隨機(jī)分為實驗組與對照組, 每組132例.實驗組行改良TST術(shù)(改良縫合技術(shù)), 對照組行常規(guī)TST術(shù).比較兩組患者的治療效果.結(jié)果兩組治愈率及尿潴留、出血情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).實驗組平均手術(shù)時間為(31.28±3.50)min, 明顯優(yōu)于對照組的(35.65±4.10)min, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);實驗組切除標(biāo)本縱向長度為(3.27±0.56)cm, 明顯優(yōu)于對照組的(2.57±0.26)cm, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);實驗組需要結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)(M-M術(shù))例數(shù)為23例, 明顯少于對照組的54例,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);實驗組疼痛評分為(2.58±0.46)分, 低于對照組的(4.29±0.36)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);實驗組肛緣水腫29例, 少于對照組的46例, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).結(jié)論改良TST術(shù)式治療重度混合痔, 具有更好的手術(shù)效果, 相對較少的術(shù)后并發(fā)癥, 更短的手術(shù)時間,符合外科微創(chuàng)的治療理念, 值得臨床推廣.

選擇性痔上黏膜切除術(shù);重度混合痔;微創(chuàng)

痔是肛腸外科最常見的疾病.臨床上具有手術(shù)指征的痔為Ⅱ～Ⅳ度有癥狀的痔, 當(dāng)痔發(fā)展為Ⅳ度無法還納的程度時,手術(shù)更是唯一的治療方法.近年來開展的吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH術(shù)式)是以Longo提出的肛墊下移學(xué)說為基礎(chǔ),而TST術(shù)式則是結(jié)合了中醫(yī)的分段結(jié)扎理論, 使得手術(shù)更加微創(chuàng).本科室開展該術(shù)式6年余, 總結(jié)大量手術(shù)經(jīng)驗, 將TST術(shù)式加以改良, 改變縫合方法, 增大切除范圍, 加強(qiáng)提拉效果, 獲得了更好的手術(shù)效果.本研究將本院2015年1月～2017年6月收治的重度混合痔患者共264例隨機(jī)分為實驗組與對照組, 評價改良TST術(shù)式治療重度混合痔的效果, 現(xiàn)報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2017年6月收治的重度混合痔患者共264例, 采用隨機(jī)分組法分為對照組與實驗組, 各132例.對照組男69例, 女63例;年齡25～73歲,平均年齡56歲;Ⅲ度痔74例, Ⅳ度痔58例.實驗組男65例,女67例;年齡26～75歲, 平均年齡58歲;Ⅲ度痔78例, Ⅳ度痔54例.兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備均為術(shù)前禁食水6 h, 常規(guī)備皮,開塞露3支塞肛.麻醉均采用聯(lián)合阻滯麻醉.手術(shù)體位均為截石位.

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 實驗組 行改良TST術(shù)(改良縫合技術(shù)), 常規(guī)擴(kuò)肛至四指, 動作輕柔, 置入肛門鏡, 探查痔核位置及數(shù)目, 選取單孔、雙孔或三孔肛門鏡.改良TST主要改良步驟為痔上黏膜的縫合方法, 以往縫合方法均為橫縫, 本科改用縱行縫合的方法, 于齒線上4 cm向2 cm方向縫合, 縫合深度以到達(dá)黏膜下層至肌層為宜, 如痔核較寬, 則行縱行八字縫合.此時牽拉縫線, 將黏膜組織提起.后置入吻合器, 按常規(guī)方法切除痔上黏膜.后退出吻合器, 檢查有無活動性出血, 并處理兩側(cè)"貓耳朵".退出肛門鏡, 檢查肛門外觀, 檢查痔核上提狀態(tài), 效果滿意則術(shù)畢.如存在結(jié)締組織外痔及炎性外痔等情況, 予以局部切除處理.

1.3 . 2 對照組 行常規(guī)TST術(shù), 術(shù)前準(zhǔn)備同實驗組, 縫合方法為傳統(tǒng)橫縫法.切除方式及合并癥處理同實驗組, 不再贅述.

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染1周, 每日早晚中藥坐浴, 局部換藥2次/d.便秘患者予以通便治療.

1.5 觀察指標(biāo)

1.5 . 1 術(shù)中情況 手術(shù)時間、切除標(biāo)本縱向長度、是否需要結(jié)合M-M術(shù).

1.5 . 2 術(shù)后情況 治愈率、疼痛評分、肛緣水腫、尿潴留、出血.

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理.計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗.P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 實驗組平均手術(shù)時間為(31.28±3.50)min,明顯優(yōu)于對照組的(35.65±4.10)min, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).實驗組切除標(biāo)本縱向長度為(3.27±0.56)cm, 明顯優(yōu)于對照組的(2.57±0.26)cm, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).實驗組需要結(jié)合M-M術(shù)式例數(shù)為23例, 明顯少于對照組的54例, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).

2.2 術(shù)后情況比較 兩組患者的治愈率均為100%, 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).實驗組疼痛評分為(2.58±0.46)分,低于對照組的(4.29±0.36)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).實驗組肛緣水腫29例, 少于對照組的46例, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).實驗組尿潴留4例, 對照組6例, 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).實驗組出血7例, 對照組10例, 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

3 討論

痔的形成機(jī)制目前廣受公認(rèn)的為肛墊下移學(xué)說及靜脈曲張學(xué)說.自Logon提出PPH術(shù)式后[1], 痔的手術(shù)治療步入了微創(chuàng)時代.經(jīng)過前人的實踐, 結(jié)合中醫(yī)分段結(jié)扎的理念, TST術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生, 避免了閉環(huán)手術(shù)產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥, 手術(shù)更有針對性[2].本科室經(jīng)過反復(fù)實踐, 發(fā)現(xiàn)在重度混合痔的治療過程中, 脫出及痔核肥大為主要治療難點.且重度混合痔常合并結(jié)締組織外痔、血栓外痔等合并癥, 單一TST手術(shù)很難解決所有問題.在臨床工作中, 傳統(tǒng)TST結(jié)合M-M術(shù)才是治療徹底的方法.隨著手術(shù)數(shù)量的增加, 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn),改良縫合方法, 盡可能多的將痔上黏膜組織切除, 提拉效果顯著, 手術(shù)效果明顯優(yōu)化, 多數(shù)無需結(jié)合M-M術(shù)式.因減少了對齒線下方組織的傷害, 更大程度的保護(hù)了肛門功能, 減少術(shù)后疼痛、肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[3-6].術(shù)后肛門墜脹等感覺明顯改善.經(jīng)過長時間隨訪, 術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相仿, 療效滿意.

通過本研究可以看出, 兩組患者手術(shù)時間、切除標(biāo)本縱向長度比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 此即為改良手術(shù)的目的, 即獲得更加便捷的手術(shù)方式, 得到更好的療效.提拉痔核是目前微創(chuàng)治療的重要理念, 目的也是摒棄傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎方法, 減少損傷, 減輕疼痛[7-9].此改良縫合方法, 可以獲得更多的切除范圍, 直接達(dá)到治療效果, 減少術(shù)中步驟.與此同時在術(shù)后并發(fā)癥方面, 由于齒線下無損傷, 術(shù)后排便、換藥等過程, 患者痛苦明顯減低.

該改良術(shù)式在技術(shù)操作上有如下要點, 首先縫合位置應(yīng)選取齒線上2～4 cm處操作, 操作位置過低容易損傷肛周移行細(xì)胞, 影響感覺功能;操作位置過高, 容易發(fā)生出血等并發(fā)癥, 且提拉效果差, 手術(shù)無效.其次是縫合深度, 以達(dá)到肌層為宜, 縫合過深導(dǎo)致組織彈性差, 切除范圍少;縫合過淺導(dǎo)致瘢痕粘連效果差, 術(shù)后容易復(fù)發(fā).縫合深度適宜時, 牽拉組織范圍大且吻合口與肌層粘連效果最佳[10].該術(shù)式術(shù)中操作需嚴(yán)密止血, 防止術(shù)后出血.通過總結(jié), 出血部位最多的為吻合緣的"貓耳朵"組織, 所以術(shù)中應(yīng)常規(guī)結(jié)扎吻合緣邊緣.

綜上所述, 改良TST術(shù)式治療重度混合痔, 具有更好的手術(shù)效果, 相對較少的術(shù)后并發(fā)癥, 更短的手術(shù)時間, 符合外科微創(chuàng)的治療理念, 值得臨床推廣.

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116001 大連市中心醫(yī)院

2017-09-20]