范吉利

·綜述·

乳腺癌全腺體切除術(shù)后一期乳房重建的現(xiàn)狀分析

范吉利

乳腺癌；全腺體切除；一期乳房重建；現(xiàn)狀分析

1 乳腺癌全腺體切除術(shù)后一期乳房重建適應(yīng)證

1.1 導(dǎo)管內(nèi)癌拒絕或不適合保乳手術(shù)患者 導(dǎo)管內(nèi)癌是保乳手術(shù)實(shí)施的重要適應(yīng)證, 然而諸多患者常因擔(dān)心接受保乳手術(shù)治療后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高而選擇接受乳房切除術(shù), 或是對保乳術(shù)沒有接受的意愿, 則這類患者實(shí)施乳房切除后一期乳房重建效果較理想［3］。廣泛性導(dǎo)管內(nèi)癌采取局部切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高, 多施以全乳切除術(shù), 因此患者在術(shù)后也可實(shí)施一期乳房重建, 然而在實(shí)施手術(shù)的過程中需為患者實(shí)施空心針活檢, 若證實(shí)屬于廣泛性惡性鈣化, 術(shù)后必須為患者實(shí)施相應(yīng)的腋窩淋巴結(jié)清掃及活檢, 因此對于廣泛性導(dǎo)管內(nèi)癌患者而言在切除乳房后可考慮實(shí)施一期重建, 此外為保證手術(shù)實(shí)施的安全性還應(yīng)為患者施以有效的淋巴活檢［4,5］。

1.2 預(yù)防性乳房切除術(shù) 因乳腺癌患者存在的諸多高危因素, 一旦患者一側(cè)乳房存在諸多的致病高危因素接受預(yù)防性乳房切除治療, 則患者在術(shù)后將考慮到另一側(cè)可能也存在某些致病高危因素, 擔(dān)心存在并發(fā)的危險(xiǎn)而對兩側(cè)乳房均實(shí)施預(yù)防性乳房切除術(shù), 這類患者非常適于接受一期乳房重建［6］。

1.3 早期乳腺癌不適合實(shí)施保乳手術(shù)者或不愿意實(shí)施保乳手術(shù)者 目前針對早期乳腺癌患者的治療均采用保乳術(shù)與放化療治療相結(jié)合, 首先為患者施以有效的保乳術(shù)將對患者正常的胸部外觀最大限度保留下來, 對患者術(shù)后生活質(zhì)量改善有一定促進(jìn)作用, 然而針對存在保乳禁忌證的早期患者, 或保乳術(shù)后接受放療治療皮膚常出現(xiàn)硬化等情況, 因此可在乳房切除后接受一期重建［7］。

1.4 保乳術(shù)后出現(xiàn)第二原發(fā)癌或局部復(fù)發(fā)患者 部分患者在接受正規(guī)的保乳術(shù)后出現(xiàn)第二原發(fā)癌或局部復(fù)發(fā)者, 將接受全乳切除術(shù), 如果患者局部復(fù)發(fā)部分或原發(fā)癌部位尚未涉及到皮膚, 則將乳房全腺體切除后仍然可行一期重建［8］。

2 乳腺癌全腺體切除術(shù)后一期乳房重建需考慮的問題

臨床上針對乳腺癌的治療一直隨著惡性腫瘤治療研究的深入在不斷的發(fā)展并變化, 術(shù)后輔助放化療的適應(yīng)證也較傳統(tǒng)越來越寬泛, 傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃逐步被前哨淋巴結(jié)活檢所取代, 新輔助化療的出現(xiàn)受到臨床肯定及認(rèn)可, 這些變化均為乳腺癌的治療及一期乳房重建帶來新的契機(jī)及挑戰(zhàn)［9］。

2.1 一期乳房重建與放療 目前針對乳腺癌患者實(shí)施全腺體切除術(shù)后應(yīng)先施以放療還是先施以一期乳房重建在臨床上存在較大爭議, 術(shù)后若為患者先施以放療將對患者的乳房重建產(chǎn)生影響, 一期乳房重建的實(shí)施利于建立患者的自尊心,同時(shí)無需在放療組織上操作, 降低整形醫(yī)生手術(shù)操作難度,術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也將顯著降低［10］。然而若先為患者實(shí)施乳房一期重建將對放療的實(shí)施產(chǎn)生干擾, 重建乳房可能對放療的視野有影響, 同時(shí)一期乳房重建也將對放療期間放射量的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響, 若放射量在放療過程中出現(xiàn)放射野更換, 則極易導(dǎo)致乳內(nèi)淋巴結(jié)遺漏或?qū)е抡＝M織受到放射的照射劑量顯著增加, 從而影響放射治療效果及安全性［12-14］。然而若為患者先實(shí)施放療則將對乳房重建的美容效果產(chǎn)生影響。因此針對部分乳腺癌患者在對其實(shí)施全腺體切除術(shù)后針對有重建乳房愿望的患者, 應(yīng)由專門的多學(xué)科治療小組為其制定合理且具有安全性的治療計(jì)劃, 并告知患者乳房重建與放療之間存在的相互影響, 取得患者同意后實(shí)施治療。

2.2 前哨淋巴結(jié)活檢同乳房重建 實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢可有效減少了諸如活動(dòng)障礙、上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生, 清掃術(shù)可與乳房切除術(shù)同時(shí)實(shí)施, 若清掃術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為陰性則可實(shí)施一期乳房重建, 若為陽性則應(yīng)繼續(xù)實(shí)施清掃后在考慮是否可實(shí)施重建［15］。然而有時(shí)候檢查結(jié)果雖為陰性, 但免疫組化檢查卻證實(shí)淋巴結(jié)存在微轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移則需要為患者實(shí)施下一步治療, 若此時(shí)患者已接受一期乳房重建,則再一次手術(shù)的實(shí)施將對重建乳房血供產(chǎn)生影響, 尤其是患者的胸背部血供, 乳腺癌患者胸背部血供是對橫形腹直肌肌皮瓣(TRAM)皮瓣游離常用的帶蒂背闊肌皮瓣及受區(qū)血管的血管蒂, 若為患者實(shí)施二次手術(shù)治療則需要對一期乳房重建的皮瓣進(jìn)行移動(dòng)或者由腋窩切口, 都將對一期乳房重建的美容效果產(chǎn)生明顯影響［16］。因此對患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)卻判斷對乳房重建的實(shí)施極為關(guān)鍵, 作者認(rèn)為為避免接受二次手術(shù)治療, 針對乳腺癌患者最好在其全腺體切除術(shù)實(shí)施前為患者實(shí)施有效的前哨淋巴結(jié)活檢, 在取得確切的病理報(bào)告后在為患者實(shí)施乳房全腺體切除并施以一期乳房重建。

2.3 一期乳房重建與新輔助化療 目前對于諸多中晚期乳腺癌患者已逐漸使用新輔助化療, 其中約有70%的患者在接受新輔助化療后可達(dá)到保乳手術(shù)治療的適應(yīng)證, 然而對于部分對復(fù)發(fā)存在擔(dān)心的患者而言, 若其有一期乳房重建的要求,則能夠?yàn)榛颊邔?shí)施乳房重建。新輔助化療的實(shí)施可能會對患者術(shù)后傷口愈合情況產(chǎn)生一定影響, 而乳房重建的實(shí)施也將增加手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 從而對輔助治療效果產(chǎn)生影響, 因此在為患者計(jì)劃實(shí)施一期乳房重建時(shí)應(yīng)考慮到化療與乳房重建之間存在的關(guān)聯(lián)性［17］。

3 小結(jié)

總之, 對于乳腺癌全腺體切除術(shù)患者而言臨床Ⅰ期、Ⅱ期等疾病分期及導(dǎo)管內(nèi)癌均是其術(shù)后一期乳房重建的主要適應(yīng)證, 而對于局部進(jìn)展期及臨床Ⅲ期患者則應(yīng)該在實(shí)施新輔助化療后根據(jù)患者的反應(yīng)考慮是否可行一期乳房重建, 此外患者前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果、時(shí)機(jī)及檢查的準(zhǔn)確性均可能對乳腺癌全腺體切除術(shù)后患者即刻實(shí)施一期乳房重建產(chǎn)生諸多影響, 因此針對乳腺癌全腺體切除術(shù)后患者若其化療指征明確則應(yīng)對術(shù)后立即一期乳房重建慎重考慮后再實(shí)施, 以確保一期乳房重建實(shí)施的安全性及有效性［18-20］。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.109

545007 柳州市柳鐵中心醫(yī)院

一直以來針對乳腺癌的治療多以乳腺切除術(shù)為主, 隨著全乳切除術(shù)保留皮膚技術(shù)的實(shí)施, 皮瓣技術(shù)也隨之不斷發(fā)展及完善, 乳房切除術(shù)后為患者施以有效的腫瘤整形外科技術(shù),實(shí)施乳房一期重建術(shù)治療也逐漸應(yīng)用于臨床, 相較于乳腺癌術(shù)后乳房延期重建而言, 在患者接受手術(shù)后及時(shí)實(shí)施一期重建可起到極佳的美容效果, 此外對患者治療后心理創(chuàng)傷也顯著減少, 同時(shí)為患者實(shí)施一次性的乳房切除術(shù)及重建利于節(jié)省患者住院費(fèi)用, 有效縮短住院時(shí)間, 而乳房切除后實(shí)施乳房一期重建安全性也極為理想［1,2］。然而諸多研究也指出,為乳腺癌患者乳房切除后實(shí)施乳房一期重建將延長手術(shù)時(shí)間, 患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將增加, 本研究就目前乳腺癌全腺體切除術(shù)后一期乳房重建的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述, 以探討一期乳房重建實(shí)施的優(yōu)勢及局限。

2017-09-15］