龍平 祝光禮 陳鐵龍

祝光禮治療心肌梗死后低血壓經驗淺析

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心肌梗死；低血壓；祝光禮；臨床經驗

急性心肌梗死（AMI）是臨床危急病癥，治療不及時可危及生命。《中國心血管報告2014》[1]統(tǒng)計顯示，2014年全國有AMI患者250萬；并且心血管病死亡原因在總死亡原因中占據(jù)首位。臨床發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死伴隨低血壓（低于90/60mmHg）的情況也逐漸增多，低血壓易導致更為不穩(wěn)定的血流動力學改變，甚至引發(fā)心源性休克等不良后果[2]。祝光禮教授系浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學博士生導師，杭州市中醫(yī)院心內科主任。祝老師運用中醫(yī)藥治療心肌梗死合并低血壓，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸隨祝老師侍診學習，現(xiàn)將祝老師治療心肌梗死后低血壓的治療經驗總結如下。

1 溯本求源，明辨病因病機

《靈樞·厥病篇》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！逼涿枋龅恼嫘耐磁c臨床上心肌梗死癥狀特點相符，故多將其歸屬于“胸痹”、“真心痛”范疇。祝老師認為該病病位在心，與脾腎肺肝有關，總病機是本虛標實，虛實夾雜。其本虛有心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛，標則以血瘀、痰結、氣滯，寒凝為實，而基本病機是氣虛血瘀。

祝老師強調正氣虧虛是心肌梗死后低血壓的病理基礎。祝老師認為心氣虛是該病發(fā)生的重要病理基礎。氣為血之帥，氣行則血行，心氣推動是血液運行的基本動力，心氣足則血脈暢通，脈道充盈，周身臟腑氣血輸布正常。心氣不足則可導致心血運行不利，脈道不充，久之心血虧虛；心氣虧虛亦可導致心陰不布，心脈失養(yǎng)；而氣虛日久，氣損及陽，亦可致心陽虧虛。故祝老師以為血、陰、陽虛皆可為氣虛衍化而來。心氣不足亦可為血瘀、痰結、氣滯、寒凝標實之誘因，兩者可互為因果，惡性循環(huán)。

此外，祝老師還強調血瘀貫穿該病發(fā)展的始終，標實有痰結、氣滯、寒凝之分，但痰結、氣滯、寒凝出現(xiàn)在該病的初級階段，后期導致血瘀，進而誘發(fā)該病，故心肌梗死后低血壓總的病理基礎是氣虛血瘀。

2 把握病機，倡導益氣活血

祝老師強調心氣虧虛在心肌梗死后低血壓的辨證中占關鍵地位?！秹凼辣Ｔ费裕骸吧w也氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有一息之不運，則血有一息之不行?！弊＠蠋熣撝卧摬?，“益氣”乃眾法之首。而眾多益氣藥物，祝老師善用黃芪、黨參之類。《本經》記載，黃芪為補藥之長。黃芪性味甘溫，甘能補，補益心氣，“氣充則血行”；溫則升陽，陽氣升則氣旺血行；質輕，補而不滯，補氣之中又不礙于脈道血行通利。黃芪重于升氣，長于補胸中中氣下陷，胸中氣之積聚而為宗氣，可貫注心脈，推動血行。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪不僅可以促進心肌組織超氧化物岐化酶表達，抗氧化應激，保護心肌，而且能改善心肌細胞能量代謝，提高正性肌力，改善心功能[3-4]。

祝老師強調活血化瘀須貫穿該病治療的始終，益氣與活血并用，相輔相成；一則一味運用活血化瘀藥物，易耗氣傷陰，加重心氣虧虛，久而氣虛則氣緩血瘀，二則單用補氣藥，必將愈補而氣愈滯，氣滯血愈滯。故祝老師在重用黃芪益氣同時，輔以川芎、丹參、赤芍、當歸等活血化瘀藥物，況且，活血化瘀藥物具有抗血小板聚集，降低血液黏粘稠度等作用[5-6]。臨證孰輕孰重，尚需具體辨證。

3 立足整體，平調五臟

《素問·至真要大論》言：“必先五臟，疏其氣血，令其調達而致和平。”在論治心肌梗死后低血壓必須運用中醫(yī)整體觀念平調五臟。其病除了與本臟本虛標實有關，亦與肝、脾、肺、腎關系密切相關。《血證論》云：“肝屬木，木氣充和條達，不致遏郁，則血脈通暢?！惫首＠蠋煶３母握撝卧摬。J為肝藏血，心主血，肝有所藏，心才有所主，肝主疏泄，氣機調達則氣和血利而不滯，臨床上多用柴胡舒肝散、逍遙散等；脾乃氣血生化之源，祝老師重視脾之化生功能，氣血生化有源，氣血充則心氣生，脈道充盈；而脾兼可運化水濕，使痰濕無以變生，則心脈氣血運行通利，常用茯苓、白術、陳皮、半夏等健脾化濕等藥物；心、肺同屬上焦，心主血，肺主氣，氣血相關，相輔相成，故祝老師認為治心亦要注重治肺調氣以助心行血，常用保元湯、玉屏風散、茯苓杏仁甘草湯等辨證施治；腎藏精，先天之本，主一身陰陽之氣。心肌梗死低血壓多發(fā)生于年老之人，祝老師以為此病多有心氣虧虛、心陽不振之病機。心陽不振往往與腎陽不足密切相關，故祝老師亦強調予溫陽補腎治療，常予杜仲、補骨脂、枸杞子、菟絲子等補腎陽藥物。

4 病案舉例

患某，男性，61歲，因“反復胸悶1年，胸痛半天”于2015年10月15日收入院。患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，自服速效救心丸緩解，未重視。半天前患者勞作時突感心前區(qū)壓榨樣疼痛，胸悶，伴大汗淋漓，急送至我院就診，心電圖V2～3、AVF，V3R～5R ST段抬高0.2mV～0.3mV，心肌酶TNI陽性，急診行PCI治療，術中見右冠狀動脈近端狹窄80%左右，植入支架1枚。術后轉入病房，血壓偏低，血壓85/50mmHg，訴胸口仍感胸悶，乏力，氣短，面色胱白，神倦祛寒，四肢不溫，舌質暗，邊有齒痕，苔白，脈沉細澀。西醫(yī)診斷：冠心病ST段抬高型心肌梗死。中醫(yī)診斷：心腎陽虛，心血瘀阻。擬方：黃芪30g，黨參15g，附子（先煎）9g，杜仲、山萸肉各10g，枸杞子15g，川芎、當歸、赤芍各12g，炙甘草5g。水煎服，10劑。服藥之后，患者胸悶乏力癥狀改善，未見明顯面色胱白、祛寒、倦怠癥狀，血壓上升至95/67mmHg，見胃納差，惡心，舌質略暗，邊有齒痕，苔白，脈沉澀，上方去附子，加陳皮10g健脾，續(xù)服10劑。三診時患者除偶有胸悶，余無其他不適。繼續(xù)上方服用15劑，后未訴其他不適，隨診半年未發(fā)。

按：患者急性胸痛，入院明確心肌梗死診斷，急則運用現(xiàn)代醫(yī)療手段介入術開通患者閉塞心脈，患者出現(xiàn)低血壓，乏力，胸悶，祛寒，四肢不溫等癥，舌質暗，邊有齒痕，苔白，沉細澀。辨證當為心腎陽虛，心血瘀阻，治法當溫補陽氣，振奮心陽，活血化瘀之法。故一診時黨參、黃芪補全身之氣，附子溫補真陽，杜仲、山萸肉溫補腎陽，枸杞滋腎養(yǎng)陰，于陰中求陽，川芎、當歸、赤芍活血行氣，化瘀止痛；炙甘草調和諸藥，緩和藥性。二診患者出現(xiàn)納差，惡心等脾虛之證，加陳皮以健脾理氣；患者無祛寒、面色胱白等癥，去附子溫烈之藥，余繼續(xù)溫補陽氣，活血化瘀；三診時患者癥狀明顯改善，續(xù)服15貼鞏固療效?；颊咝哪I陽虛以致心氣虧虛，心陽不振，血脈推動不利，故出現(xiàn)血壓下降，氣血不達則乏力，倦怠，祛寒，納差等癥，心血緩而瘀滯則胸悶，故治療時必須溫陽益氣治其本，活血化瘀治其標，標本兼治，方能達病之痊愈。

5 結語

祝老師認為在心肌梗死合并低血壓急性期，可運用現(xiàn)代診斷器械、介入治療、外科治療等現(xiàn)代醫(yī)學手段，迅速打通患者心脈血管；運用主動脈內球囊反搏、多巴胺、去甲腎上腺素等升壓手段及時有效維持患者生命體征。適時以中醫(yī)整體理念為指導，發(fā)揮中醫(yī)藥扶正祛邪、標本兼治的優(yōu)勢，既可糾正低血壓，緩解患者胸悶乏力氣短等全身癥狀，又可減少西醫(yī)藥物大劑量或長時間升壓引起心律失常、惡心嘔吐等不良反應[7]。

［1］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2014》概要［J］.中國循環(huán)雜志，2015，30（07）：617-622.

［2］潘寶安，李永光，宋海濱.急性下壁伴右室心肌梗死及低血壓休克的臨床治療分析［C］.全國高血壓防治知識推廣培訓班暨健康血壓中國行海南海口會論文集，2014.

［3］Zhang WD，Chen H，Zhang C，et al.Astragaloside IV from Astragalus membranaceus shows cardioprotection during myocardial ischemia in vivo and in vitro［J］.Planta Med，2006，72（1）：4-8.

［4］Li C，Liu Z，Tian J，et al.Protective roles of Asperosaponin VI，a triterpene saponin isolated from Dipsacus asper Wall on acute myocardial infarction in rats［J］.Eur J Pharmacol，2010，627（1-3）：235-241.

［5］王鳳琴，陳岑，夏之寧，等.血小板在活血化瘀中藥研究中的應用［J］.中國中藥雜志，2014，39（16）：2993-3003.

［6］高沖，劉璐，胡愛菊，等.活血化瘀中藥的藥理作用研究進展［J］.藥物評價研究，2013，36（1）：64-68.

［7］彭文近，劉迎午.多巴胺與去甲腎上腺素在急性ST段心肌梗死緊急經皮冠脈介入治療低血壓時應用的比較［J］.天津藥學，2013，25（6）：25-27.

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2016ZA148）

1浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院（杭州310053）；2杭州市中醫(yī)院心內科（杭州310007）

陳鐵龍，E-mail：ctlppp@163.com

（收稿：2017-06-04修回：2017-07-18）