萬蕾 王曉 葉鋒 陳建良 朱少兵 李英周 楊永博 陳園升

中西醫(yī)結(jié)合保守治療鎖骨骨折后血管型胸廓出口綜合征4例

萬蕾 王曉 葉鋒 陳建良 朱少兵 李英周 楊永博 陳園升

鎖骨骨折；血管型胸廓出口綜合征；中西醫(yī)結(jié)合保守治療

胸廓出口綜合征分為神經(jīng)型和血管型，其中神經(jīng)型占90%～97%[1]，血管型較為少見，包括靜脈型和動(dòng)脈型。我科自2012年5月—2014年3月采取中西醫(yī)結(jié)合治療4例鎖骨骨折導(dǎo)致血管型胸廓出口綜合征患者，均取得較為滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

4例患者均為男性，年齡35～56歲，平均45歲；病程3周～3個(gè)月，平均1.4個(gè)月；動(dòng)脈型1例，靜脈型3例。分別于鎖骨骨折后第5、7、13天，動(dòng)脈型患者出現(xiàn)患肢蒼白、乏力、疼痛以及上舉患肢時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；靜脈型患者表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、沉重感，手指僵硬，發(fā)紺。影像學(xué)檢查：X線片均無頸肋，1例存在頸7橫突過長并伴有第1肋骨畸形；胸部增強(qiáng)CT未見明顯異常；鎖骨下動(dòng)、靜脈B超提示4例均伴有不同程度的血管雜音，均未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)病變；雙肩MRI對(duì)比發(fā)現(xiàn)2例患者患側(cè)頸7橫突前結(jié)節(jié)至第1肋之間存在異常韌帶。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]中胸廓出口綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

4例均采用保守治療方案：（1）理療：采用中頻理療儀，主要理療部位為鎖骨下動(dòng)靜脈處，每次20min，1天2次；（2）推拿：采用彈撥松筋法，對(duì)鎖骨下動(dòng)靜脈血管神經(jīng)束進(jìn)行彈撥松解，以解除動(dòng)靜脈的受壓，每次30min，1天2次；（3）中藥透熱療法：采用自制熏洗方，方藥組成：伸筋草30g，制沒藥15g，桑枝20g，荊芥15g，防風(fēng)20g，炒王不留行45g，鉤藤30g，制乳香15g，海桐皮30g，透骨草20g，制大黃15g，劉寄奴20g，忍冬藤45g。使用中藥熏洗機(jī)，調(diào)節(jié)至患者可接受溫度，保護(hù)好創(chuàng)口后予以每天熏洗2次，每次20min，10次為1個(gè)療程；（4）對(duì)經(jīng)上述治療療效不理想的1例患者予以斜角肌間隙封閉處理，5%利多卡因注射液1.5mL+醋酸曲安奈德注射液1.5mL，每周1次，3次為1個(gè)療程，間隔1個(gè)月后再次局封1個(gè)療程后癥狀消失。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)按照Wood等提出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)：癥狀完全消失，能勝任原來工作及日常生活；良：殘留部分癥狀，不影響原來工作；可：癥狀部分緩解，影響工作；差：癥狀無緩解或加重。并配合鎖骨下動(dòng)、靜脈B超進(jìn)行評(píng)估。

3.2 結(jié)果本組4例患者經(jīng)過3周住院系統(tǒng)治療，經(jīng)過至少6個(gè)月隨訪，優(yōu)3例，癥狀完全消失，B超提示無血管雜音，上肢功能無受限；良1例，殘留輕微癥狀，B超提示輕度血管雜音，優(yōu)良率達(dá)100%。

4 討論

血管型胸廓出口綜合征分為動(dòng)脈型和靜脈型兩種。文獻(xiàn)[4]認(rèn)為對(duì)于無顯著神經(jīng)受壓的客觀體征也無血管受壓而引起指端缺血或肢體明顯腫脹的胸廓出口綜合征患者，都應(yīng)首選保守治療。雖然本組患者出現(xiàn)相應(yīng)的腫脹及疼痛癥狀，但考慮患者到尚能耐受，且手術(shù)意愿不強(qiáng)烈，因此我科采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，取得較滿意的臨床療效。保守治療的目標(biāo)是解除局部的壓迫[1]，增加胸廓出口的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡[5]，逐漸消除對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，從而緩解癥狀。

該疾病診斷明確后，首先應(yīng)向患者講明疾病情況，并做好指導(dǎo)以消除患者緊張心理，糾正不良姿勢(shì)，予以患肢懸吊、理療、推拿及中藥透熱療法緩解癥狀，解除病痛。

理療治療機(jī)制是通過電波直接作用于患處，通過刺激使局部軟組織產(chǎn)生化學(xué)—體液反應(yīng)，以提高血管通透性，改善血液循環(huán)，達(dá)到加速血運(yùn)，消除急、慢性及無菌性炎癥，清除致痛物質(zhì)，促進(jìn)局部組織吸收、消炎、消腫的目的[6]。研究[7]表明，推拿手法具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，加快新陳代謝，促進(jìn)炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物的吸收，促進(jìn)水腫吸收和淋巴循環(huán)，使纖維化軟組織恢復(fù)彈性，增強(qiáng)筋肉活力，肌肉節(jié)律性收縮，改善肌肉血液循環(huán)和組織營養(yǎng)，轉(zhuǎn)移大腦皮層的興奮性或直接刺激傳導(dǎo)神經(jīng)，使痛覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)產(chǎn)生障礙，從而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛作用[8]。

中藥熏蒸可促進(jìn)毛細(xì)血管血液循環(huán)，血腫吸收，清除滲出物，減輕對(duì)神經(jīng)的刺激，從而達(dá)到減輕炎性水腫，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，使肌肉、肌腱、韌帶等組織松弛從而緩解疼痛[8]的目的。本案熱敷療法藥物中，制大黃、劉寄奴逐瘀通經(jīng)絡(luò)，荊芥、防風(fēng)、忍冬藤能夠疏風(fēng)通絡(luò)，海桐皮、透骨草、伸筋草能夠通絡(luò)止痛且祛風(fēng)除濕，劉寄奴、炒王不留行、乳香、沒藥能通經(jīng)止痛活血消腫，諸藥并用，通過藥與熱的協(xié)調(diào)作用，使藥物直達(dá)病所，促進(jìn)患者的局部血液循環(huán)，從而緩解其局部肌肉痙攣，加速其炎癥代謝產(chǎn)物吸收，消除其病變部位的充血水腫，改善微循環(huán)，減輕疼痛[9]。

局部封閉處理能夠改善局部血流，軟化瘢痕組織及纖維組織，使局部血腫得以吸收，腫脹得以消退，鎖骨下動(dòng)靜脈壓迫得以解除，故而癥狀緩解。

在鎖骨骨折治療過程中，應(yīng)留意可能導(dǎo)致胸廓出口綜合征發(fā)生的誘因，提前告知患者可能性，強(qiáng)調(diào)患肢懸吊制動(dòng)的重要性，同時(shí)排除能夠誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病因素并做出相應(yīng)處理，一旦發(fā)生胸廓出口綜合征的癥狀，及時(shí)給予中西醫(yī)結(jié)合保守治療。

［1］王利群，孫磊.胸廓出口綜合征［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（24）：2056-2058.

［2］總后勤衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：406.

［3］Wood VE，Twito R，Verska JM.Thoracic outlet syndrome：the result of first rib resection in 100 patients［J］.Orthpo Clin North（Am），1988，19（1）:131-146.

［4］魏彥春，張克亮，張?jiān)鱿?胸廓出口綜合征診治進(jìn)展［J］.中國骨傷，2002，15（9）：573-574.

［5］Watson LA，Pizzari T，Balster S.Thoracic outlet syndrome part 2：conservative management of thoracic outlet［J］.Man Ther，2010，15（4）：305-314.

［6］朱炯偉.正骨推拿聯(lián)合理療治療神經(jīng)根型頸稚病400例［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（6）：93-94.

［7］徐志為，劉建航.推拿手法作用機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)雜志，2014，30（6）：185-187.

［8］阮肇海，黃星垣，林小永.溫通法中藥方熏洗治療外傷后關(guān)節(jié)僵硬63例［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（12）：1411-1412.

［9］奚好君.綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎80例［J］.光明中醫(yī)，2009，24（2）：333.

浙江省上虞中醫(yī)醫(yī)院骨傷科七病區(qū)（紹興312300）

萬蕾，Tel：13575519859；E-mail：wanlei19820117@163.com

（收稿：2017-05-02修回：2017-07-17）