龍平 祝光禮 陳鐵龍

祝光禮治療心肌梗死后低血壓經(jīng)驗(yàn)淺析

龍平1祝光禮2陳鐵龍2

心肌梗死；低血壓；祝光禮；臨床經(jīng)驗(yàn)

急性心肌梗死（AMI）是臨床危急病癥，治療不及時(shí)可危及生命。《中國心血管報(bào)告2014》[1]統(tǒng)計(jì)顯示，2014年全國有AMI患者250萬；并且心血管病死亡原因在總死亡原因中占據(jù)首位。臨床發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死伴隨低血壓（低于90/60mmHg）的情況也逐漸增多，低血壓易導(dǎo)致更為不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至引發(fā)心源性休克等不良后果[2]。祝光禮教授系浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科主任。祝老師運(yùn)用中醫(yī)藥治療心肌梗死合并低血壓，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨祝老師侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將祝老師治療心肌梗死后低血壓的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 溯本求源，明辨病因病機(jī)

《靈樞·厥病篇》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！逼涿枋龅恼嫘耐磁c臨床上心肌梗死癥狀特點(diǎn)相符，故多將其歸屬于“胸痹”、“真心痛”范疇。祝老師認(rèn)為該病病位在心，與脾腎肺肝有關(guān)，總病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其本虛有心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛，標(biāo)則以血瘀、痰結(jié)、氣滯，寒凝為實(shí)，而基本病機(jī)是氣虛血瘀。

祝老師強(qiáng)調(diào)正氣虧虛是心肌梗死后低血壓的病理基礎(chǔ)。祝老師認(rèn)為心氣虛是該病發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。氣為血之帥，氣行則血行，心氣推動(dòng)是血液運(yùn)行的基本動(dòng)力，心氣足則血脈暢通，脈道充盈，周身臟腑氣血輸布正常。心氣不足則可導(dǎo)致心血運(yùn)行不利，脈道不充，久之心血虧虛；心氣虧虛亦可導(dǎo)致心陰不布，心脈失養(yǎng)；而氣虛日久，氣損及陽，亦可致心陽虧虛。故祝老師以為血、陰、陽虛皆可為氣虛衍化而來。心氣不足亦可為血瘀、痰結(jié)、氣滯、寒凝標(biāo)實(shí)之誘因，兩者可互為因果，惡性循環(huán)。

此外，祝老師還強(qiáng)調(diào)血瘀貫穿該病發(fā)展的始終，標(biāo)實(shí)有痰結(jié)、氣滯、寒凝之分，但痰結(jié)、氣滯、寒凝出現(xiàn)在該病的初級階段，后期導(dǎo)致血瘀，進(jìn)而誘發(fā)該病，故心肌梗死后低血壓總的病理基礎(chǔ)是氣虛血瘀。

2 把握病機(jī)，倡導(dǎo)益氣活血

祝老師強(qiáng)調(diào)心氣虧虛在心肌梗死后低血壓的辨證中占關(guān)鍵地位。《壽世保元》言：“蓋也氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！弊＠蠋熣撝卧摬?，“益氣”乃眾法之首。而眾多益氣藥物，祝老師善用黃芪、黨參之類?！侗窘?jīng)》記載，黃芪為補(bǔ)藥之長。黃芪性味甘溫，甘能補(bǔ)，補(bǔ)益心氣，“氣充則血行”；溫則升陽，陽氣升則氣旺血行；質(zhì)輕，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)氣之中又不礙于脈道血行通利。黃芪重于升氣，長于補(bǔ)胸中中氣下陷，胸中氣之積聚而為宗氣，可貫注心脈，推動(dòng)血行。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪不僅可以促進(jìn)心肌組織超氧化物岐化酶表達(dá)，抗氧化應(yīng)激，保護(hù)心肌，而且能改善心肌細(xì)胞能量代謝，提高正性肌力，改善心功能[3-4]。

祝老師強(qiáng)調(diào)活血化瘀須貫穿該病治療的始終，益氣與活血并用，相輔相成；一則一味運(yùn)用活血化瘀藥物，易耗氣傷陰，加重心氣虧虛，久而氣虛則氣緩血瘀，二則單用補(bǔ)氣藥，必將愈補(bǔ)而氣愈滯，氣滯血愈滯。故祝老師在重用黃芪益氣同時(shí)，輔以川芎、丹參、赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀藥物，況且，活血化瘀藥物具有抗血小板聚集，降低血液黏粘稠度等作用[5-6]。臨證孰輕孰重，尚需具體辨證。

3 立足整體，平調(diào)五臟

《素問·至真要大論》言：“必先五臟，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平?！痹谡撝涡募」Ｋ篮蟮脱獕罕仨氝\(yùn)用中醫(yī)整體觀念平調(diào)五臟。其病除了與本臟本虛標(biāo)實(shí)有關(guān)，亦與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切相關(guān)?！堆C論》云：“肝屬木，木氣充和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！惫首＠蠋煶３母握撝卧摬。J(rèn)為肝藏血，心主血，肝有所藏，心才有所主，肝主疏泄，氣機(jī)調(diào)達(dá)則氣和血利而不滯，臨床上多用柴胡舒肝散、逍遙散等；脾乃氣血生化之源，祝老師重視脾之化生功能，氣血生化有源，氣血充則心氣生，脈道充盈；而脾兼可運(yùn)化水濕，使痰濕無以變生，則心脈氣血運(yùn)行通利，常用茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏等健脾化濕等藥物；心、肺同屬上焦，心主血，肺主氣，氣血相關(guān)，相輔相成，故祝老師認(rèn)為治心亦要注重治肺調(diào)氣以助心行血，常用保元湯、玉屏風(fēng)散、茯苓杏仁甘草湯等辨證施治；腎藏精，先天之本，主一身陰陽之氣。心肌梗死低血壓多發(fā)生于年老之人，祝老師以為此病多有心氣虧虛、心陽不振之病機(jī)。心陽不振往往與腎陽不足密切相關(guān)，故祝老師亦強(qiáng)調(diào)予溫陽補(bǔ)腎治療，常予杜仲、補(bǔ)骨脂、枸杞子、菟絲子等補(bǔ)腎陽藥物。

4 病案舉例

患某，男性，61歲，因“反復(fù)胸悶1年，胸痛半天”于2015年10月15日收入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，自服速效救心丸緩解，未重視。半天前患者勞作時(shí)突感心前區(qū)壓榨樣疼痛，胸悶，伴大汗淋漓，急送至我院就診，心電圖V2～3、AVF，V3R～5R ST段抬高0.2mV～0.3mV，心肌酶TNI陽性，急診行PCI治療，術(shù)中見右冠狀動(dòng)脈近端狹窄80%左右，植入支架1枚。術(shù)后轉(zhuǎn)入病房，血壓偏低，血壓85/50mmHg，訴胸口仍感胸悶，乏力，氣短，面色胱白，神倦祛寒，四肢不溫，舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：冠心病ST段抬高型心肌梗死。中醫(yī)診斷：心腎陽虛，心血瘀阻。擬方：黃芪30g，黨參15g，附子（先煎）9g，杜仲、山萸肉各10g，枸杞子15g，川芎、當(dāng)歸、赤芍各12g，炙甘草5g。水煎服，10劑。服藥之后，患者胸悶乏力癥狀改善，未見明顯面色胱白、祛寒、倦怠癥狀，血壓上升至95/67mmHg，見胃納差，惡心，舌質(zhì)略暗，邊有齒痕，苔白，脈沉澀，上方去附子，加陳皮10g健脾，續(xù)服10劑。三診時(shí)患者除偶有胸悶，余無其他不適。繼續(xù)上方服用15劑，后未訴其他不適，隨診半年未發(fā)。

按：患者急性胸痛，入院明確心肌梗死診斷，急則運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)療手段介入術(shù)開通患者閉塞心脈，患者出現(xiàn)低血壓，乏力，胸悶，祛寒，四肢不溫等癥，舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔白，沉細(xì)澀。辨證當(dāng)為心腎陽虛，心血瘀阻，治法當(dāng)溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽，活血化瘀之法。故一診時(shí)黨參、黃芪補(bǔ)全身之氣，附子溫補(bǔ)真陽，杜仲、山萸肉溫補(bǔ)腎陽，枸杞滋腎養(yǎng)陰，于陰中求陽，川芎、當(dāng)歸、赤芍活血行氣，化瘀止痛；炙甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。二診患者出現(xiàn)納差，惡心等脾虛之證，加陳皮以健脾理氣；患者無祛寒、面色胱白等癥，去附子溫烈之藥，余繼續(xù)溫補(bǔ)陽氣，活血化瘀；三診時(shí)患者癥狀明顯改善，續(xù)服15貼鞏固療效?；颊咝哪I陽虛以致心氣虧虛，心陽不振，血脈推動(dòng)不利，故出現(xiàn)血壓下降，氣血不達(dá)則乏力，倦怠，祛寒，納差等癥，心血緩而瘀滯則胸悶，故治療時(shí)必須溫陽益氣治其本，活血化瘀治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，方能達(dá)病之痊愈。

5 結(jié)語

祝老師認(rèn)為在心肌梗死合并低血壓急性期，可運(yùn)用現(xiàn)代診斷器械、介入治療、外科治療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，迅速打通患者心脈血管；運(yùn)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、多巴胺、去甲腎上腺素等升壓手段及時(shí)有效維持患者生命體征。適時(shí)以中醫(yī)整體理念為指導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)藥扶正祛邪、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢，既可糾正低血壓，緩解患者胸悶乏力氣短等全身癥狀，又可減少西醫(yī)藥物大劑量或長時(shí)間升壓引起心律失常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[7]。

［1］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報(bào)告2014》概要［J］.中國循環(huán)雜志，2015，30（07）：617-622.

［2］潘寶安，李永光，宋海濱.急性下壁伴右室心肌梗死及低血壓休克的臨床治療分析［C］.全國高血壓防治知識(shí)推廣培訓(xùn)班暨健康血壓中國行海南?？跁?huì)論文集，2014.

［3］Zhang WD，Chen H，Zhang C，et al.Astragaloside IV from Astragalus membranaceus shows cardioprotection during myocardial ischemia in vivo and in vitro［J］.Planta Med，2006，72（1）：4-8.

［4］Li C，Liu Z，Tian J，et al.Protective roles of Asperosaponin VI，a triterpene saponin isolated from Dipsacus asper Wall on acute myocardial infarction in rats［J］.Eur J Pharmacol，2010，627（1-3）：235-241.

［5］王鳳琴，陳岑，夏之寧，等.血小板在活血化瘀中藥研究中的應(yīng)用［J］.中國中藥雜志，2014，39（16）：2993-3003.

［6］高沖，劉璐，胡愛菊，等.活血化瘀中藥的藥理作用研究進(jìn)展［J］.藥物評價(jià)研究，2013，36（1）：64-68.

［7］彭文近，劉迎午.多巴胺與去甲腎上腺素在急性ST段心肌梗死緊急經(jīng)皮冠脈介入治療低血壓時(shí)應(yīng)用的比較［J］.天津藥學(xué)，2013，25（6）：25-27.

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2016ZA148）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科（杭州310007）

陳鐵龍，E-mail：ctlppp@163.com

（收稿：2017-06-04修回：2017-07-18）