賈翊平,郭永川,梁世鵬,孫一為,劉德華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外二科，吉林 長春130033)

*通訊作者

早期終板造瘺對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水影響的研究進展

賈翊平,郭永川,梁世鵬,孫一為,劉德華*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外二科，吉林 長春130033)

顱內(nèi)動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率在腦卒中排名第三，僅次于腦梗死及高血壓腦出血。而腦積水是其主要并發(fā)癥之一，常需二次手術(shù)治療。有學(xué)者研究指出動脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺可以降低腦積水的發(fā)生率，也有學(xué)者持相反觀點。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻就終板造瘺對動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水影響的研究進展進行綜述。

腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)后主要并發(fā)癥之一[1]。有學(xué)者根據(jù)aSAH后腦積水發(fā)病時間不同而分為急性(0-3 d)、亞急性(4-13天)、慢性(≥14天)[2]。其中15%-87%患者并發(fā)急性腦積水，9.9%-48%發(fā)展為慢性腦積水[3]。其中約50%患者能在24小時內(nèi)自發(fā)好轉(zhuǎn)，30%-40%患者發(fā)展為慢性腦積水，需行分流手術(shù)[4]。也有學(xué)者根據(jù)梗阻類型將aSAH后腦積水分為交通性腦積水、梗阻性腦積水和混合性腦積水。傳統(tǒng)治療腦積水的方法有腦室外引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)等。1994年Sindo首次報到終板造瘺能降低aSAH慢性腦積水的發(fā)生率[5]。然而， 2006年M.Akyuz等通過對145例研究認為終板造瘺不能降低aSAH后慢性腦積水的發(fā)生，甚至不能減少需要分流患者的比率[6]。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻對終板造瘺是否能影響aSAH后腦積水發(fā)生綜述如下。

1 腦積水的發(fā)生機制及治療

1.1 aSAH后腦積水的危險因素

腦積水的危險因素目前仍存在爭議，目前的研究較為統(tǒng)一的觀點認為aSAH后腦積水的危險因素包括患者的既往病史(高血壓、糖尿病等)、動脈瘤位置、Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤破裂出血次數(shù)、腦室腦池積血的位置和積血量、是否并發(fā)腦血管痙攣等。

1.2 aSAH后腦積水的發(fā)病機制

腦積水發(fā)生的病因各不相同，但其病理生理上卻有著相似之處，aSAH后腦積水發(fā)生的實質(zhì)在于動脈瘤破裂出血所導(dǎo)致的腦實質(zhì)破壞及腦室腦池內(nèi)積聚的血液導(dǎo)致的進一步生理生化改變，這些改變進而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致腦積水的發(fā)生。

1.2.1 腦脊液分泌過多 腦脊液產(chǎn)生大于腦脊液吸收是腦積水發(fā)生的實質(zhì)，Kanat[7]的研究認為，在動脈瘤破裂出血早期，腦室內(nèi)積聚的血液刺激腦室內(nèi)脈絡(luò)叢，從而導(dǎo)致脈絡(luò)叢分泌更多的腦脊液，導(dǎo)致腦脊液分泌過剩，在某種程度上導(dǎo)致了早期腦積水的發(fā)生。他們將家兔自體血液注入蛛網(wǎng)膜下腔誘導(dǎo)腦積水的發(fā)生，隨后對發(fā)生腦積水的家兔脈絡(luò)膜囊泡取樣，研究發(fā)現(xiàn)早期囊泡數(shù)明顯大于晚期囊泡數(shù)，其差距有統(tǒng)計學(xué)意義?；诖怂麄冋J為下腔出血急性腦積水的出現(xiàn)可能和腦脊液過多分泌有關(guān)。Black PM[8]等的研究認為aSAH后慢性腦積水腦脊液的分泌不變甚至減少。

1.2.2 腦脊液循環(huán)通路受阻 Jartti[9]通過臨床證實，aSAH后早期發(fā)生的腦積水為梗阻性腦積水，其研究認為動脈瘤破裂后，血液積聚在蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致Monro孔，中腦導(dǎo)水管甚至整個蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢，使腦室內(nèi)壓力增大，增大的壓力將腦組織推向顱骨，進而壓迫腦皮質(zhì)橋靜脈，致使靜脈回流受阻，加重腦脊液循環(huán)不暢。同時，積聚在腦脊液腦室內(nèi)的血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致循環(huán)阻力增大，致使腦室擴大，導(dǎo)致腦積水的發(fā)生。

1.2.3 腦脊液吸收障礙 傳統(tǒng)的觀點認為腦脊液是由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，aSAH后，積聚在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液引起蛛網(wǎng)膜及軟腦膜纖維化、增生，造成蛛網(wǎng)膜下腔狹窄、粘連，蛛網(wǎng)膜顆粒閉塞，進而導(dǎo)致腦脊液吸收障礙[10]。然而新的理論將腦的組織間液和腦脊液合并為一個統(tǒng)一的單元，并受中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)微血管靜水壓及膠體壓的調(diào)節(jié)，并認為腦脊液是由中樞系統(tǒng)的毛細血管和蛛網(wǎng)膜顆粒共同吸收的。下腔出血后血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，使下腔內(nèi)膠體滲透壓升高，限制了水分回流入毛細血管，進而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液回流不暢，從而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生[11]。

1.2.4 腦脊液流動紊亂 腦積水發(fā)生的根本原因是腦脊液循環(huán)不暢，下腔出血后血液刺激導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙及血液的直接刺激及遠期病理生理改變都會直接或間接導(dǎo)致顱內(nèi)壓改變，進而改變腦脊液循環(huán)動力學(xué)。Doczi[12]運用放射性核素腦池造影觀察了42例急性SAH患者，發(fā)現(xiàn)其中35例患者腦脊液有不同程度流動紊亂，其中9例有嚴重腦脊液循環(huán)障礙，其比例與aSAH后急性腦積水發(fā)生率一致。Saliou[13]通過相位對比MRI觀察SAH后急性腦脊液流動情況，發(fā)現(xiàn)急性腦積水患者腦脊液均出現(xiàn)流動異常。

1.2.5 腦順應(yīng)性改變 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦組織受血液刺激或蛛網(wǎng)膜下腔和(或)腦室內(nèi)積聚的血液導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙都會導(dǎo)致腦組織腫脹，腦順應(yīng)性下降，導(dǎo)致腦表大動脈搏動受限，使腦血流減少使毛細血管壁體液交換減少。同時腦順應(yīng)性下降導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，增高的壓力朝向腦室，使腦室內(nèi)腦脊液搏動增強，這些因素共同作用下使腦脊液循環(huán)不暢，腦室擴大，進而發(fā)生腦積水[14]。

1.3 aSAH后腦積水的治療方法

1.3.1 腦室外引流術(shù) 目前 aSAH 急性腦積水后的主要治療方式是腦室外引流術(shù)，可以在短期內(nèi)是有效迅速地緩解急性腦積水，降低患者顱內(nèi)壓，改善病人的意識水平。但腦室感染是其常見的并發(fā)癥，尤其是在引流管放置超過 3 d 以上[15]。在行動脈瘤夾閉前行腦室外引流術(shù)有導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血風險。有學(xué)者認為，SAH 嚴重神經(jīng)癥狀和 CT 提示立即后出現(xiàn)腦室擴張，在排除其他原因后導(dǎo)致降低意識水平下降，應(yīng)盡早行腦室穿刺，不但能盡早改善病情，同時也能為夾閉動脈瘤創(chuàng)造更有利的手術(shù)空間[16]。但Hasan[17]認為伴嗜睡或 24 小時內(nèi)的病情穩(wěn)定的患者仍可以得保守觀察，因為有一些急性腦積水可以自發(fā)緩解，因此對于發(fā)生急性腦積水患者并不提倡常規(guī)使用腦室外引流術(shù)。

1.3.2 腰椎穿刺術(shù)和腰大池引流術(shù) 對于早期行手術(shù)治療患者，連續(xù)腰椎穿刺術(shù)和腰大池引流術(shù)對于緩解急性腦積水、阻止慢性腦積水發(fā)生的療效顯著，在臨床工作中普遍使用。腰椎穿刺及腰大池引流對于改善腦脊液循環(huán)作用明顯。有學(xué)者認為早期腰椎穿刺術(shù)及腰大池引流術(shù)有誘發(fā)動脈瘤破裂再次出血的風險[1]。而對于慢性交通性腦積水，患者并不能從腰椎穿刺處或腰大池引流術(shù)中獲益。

1.3.3 腦室腹腔分流術(shù) 腦室腹腔分流術(shù)是治療aSAH后腦積水的常規(guī)治療方法，其療效顯著，大多數(shù)患者能從中獲益，改善生活質(zhì)量。然而其缺點也同樣明顯，需要二次手術(shù)，而分流手術(shù)本身存在的相關(guān)風險，如出血、感染等，分流管阻塞、分流管失效、腹腔感染等[18]。

1.3.4 三腦室底造瘺 相比較腦室腹腔分離術(shù)，三腦室底造瘺手術(shù)更適用于梗阻性腦積水，相當一部分aSAH腦積水屬于慢性梗阻性腦積水，三腦室底造瘺術(shù)無需人工材料輔助，基本接近正常的腦脊液循環(huán)方式、不會出現(xiàn)分流管阻塞、感染等相關(guān)問題，但其同樣需要二次手術(shù)，同時，一些慢性梗阻性腦積水同時伴有交通性腦積水，對于這些患者，三腦室底造瘺手術(shù)療效往往并不明顯[19]。

1.3.5 終板造瘺 自1994年Sindo[5]報道終板造瘺能改善aSAH腦積水以來，終板造瘺一度被認為應(yīng)該在夾閉動脈瘤手術(shù)中常規(guī)使用。其最大的優(yōu)點在于只需一次開顱手術(shù)中解決腦積水問題。但隨后一些學(xué)者的研究對此提出質(zhì)疑，認為終板造瘺不能減少aSAH后腦積水的發(fā)生，甚至有學(xué)者認為，終板造瘺可能造成一定的神經(jīng)功能損害。然后終板造瘺操作簡單、只需一次手術(shù)操作、并無明顯并發(fā)癥的優(yōu)點是其他治療方法所不能比擬的。

2 終板造瘺

2.1 終板造瘺的歷史回顧

早在1973年，Yasargil[20]等首次在夾閉前循環(huán)動脈瘤手術(shù)中行終板造瘺，釋放腦脊液，以獲得更為寬松的手術(shù)空間。其認為在夾閉動脈瘤手術(shù)過程中，如果腦脊液釋放不暢，應(yīng)該常規(guī)將終板打開。1994年Sindou首次報到終板造瘺能夠降低aSAH后慢性腦積水的發(fā)生，并能夠改善患者的預(yù)后。1999年，Tomasello[21]通過對52例aSAH患者研究認為終板造瘺可以減少80%aSAH后腦積水的發(fā)生，同時將腦積水的發(fā)生將至4%以下。2002年，Komotar[22]總結(jié)了10年582例aSAH患者，其研究認為終板造瘺能夠有效減少aSAH后腦積水的發(fā)生，并能減少需要分流手術(shù)者的比例，Komotar提出在夾閉動脈瘤手術(shù)過程中應(yīng)常規(guī)行終板造瘺。2004年，Andaluz[23]統(tǒng)計106(造瘺與未造瘺患者各53例)例Fisher 3級的前交通動脈瘤患者，研究認為終板造瘺能夠明顯減少aSAH后腦積水的發(fā)生，并能改善患者的預(yù)后，在Fisher 3級前交通動脈瘤患者中應(yīng)常規(guī)使用。同年，國內(nèi)學(xué)者季楠、王碩[24]等的研究對終板造瘺對aSAH后腦積水的療效持肯定態(tài)度，同時認為，終板造瘺并沒有嚴重的并發(fā)癥。2005年，國內(nèi)學(xué)者何偉文[25]在研究終板造瘺中，詳細的劃分了患者Hunt-Hess分級，動脈瘤的位置，其得出的結(jié)論是終板造瘺可以減少慢性腦積水的發(fā)生。2006年，Kim[26]統(tǒng)計71例前交通動脈瘤患者，研究發(fā)現(xiàn)終板造瘺可以有效降低急性腦積水向慢性腦積水的轉(zhuǎn)變，但是并不能降低需要分流手術(shù)患者的比率。同年，M.Akyuz回顧性研究了145例前交通動脈瘤患者，將行終板造瘺(LT)及打開Liliequist(LM)的患者分成一組，未行LT及LM的患者分成一組，并在Fisher3級、4級，Hunt-Hess4級、5級中逐一分析，其研究認為終板造瘺不能降低需分流手術(shù)的比例，在上述各組分級中，也同樣得出不能降低需分流手術(shù)的比例。2008年，金保哲[27]總結(jié)49例Fisher 3級前交通動脈瘤患者研究，終板造瘺能有效降低aSAH后腦積水的發(fā)生。2008年，Komotar[28]回顧性研究哥倫比亞大學(xué)2000年至2006年369例aSAH患者，將患者分為三組：①終板造瘺組，②單純夾閉組，③混雜組(造瘺與未造瘺均有)。研究發(fā)現(xiàn)，上述三組患者的腦積水發(fā)生率，急性腦積水轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅X積水患者的比例無明顯區(qū)別。2009年，Komotar[29]回顧總結(jié)了11篇相關(guān)文獻，共計1973例患者的分析。其認為終板造瘺不能減少aSAH后需行分流手術(shù)患者的比率，但是考慮研究收到許多偏倚因素的限制，仍然不能否認aSAH患者能從終板造瘺中獲益。2013年，Chohan[30]細致研究了17例aSAH患者，研究認為這些患者并不能從終板造瘺中獲益，并認為終板造瘺不宜常規(guī)使用，建議神經(jīng)外科醫(yī)生慎重使用。2014年王智、任付賓[31]統(tǒng)計研究了201例患者，該研究認為終板造瘺并不能改善Fisher1級、2級患者腦積水的發(fā)生，但對Fisher3級、4級患者腦積水的發(fā)生效果顯著。同年，國內(nèi)學(xué)者楊震的研究亦得出了同樣結(jié)論。2015年漆松濤、彭四維[32]等回顧分析了98例sSAH腦積水患者，對全部患者的研究發(fā)現(xiàn)，終板造瘺對急性腦積水的好轉(zhuǎn)療效明顯，但并不能降低需行分流手術(shù)的比例。對于后循環(huán)動脈瘤患者，終板造瘺能使急性腦積水患者明顯好轉(zhuǎn)，同時對明顯降低需行分流手術(shù)患者的比率，但對前循環(huán)動脈瘤卻得出了相反的結(jié)論。2015年，Masoud[33]研究了50例前交通動脈瘤患者，根據(jù)患者的年齡、性別、HH分級、Fisher分級細致的將患者平均分在兩組，研究認為盡管終板造瘺是一種安全的手術(shù)方式，但并不能減少破裂前交通動脈瘤后腦積水的發(fā)生。

2.2 終板的解剖生理

終板是構(gòu)成第三腦室前壁下部(前下2/3)的薄層灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，來自原始神經(jīng)管的嘴側(cè)端，實際上屬于端腦的一部分。終板位于兩側(cè)視束之間，前下方到視交叉后緣，后上方到前連合。終板上部細長，下半寬大，最大寬度位于視交叉后緣稍前方水平。終板的前上方有大腦前動脈A1段、A2段、前交通等血管走行。在顯微鏡下，終板有著一般腦室壁的結(jié)構(gòu)(由室管膜、室管膜下層、室管膜上細胞)，不同于其他腦室壁結(jié)構(gòu)的是終板內(nèi)血管豐富(螺旋狀血管)而細胞較少。其供血血管包括前交通動脈，雙側(cè)大腦前動脈的分支[34-36]。研究認為，終板參與下丘腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)成，對視前正中核和視上核都有著強投射。由于終板缺乏血腦屏障，終板可能接受免疫系統(tǒng)的作用[37]。

2.3 終板造瘺手術(shù)方式

適合動脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)的手術(shù)入路方式有翼點入路、眶上外側(cè)入路、眶顴入路、額下入路等。其中經(jīng)翼點入路、眶上外側(cè)入路使用更加廣泛，適用于大多數(shù)前循環(huán)動脈瘤(大腦前動脈遠側(cè)段動脈瘤除外)和后循環(huán)動脈瘤(基底動脈分叉處動脈瘤，大腦后動脈動脈瘤等)，為常用的動脈瘤夾閉手術(shù)入路選擇。術(shù)中常規(guī)經(jīng)外側(cè)裂打開頸動脈池、視交叉池暴露動脈行動脈瘤夾閉術(shù)。應(yīng)用顱內(nèi)牽開器輕牽拉額葉暴露終板，用硬膜刀或鉤刀沿中線輕輕劃開，見腦脊液流出，即提示造瘺成功。造瘺口直徑在5 mm為宜[21]。

2.4 終板造瘺的安全性

由上述可知，終板構(gòu)成第三腦室前壁下部，上接前連合，下方為視交叉，前方毗鄰大腦前動脈、前交通動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中誤傷上述結(jié)構(gòu)，都會災(zāi)難性后果的發(fā)生。同時由于終板的血供來自前交通動脈、大腦前動脈的分支，術(shù)中保護這些分支血管對于維持終板的功能至關(guān)重要。終板造瘺的操作對術(shù)者有很高要求。有學(xué)者認為終板造瘺不宜常規(guī)電凝造瘺口，這樣的做法可能使終板的某些神經(jīng)功能永久喪失，其認為腦脊液的持續(xù)流出不易使造瘺口輕易閉合?；仡櫦韧墨I，多數(shù)學(xué)者認為終板造瘺不會造成功能損害，然而一些學(xué)者認為終板造瘺后可能對患者的意識狀態(tài)，體液平衡造成影響，但這些影響常常被原發(fā)疾病所掩蓋。

2.5 終板造瘺的有效性

對于急性梗阻性腦積水，梗阻的原因是腦室或腦室內(nèi)的積血阻塞了腦脊液循環(huán)通路，而終板造瘺后直接使三腦室與終板池相通，開辟了新的腦脊液循環(huán)通路，一方面緩解了梗阻的效應(yīng)，另一發(fā)面有效的降低了腦室內(nèi)壓力，降低了腦室經(jīng)皮質(zhì)的壓力，使腦皮質(zhì)的回流靜脈受壓減輕，從而緩解腦積水。對于慢性交通性腦積水的發(fā)生關(guān)鍵因素在于腦室及下腔內(nèi)積聚的血液產(chǎn)生的一系列生理生化變化，三腦室前壁打通后，腦脊液流出的直接水錘作用，對于鞍上池等腦池內(nèi)的血液具有沖刷作用，減輕了血液代謝成分對蛛網(wǎng)膜下腔的持續(xù)刺激，從而降低蛛網(wǎng)膜下腔纖維化的發(fā)生，另一方面腦脊液循環(huán)受阻減輕，使腦供血動脈受壓減輕，腦順應(yīng)性得到改善，這些都對降低腦積水的發(fā)生有益[28，38，39]。

3 展望

早期終板造瘺對于aSAH后腦積水的影響在學(xué)術(shù)界內(nèi)仍有較大爭議。分析原因可能有以下幾個方面：(1)研究側(cè)重不同，有的學(xué)者在研究中，嚴格限定了動脈瘤的位置，有的研究甚至只針對前交通動脈瘤，而有些學(xué)者則并沒有此區(qū)分；(2)研究樣本量偏小，同時并沒有嚴格控制研究中的偏倚因素，并沒有細致到消除年齡、性別、人種等偏倚因素；(3)研究多為單中心、小樣本的研究，終板造瘺術(shù)的成功使用有些時候也受限于當時醫(yī)療水平及術(shù)者能力。回顧既往文獻我們發(fā)現(xiàn)，早期國外學(xué)者更多認為終板造瘺能夠減少aSAH后慢性腦積水的發(fā)生，并能減少急性腦積水向慢性腦積水的轉(zhuǎn)變，而近些年國外學(xué)者的研究更多認為終板造瘺不能減少aSAH后腦積水的發(fā)生，甚至不能減少需要行分流手術(shù)患者的比例，而國內(nèi)學(xué)者的觀點與此相反，其中可能的原因在于國外學(xué)者的研究中更多的是前循環(huán)動脈瘤。對于aSAH后腦積水的發(fā)生機制仍需我們進一步的研究，同時我們也期待更為科學(xué)、嚴謹，前瞻性，多中心，大樣本，消除各種偏倚因素，具體劃分動脈瘤位置，HH及Fisher分級的研究。

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