韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，陳曉鋒

清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙的臨床運用

韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，陳曉鋒

睡眠障礙是內(nèi)科常見的臨床癥狀之一，頑固性睡眠障礙是睡眠障礙的特殊類型。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)相當多的頑固性睡眠障礙病人并非單純由于肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯引起睡眠障礙，而是由于腎陽虛陰火盛所引起的寒熱夾雜所致，此類病人心脈亢、肝脈亢、易心煩、易怒、但腎脈弱，手足冷，夜尿多，背寒等，采用滋陰潛陽方法效果不理想，根據(jù)中醫(yī)辯證施治原則，以清上溫中扶下法治療取得較好的臨床效果。

頑固性睡眠障礙；不寐；清上溫中扶下法；臨床運用

睡眠障礙是內(nèi)科臨床常見病證，屬祖國醫(yī)學“不寐”范疇，通常的中醫(yī)觀點認為，本病與心腎及脾胃有關(guān)，其發(fā)病機制為上熱下寒。上熱為陰盛格陽，陽虛上浮，化火化熱；下寒為腎陽虛日久，陰寒內(nèi)盛。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)較多的頑固性睡眠障礙病人存在易口舌生瘡、上火，心煩、易怒，畏寒怕冷，四肢不溫，腰背部冷，腰膝酸痛，夜尿多等癥狀，運用中醫(yī)四診參合發(fā)現(xiàn)病人舌淡胖苔黃，脈寸浮尺沉無力，尤以腎脈弱為甚。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)觀點，此類病人采用滋陰潛陽方法治療效果不理想，根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，施以清上溫中扶下法治療取得較好的臨床效果。

中醫(yī)強調(diào)整體觀念及辨證論治，古代醫(yī)家認為不寐的根本病機是陰陽失調(diào)，其病位在心，與肝、膽、脾、胃、腎密切相關(guān)。將不寐證分為虛實兩類，實者多見水飲、痰火、食滯等；虛者多見心經(jīng)、肝經(jīng)血虛所致的虛煩不得寐等。從外邪侵襲，脾胃不和，痰滯，陰虛，體虛不足，營衛(wèi)不和，心腎不交等多方面闡述不寐的病因病機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[1]指出衛(wèi)氣不循常道，營衛(wèi)失度，陽不入陰。因此治療上以疏通營衛(wèi)為重，調(diào)和陰陽，即“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪”?，F(xiàn)代多認為睡眠障礙多因肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯引起，而不知因腎陽虛陰火盛所引起的寒熱夾雜所致。因此在臨床實踐中不被表象迷惑，需抓住疾病本質(zhì)，準確把握陰陽辨證。通過辨證論治，準確運用清上溫中扶下法，達到治本，調(diào)和陰陽。臨床實踐中采用清上溫中扶下法治療睡眠障礙取得較好的療效。

睡眠障礙[2]系指睡眠質(zhì)量異?；蛩邥r發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、睡眠相關(guān)運動障礙等，其中以失眠常見。而頑固性睡眠是睡眠障礙的特殊類型?！秲?nèi)經(jīng)》云：“衛(wèi)氣運行障礙，人陰不利”，“損衛(wèi)傷陽”，而陽虛日久，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，陽虛上浮是頑固性睡眠障礙的重要病機。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[3]曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。《景岳全書·火證》曰：“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙病人多腎陽虛衰，氣機不暢，氣化無力，心火旺而不能下潛，導致虛陽失于潛藏，虛陽外越，從而引起心腎不交、水火不濟?！秲?nèi)經(jīng)》云“胃不和則臥不安”，李東垣提出的脾胃損傷，元氣不足以致不寐佐證了這一觀點，也為治療不寐打開一個新思路?，F(xiàn)代人多喜恣食生冷、暴飲暴食或是節(jié)食無度，多用苦寒藥物，極易損傷脾胃和人體陽氣，導致中焦不暢，脾胃運化失調(diào)，且進一步加重寒濕內(nèi)盛，易虛陽外越，虛火上沖，導致頭面局部癥狀明顯，如頭痛頭暈、口舌生瘡、面紅、長痘。虛陽外易誤診為肝陽上亢或肝火上炎導致，并非實火，而是虛陽外越引起的陰火上炎。黃元御《四圣心源》[4]提出“木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱……是以厥陰之病，下之則寒濕俱盛，上之則風熱兼作，其氣然也”。臨床觀察虛寒病人更易上火，表現(xiàn)為頭痛、口舌生瘡、眩暈、四肢不溫等癥狀，呈現(xiàn)上熱下寒，中焦不暢格局，這是引起頑固性睡眠障礙的根本原因。故采用清上溫中扶下法治療此類頑固性睡眠障礙。

1 典型病例

病人，女，55歲，教師，因反復失眠2年就診，問診：反復失眠、多夢、入睡困難、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡，伴醒后感覺疲乏，時有頭暈、頭痛，心煩易怒，易口腔潰瘍，伴畏寒，自覺腰膝酸軟，腰背部冷，小便清長，夜尿頻，時有稀爛便，既往體??；觸診：四肢不溫，頭面部皮溫高于四肢；望診：精神差，舌淡胖苔黃；脈診：肝、心脈偏亢，腎脈沉無力。2年來病人口服阿普唑侖片0.4 mg，睡前口服；奧氮平片10 mg口服；百樂眠膠囊4粒，每日兩次。規(guī)律服藥后仍時有失眠、多夢、易醒。根據(jù)病人癥狀、體征，四診合參，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，可確定病人的根本病機為陽虛日久，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，虛陽上浮所致。虛陽外越，陰火夾肝陽上亢，則頭痛頭暈；陰盛格陽，虛火上炎則易口腔潰瘍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽主動”，認為腎陽為一身陽氣之根，腎陽又稱“真陽”“元陽”，具有溫煦、推動、氣化、蒸騰等功能，為各臟腑陽氣之根本。明·張景岳認為腎陽為命門之火，對人體各臟腑起推動、溫煦作用。腎陽虛衰，溫煦功能失調(diào)，陰寒內(nèi)盛，虛陽外越，不能潛藏于腎內(nèi)，則畏寒，腰膝酸軟，腰背部冷，小便清長，夜尿頻，四肢不溫。脾腎陽虛，虛火上炎，則舌淡胖、苔黃，脈沉弱為陽氣不足之證。運用五臟圖進行臨床分析，該病人肝左升太過，中焦不暢，上熱下寒，心腎不交。臨證通過引心火于腎，暢中焦，扶腎陽，木生火，心火降則肝陽得降，滋腎水以涵木，當以清上溫中扶下法治療。治則：清熱溫寒，運脾化濕，引火歸元。方藥：烏梅丸加減。組方：烏梅15 g，制附子15 g，細辛10 g，炙甘草15 g，白術(shù)25 g，茯苓25 g，干姜10 g，黨參15 g，黃柏10 g，黃連10 g，當歸20 g。每日一劑，水煎服，3次分服，1個月為一個療程，并建議病人停服百樂眠。本方以烏梅丸之制附子、干姜、烏梅為君，制附子溫腎散寒，干姜溫補脾陽，烏梅收斂虛浮之陽，三藥補益先后天之火，引火歸元；細辛散寒祛風，加強制附子、干姜溫補功效；黃柏、黃連清熱瀉火為臣，以清上焦之熱；白術(shù)、茯苓健脾以暢中焦；佐以黨參、當歸、炙甘草益氣調(diào)和諸藥。全方共奏清熱溫寒，運脾化濕，引火歸元之效。病人服10劑后睡眠質(zhì)量有所提高，失眠減少，入睡困難、多夢、易醒、醒后不易再入睡等癥狀有明顯改善。堅持服藥1個月后平均每日睡眠時間可達到5 h～7 h，醒后疲乏癥狀明顯改善，建議病人停用奧氮平片。兩個月后，舌苔黃明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、頭痛，心煩易怒、腰背冷、四肢不溫等癥狀消失，夜尿減少。阿普唑侖片0.2 mg睡前口服。以烏梅丸為基礎(chǔ)方，隨證加減，再堅持服用3個月后監(jiān)測睡眠，病人睡眠質(zhì)量明顯改善，失眠無再發(fā)，多在30 min內(nèi)入睡，夜間不易醒，多夢明顯改善。囑病人維持治療，隔天服用一劑中藥，逐漸減少阿普唑侖片劑量，服用該處方中藥1年后隨訪，病人停服阿普唑侖半年，睡眠質(zhì)量明顯提高，基本無失眠，且入睡困難、多夢、易醒、醒后不易再入睡等癥狀消失，自覺身體狀況明顯提高，精神較前好轉(zhuǎn)。

2 討 論

顏譔修[5]對58例圍絕經(jīng)期失眠的女性進行隨機對照試驗，經(jīng)過匹茲堡睡眠治療指數(shù)、Kupperman指數(shù)、中醫(yī)癥狀量表評分及激素水平檢測，得出結(jié)論：加味烏梅丸(烏梅、制附子、桂枝、川椒、干姜、細辛、黃連、黃柏、黨參、當歸，炒棗仁)改善圍絕經(jīng)期失眠的療效顯著，以改善睡眠潛伏期及睡眠效率更為顯著，減少病人睡眠覺醒次數(shù)，延長睡眠時間及改善質(zhì)量，同時能改善潮熱汗出、眩暈、心悸及肌肉關(guān)節(jié)疼痛等圍絕經(jīng)期癥狀，用于治療辨證為厥陰病的圍絕經(jīng)期綜合征。

《金匱懸解》[6]曰：“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發(fā)，故上有熱而下有濕寒，烏梅丸上清熱而下溫濕寒，蛔厥之神方也”；提出腎陽虛，則水不能涵木，是導致肝左升太過的原因?，F(xiàn)代人過度消耗體力、工作壓力大、生活方式不健康、喜冷飲等多種因素導致腎陽不足。腎陽虛衰，水寒木郁，水不涵木以致氣機不暢，肝左升太過而失疏泄。鄭欽安[7]在《醫(yī)法圓通》中提出“按厥陰乃為陰經(jīng)，陰極則生陽，故多見寒熱錯雜”、“烏梅丸專主厥陰”“烏梅丸寒熱并用，故治之而愈”，為頑固性睡眠障礙病人出現(xiàn)寒熱錯雜證侯，提供治療方藥，即以烏梅丸作為基礎(chǔ)方，以調(diào)整機體陰陽平衡為重點，結(jié)合病人病因病機，做到辨病、辨證并重，標本兼治。

西醫(yī)治療方法主要是改善生活方式、運用藥物，然而西藥療效短，需長期服藥，副作用大，不僅對身體危害較大，同時增加病人經(jīng)濟壓力。中醫(yī)強調(diào)整體觀念及辨證論治，調(diào)整機體陰陽平衡，五臟安和。部分頑固性睡眠障礙病人，長期深受失眠折磨，精神壓力大，生活質(zhì)量差，甚至引起血壓升高[8]等不適癥狀。通過中醫(yī)調(diào)治，睡眠得到改善。

中醫(yī)清上溫中扶下法是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢及特色的充分體現(xiàn)。臨床實踐證明，清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙療效肯定。

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[3] 張新渝，馬烈光.黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞[M].成都：四川出版社集團·四川科學技術(shù)出版社，2008：546-547.

[4] 黃元御.元御醫(yī)學全書[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2010：102-105.

[5] 顏譔修.加味烏梅丸治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2014.

[6] 黃元御.黃元御醫(yī)書全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1006.

[7] 鄭飲安.醫(yī)學三書[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2009：41；110.

[8] 朱偉芳，孫嘉曦.高血壓病與睡眠障礙的相關(guān)性研究[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30(1)：139-142.

(本文編輯薛妮)

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院(南寧 530000)，E-mail：zhangchi0562@163.com

信息：韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，等.清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙的臨床運用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1415-1416.

R749 R255

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.040

1672-1349(2017)11-1415-02

2016-08-23)