趙 維

（中日友好醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

護(hù)理園地

1例肺減容術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)皮下氣腫患者的護(hù)理體會(huì)

趙 維

（中日友好醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery，LVRS）是改善氣體交換的臨床手術(shù)治療方法，其有效性和安全性得到了普遍認(rèn)可[1]。LVRS后的主要并發(fā)癥是肺漏氣，易導(dǎo)致肺不張，患者短期內(nèi)肺功能不能改善可導(dǎo)致肺感染、膿胸甚至死亡，目前，LVRS后肺漏氣仍是臨床亟待解決的難題[2]。我院于2016年4月19日收治了1例LVRS后反復(fù)發(fā)作、全身皮下氣腫[3]的患者，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，因近2年輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、氣促、心慌，藥物控制效果差，CT示雙肺慢支-肺氣腫、多發(fā)肺大泡，考慮患者及家屬意見，于2016年5月6日在全麻下行雙LVRS，術(shù)中順利，轉(zhuǎn)回SICU，5月9日拔除氣管插管。術(shù)后訴床上活動(dòng)后喘憋，胸前、頸部及四肢、陰囊隆起，觸之握雪感，胸腔閉式引流管通暢，可見氣泡溢出。1d后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，指尖血氧飽和度85％左右，心 率 ＞130 次/min， 血 壓 190/95mmHg，pH：7.24，PCO2：90.8mmHg，PO2：60.5mmHg，SaO2：81.6％，予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)支持，加強(qiáng)氣道及胸腔閉式引流護(hù)理。5月19日脫機(jī)拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入普通病房。5月21日晨護(hù)士查看患者，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部出現(xiàn)皮下氣腫，午后皮下氣腫進(jìn)行性加重，漸延至顏面及對側(cè)胸壁，床旁胸片提示左側(cè)包裹性氣胸，立即給予左側(cè)左側(cè)鎖骨中線第二肋間切開置入胸腔閉式引流管，可見大量氣泡溢出，常規(guī)抗感染、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，按時(shí)對皮下氣腫進(jìn)行評估，手掌按壓皮膚促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)肢體保暖及皮膚護(hù)理，消除患者恐懼心理，通過精心的護(hù)理患者病情好轉(zhuǎn)，皮下氣腫基本消退，5月27日拔除胸引管，經(jīng)抗感染、糾酸后加入肺功能康復(fù)鍛煉。6月23日病情穩(wěn)定，可在家人陪伴下下地活動(dòng)，出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 皮下氣腫術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后行床旁心電監(jiān)護(hù)時(shí)密切觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧變化，注意咳嗽的性質(zhì)，有無胸悶、呼吸急促癥狀。（2）留置胸腔閉式引流管，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流，保證引流裝置通暢，避免受壓、扭曲。液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，除引流管一般護(hù)理外，還應(yīng)注意LVRS后患者胸引管一般不接負(fù)壓，若出現(xiàn)＞30％的氣胸或嚴(yán)重皮下氣腫時(shí)，遵醫(yī)囑給予5～10cmH2O的負(fù)壓。密切觀察插管處周圍皮膚，了解有無管口周圍皮下氣腫、漏氣現(xiàn)象，并更換敷料。（3）密切觀察皮膚的顏色、溫度、氣腫范圍，可用筆將患者皮下氣腫范圍進(jìn)行標(biāo)記，每間隔2-4h觀察1次。此外，每日用手掌從患者的肢體遠(yuǎn)端向引流口方向擠壓空氣，以減輕皮下氣腫癥狀。皮下氣腫可影響皮膚血液循環(huán)，為加強(qiáng)皮膚護(hù)理，可應(yīng)用氣墊床，血壓袖帶及時(shí)松解，防止局部皮膚壞死。（5）指導(dǎo)患者臥床休息，限制不必要的活動(dòng)及體力活動(dòng)；咳嗽時(shí)可雙手按壓胸壁；保持大便通暢，防止腹壓、胸腔內(nèi)壓力增高；皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)禁止翻身、拍背，防止氣體外滲加重。（6）有機(jī)械通氣時(shí)，盡量用小潮氣量快頻率維持足夠的通氣量。

2.2 心理護(hù)理

患者因術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促、全身皮氣腫、情緒波動(dòng)，恐懼行胸腔閉式引流排氣治療。針對其心理特點(diǎn)責(zé)任護(hù)士耐心傾聽，及時(shí)解答患者各種問題，充分做好胸腔閉式引流術(shù)解釋，告知可能出現(xiàn)的各種不適癥狀，使患者理解并較好地配合治療。

2.3 康復(fù)鍛煉

病情允許下盡早指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者每天做肺康復(fù)訓(xùn)練，如膈腹肌式深呼吸訓(xùn)練、人工阻力呼吸練習(xí)改善肺功能。拔除引流管后先進(jìn)行上肢及上身的運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到下地活動(dòng)，實(shí)踐證明，盡早指導(dǎo)患者有限的呼吸鍛煉，不僅可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，還有利于呼吸功能的早日康復(fù)。

2.4 飲食指導(dǎo)

術(shù)后患者6h即可飲水，逐漸進(jìn)流食、半流食飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

2.5 出院指導(dǎo)

出院前囑其戒煙、防止受涼、預(yù)防感冒；注意口腔衛(wèi)生；保持樂觀穩(wěn)定情緒，注意休息；定期復(fù)查肺功能及隨訪。LVRS后肺功能改善率逐漸增加，至術(shù)后6個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定水平，故呼吸訓(xùn)練應(yīng)持之以恒，可使肺功能達(dá)到最大限度的提高[4]。

[1] 宋巍峰，崔有斌，劉廣明.經(jīng)纖維支氣管鏡肺減容的研究進(jìn)展[J].中華老年學(xué)雜志，2012，32（8）：1760.

[2] 劉德若，趙鳳瑞.肺減容術(shù)后肺漏氣的處理 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2003，24（3）：227-228.

[3] 王寒凝.胸腔鏡術(shù)后氣胸及廣泛性皮下氣腫1例的治療和護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30：5.

[4] 王君慧，汪暉，董翠萍，等.呼吸操訓(xùn)練對COPD行肺減容術(shù)后患者肺功能的影響[J].中國康復(fù)，2010，25（2）：150-151.

2016-11-10

2017-02-29