錢先中，王冬雪，孫高中

（1.中國人民解放軍第100醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江蘇 蘇州 215007； 2.蘇州明基醫(yī)院腎臟科，江蘇 蘇州 215011）

個(gè)案

甲硝唑致嚴(yán)重嘔吐并發(fā)中度低鈉血癥1例

錢先中1，王冬雪1，孫高中2

（1.中國人民解放軍第100醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江蘇 蘇州 215007； 2.蘇州明基醫(yī)院腎臟科，江蘇 蘇州 215011）

甲硝唑（metronidazole）又名滅滴靈，是一種硝咪唑類抗厭氧菌藥物，通過抑制細(xì)菌合成脫氧核糖核酸（DNA）來阻止其繁殖和生長，導(dǎo)致其死亡，廣泛應(yīng)用于治療厭氧菌所致的感染性疾病和原蟲引起的陰道滴蟲病、阿米巴病、口腔疾病等[1]。與此同時(shí)，其不良反應(yīng)的報(bào)道也越來越多。為提高患者和醫(yī)務(wù)人員對其不良反應(yīng)的甄別能力及掌握一定的處理辦法，現(xiàn)將1例甲硝唑致嚴(yán)重嘔吐并發(fā)中度低鈉血癥病例及處置過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

病史：患者，女，32歲，2016年9月18日，因牙周炎復(fù)發(fā)自行服用了半個(gè)月前A醫(yī)院開具的甲硝唑片（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)為03160212，規(guī)格為每片 0.2 g），每次2片，每日3次，未聯(lián)合其他藥物。9月19日中午，反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐大量水樣胃內(nèi)容物，伴有頭暈、頭痛、四肢無力、輕度眼花和面色蒼白等癥狀。考慮與口服甲硝唑有關(guān)，立即停用。下午，癥狀進(jìn)一步加重，遂前往B醫(yī)院就診，體格檢查示體溫36.5℃，呼吸18 次 ／分，血壓 115 ／67 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa），脈搏85次／分，神志清醒，精神疲憊。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能正常；電解質(zhì)異常，鈉（Na）122 mmol／L 下降（136 ～ 145 mmol／L），氯(Cl)和鈣(Ca)均偏低。臨床診斷為低鈉血癥。

治療經(jīng)過：9月20日，予0.9%氯化鈉注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)為160706）500 mL+濃氯化鈉注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批號(hào)為1605425）30 mL+注射用12種復(fù)合維生素（山西普德藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)為20160303）×1支，靜脈滴注。補(bǔ)鈉量（mmol）＝ [血鈉的正常值（mmol／L）-血鈉的測量值（mmol／L）]× 體質(zhì)量(kg)× 0.6（女性為 0.5），17 mmol Na+相當(dāng)于1 g鈉鹽[2]。補(bǔ)鈉量的控制為第1天補(bǔ)充缺鈉量的 1 ／3 ～1 ／2，但 24 h 不應(yīng)超過 12 mmol／L[3]。9月21日，血鈉等指標(biāo)均上升，癥狀也有所減輕，治療藥物在前日基礎(chǔ)上增加轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，批號(hào)為2016050232）500 mL+維生素B6注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)為 1608193，規(guī)格為每支 0.1 g）0.2 g，靜脈滴注；口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（西安安健藥業(yè)有限公司，批號(hào)為20160319），每天2次，每次1袋，口服。由于患者上腹部疼痛不適，伴反酸，增加0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)為A16072407-1）100 mL+注射用奧美拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)為16051214，規(guī)格為每瓶 40 mg）40 mg，靜脈滴注。9月 22至 23日，均根據(jù)當(dāng)天化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整劑量，患者逐漸康復(fù)，飲食也趨于正常，24日停藥，25日化驗(yàn)結(jié)果顯示血鈉正常為138 mmol／L，其他指標(biāo)也同步正常。

2 討論

甲硝唑不良反應(yīng)發(fā)生率較高的器官／系統(tǒng)依次是消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚及其附件損害等，與藥品說明書描述相一致[4-5]?；颊叻玫乃幤钒匆?guī)定條件保存，沒有變質(zhì)過期，服用之前未出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)反應(yīng)，飲食等生活規(guī)律也未發(fā)生改變，嘔吐癥狀的出現(xiàn)與服用甲硝唑有明確的時(shí)間關(guān)系，符合不良反應(yīng)的判斷原則。

低鈉血癥是血清鈉低于135 mmol／L的狀態(tài)，是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂[6]。根據(jù)血鈉水平分為輕度（125～135 mmol／L）、中度（120～124 mmol／L）和重度（＜ 120 mmol／L）?；颊咦畛跹c為 122 mmol／L，屬于中度低鈉血癥。引起低鈉血癥原因很多，其中頻繁腹瀉、惡心、嘔吐造成胃腸道消化液的持續(xù)丟失，是造成低鈉血癥最常見的病因[7]?；颊哂忻黠@嘔吐癥狀，并自述之前單位定期體格檢查均無異常，身體還算健康，結(jié)合當(dāng)時(shí)化驗(yàn)報(bào)告可排除其他疾病導(dǎo)致的低鈉血癥，即由于嘔吐引起的低鈉血癥判斷合理。

筆者以“甲硝唑”“不良反應(yīng)”“嘔吐”“消化道反應(yīng)”“低鈉血癥”等主題詞檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中文數(shù)據(jù)庫均未能檢索到甲硝唑不良反應(yīng)嘔吐引起低鈉血癥的相關(guān)病例報(bào)道。雖然此不良反應(yīng)少見，但必須足夠重視。對于不良反應(yīng)，不但要治療或控制其癥狀，更重要的還要防止其可能對身體的二次傷害，確保生命安全。建議：1）交代藥品不良反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在用藥前需詳細(xì)詢問患者過敏史，患者也必須如實(shí)交代或主動(dòng)交代。2）認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng)。不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)，是藥品的固有特性所引起，任何藥品都有可能引起不良反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員勿夸大不良反應(yīng)，以免患者有太多顧慮，影響藥品療效的發(fā)揮和疾病的治療；同時(shí)患者也可通過藥品說明書加以了解。3）判斷不良反應(yīng)。參考不良反應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和定義，不難判斷，但其發(fā)生有時(shí)并無規(guī)律性。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，不良反應(yīng)在用藥2 min至8 d均有發(fā)生，但用藥30 min內(nèi)發(fā)生率較高。該患者半個(gè)月前第1次使用甲硝唑并未出現(xiàn)不良反應(yīng)，而產(chǎn)生于第2次使用了1 d之后，說明不良反應(yīng)不一定出現(xiàn)在首次接觸藥品后，只要出現(xiàn)了與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)均應(yīng)按不良反應(yīng)處理。4）處理不良反應(yīng)。處理是最后一步，也是重中之重，醫(yī)務(wù)人員在用藥過程中須密切監(jiān)測，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)檢查，以免遺漏嚴(yán)重的不良反應(yīng)而危及患者生命；患者發(fā)生了不良反應(yīng)不必慌張，需立即停藥，如果癥狀不減輕或加重應(yīng)立即就醫(yī)。

綜上所述，對于不良反應(yīng)，既不輕視也不恐慌，了解其個(gè)體化差異表現(xiàn)，掌握必要不良反應(yīng)的判斷方法和處理措施非常必要。

[1]徐瑞嶺，陳 娟.甲硝唑的不良反應(yīng)特點(diǎn)及其用藥監(jiān)護(hù)探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(28):3912-3914.

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R969.3；R978.61

D

1006－4931(2017)17－0093－02

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.032

錢先中，男，大學(xué)本科，主管藥師，執(zhí)業(yè)藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）qxzxi2004cosa＠163.com。

孫高中，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事腎臟內(nèi)科臨床工作，（電子信箱）438920103＠qq.com。

2017－04－10)