馬卉 ，李建紅 ，黃敏 ，鐘牧晴 ，蘇兆鐸 ，郭穎 ，張佳璐 ，段行武

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

段行武教授治療濕疹經(jīng)驗(yàn)

馬卉1，李建紅1，黃敏1，鐘牧晴1，蘇兆鐸2，郭穎1，張佳璐1，段行武1

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

濕疹是較為常見的一種皮膚科疾病，不僅瘙癢劇烈而且易于復(fù)發(fā)，患者往往深受困擾，因此尋求有效的治療方法以減輕患者的痛苦尤為重要。段行武教授從事皮膚病臨床工作30余年，治療濕疹經(jīng)驗(yàn)豐富，療效甚佳，段教授提出辨證時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守“風(fēng)、濕、熱、虛、瘀”5大要素；急性期應(yīng)在涼血基礎(chǔ)上清熱利濕，亞急性期以健脾祛濕為主兼除余熱，慢性期應(yīng)養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢，同時(shí)重視外治法的使用；此外，亦注重飲食調(diào)護(hù)，細(xì)致入微。

濕疹；經(jīng)驗(yàn)；段行武

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥。本病皮疹形態(tài)多樣、常對(duì)稱分布、有滲出傾向，瘙癢劇烈，且病情易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康[1]。段行武教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科主任、教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事皮膚病臨床工作30余年，對(duì)皮膚病的中、西醫(yī)診治都有豐富經(jīng)驗(yàn)，在濕疹治療方面更頗有獨(dú)到見解，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨吾師在門診學(xué)習(xí)，對(duì)其治療濕疹的臨床思路有所體悟，現(xiàn)介紹如下，供同道參考。

1 明審病因，謹(jǐn)守病機(jī)

濕疹的病因雖多，但總和稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱邪阻滯肌膚有關(guān)，如《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》所云“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。形如粟粒，瘙癢無(wú)度，抓破時(shí)，津脂水浸淫成片，令人煩躁、口渴、瘙癢，日輕夜甚”。因此，內(nèi)在濕熱與外在風(fēng)濕熱邪相搏是致病的關(guān)鍵所在。濕熱久羈，又會(huì)導(dǎo)致陰血耗傷，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢，終致血虛血瘀，肌膚失養(yǎng)而見肌膚干燥粗糙、甚至增生肥厚?！秲?nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，因此吾師認(rèn)為，具體到濕疹的辨證過(guò)程中，或濕熱蘊(yùn)結(jié)，或血虛風(fēng)盛，或瘀血阻滯，治療上應(yīng)區(qū)別對(duì)待，靈活用藥。此外強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)必須謹(jǐn)守“風(fēng)、濕、熱、虛、瘀”這5大要素，不同患者風(fēng)、濕、熱、血虛、血瘀的程度往往不同，治療時(shí)不可同等對(duì)待，需要細(xì)辨偏于濕重或熱重，或濕熱并重；牢記濕疹的發(fā)病總離不開“濕”，理濕之法在濕疹的治療過(guò)程中尤其重要，各種證型都應(yīng)照顧及此，血虛、血瘀證型亦不除外。

2 宏微辨證，中西合參

在濕疹的辨證過(guò)程中，吾師強(qiáng)調(diào)，若單純依靠皮損辨證并不能全面準(zhǔn)確的反映患者的真實(shí)情況，因此需要結(jié)合四診信息及西醫(yī)病理學(xué)，從中醫(yī)宏觀及西醫(yī)微觀這2個(gè)不同角度共同辨證。宏觀來(lái)說(shuō)，若皮疹以小水皰、丘皰疹，甚至滲出糜爛為主，說(shuō)明“濕邪浸淫”；若皮疹基底顏色偏紅，說(shuō)明“熱邪壅盛”；若皮疹干燥，以丘疹、鱗屑為主，說(shuō)明“陰血內(nèi)虛”；若皮疹浸潤(rùn)、肥厚，說(shuō)明“血行瘀滯”；若有明顯瘙癢、抓痕，則說(shuō)明“外感風(fēng)邪”或“陰虛生風(fēng)”。由于濕疹的皮疹形態(tài)具有多樣性，臨床很少單獨(dú)見到單一皮疹的出現(xiàn)，因此皮疹辨證時(shí)必須全面仔細(xì)，此外還需要結(jié)合患者的四診信息，尤其是飲食偏嗜、胃脘部是否不適、大便是否成形、情緒是否易急躁以及舌苔脈象，綜合考慮，方能辨明“風(fēng)、濕、熱、虛、瘀”這5大要素的孰重孰輕，以指導(dǎo)臨床遣方用藥。

微觀來(lái)說(shuō)，即從西醫(yī)病理學(xué)的角度考慮，皮疹紅腫，甚至滲出、糜爛，病理往往提示真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間水腫，此皮疹多見于急性及亞急性濕疹，吾師多辨屬濕熱兼有血熱，且治療時(shí)在涼血基礎(chǔ)上清熱燥濕，認(rèn)為若血熱不除則濕熱難消；皮疹浸潤(rùn)肥厚、脫屑、表面有抓痕，病理往往提示棘層增厚，角化過(guò)度和角化不全，此皮疹常見于慢性濕疹患者，結(jié)合皮疹辨證及四診信息，可能發(fā)現(xiàn)“濕”象并不明顯，但病理往往顯示細(xì)胞間及細(xì)胞內(nèi)的水腫，再次說(shuō)明治療慢性濕疹時(shí)不能單純從皮疹辨證考慮而忽略“祛濕”的重要性。

3 內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧

3.1 急性期及亞急性期 濕疹急性期時(shí)皮疹多以潮紅腫脹斑片、密集丘疹、丘皰疹為主，伴有糜爛、滲出，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，多數(shù)醫(yī)家辨證屬濕熱，但結(jié)合病理學(xué)變化吾師多辨證屬血熱兼濕熱浸淫，治療時(shí)多在清熱涼血的基礎(chǔ)上燥濕止癢，常使用方藥：生地 30 g，白芍 20 g，丹皮 12 g，紫草 15 g，茜草10 g，白鮮皮 15 g，佩蘭 10 g，茯苓 15 g，生白術(shù) 20 g，澤瀉20 g，生龍骨10 g。方中生地清熱涼血，白芍養(yǎng)血斂陰，二藥相合共為君，以涼血緩急，具有減緩紅腫、減少滲出的功效，吾師常將二藥聯(lián)合用于各類皮膚病急性期，如面部皮炎急性滲出期，急性蕁麻疹等；以佩蘭芳香化濕，茯苓、生白術(shù)健脾燥濕，澤瀉利水滲濕，四藥相合共為臣，以祛除內(nèi)濕；并佐以丹皮、紫草、茜草加強(qiáng)清熱涼血之功；白鮮皮清熱解毒、燥濕止癢，善“治一切熱毒風(fēng)，風(fēng)瘡，疥癬赤爛”；生龍骨重鎮(zhèn)安神，生肌斂瘡。亞急性期與急性期相比，皮疹色紅及滲出均有所減輕，僅有少數(shù)丘皰疹或小水皰及糜爛，吾師認(rèn)為此時(shí)辨證多屬脾虛濕蘊(yùn)兼有余熱未清，可在上方基礎(chǔ)上酌情減小清熱涼血力度，以健脾化濕為主。

若皮疹發(fā)于下肢，可酌加川牛膝引藥下行，黃柏、生薏米、白茅根以清下焦?jié)駸幔淮送忪顫袼幍倪x擇也十分靈活，應(yīng)有所側(cè)重，苔白膩邊齒痕者，說(shuō)明脾虛濕蘊(yùn)重，可加炒蒼術(shù)、炒白術(shù)重以健脾燥濕；平素脾氣急躁，脈弦滑而平素?zé)o胃脘不適者可加龍膽、黃芩以清肝膽濕熱，苦參以加強(qiáng)清熱燥濕之功，配合白豆蔻化濕行氣；若平素納差、胃脘不適者加蘇梗理氣寬中，雞內(nèi)金消食化積。

由于皮膚病發(fā)生于人體外表，外治時(shí)藥物可以直接作用于局部皮損，藥效直達(dá)病所，發(fā)揮最佳療效，因此吾師十分重視內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧。針對(duì)急性期及亞急性期，運(yùn)用外治經(jīng)驗(yàn)方———“苦莧五味湯”：黃柏 10 g、紫草 10 g、苦參 15 g、生地榆 15 g、馬齒莧15 g。方中紫草、生地榆清熱涼血解毒；黃柏、苦參清熱燥濕；馬齒莧涼血解毒、收斂除濕。上五味苦寒之藥熬汁，局部冷濕敷，使?jié)袢嵬耍纱龠M(jìn)淺表皮損的恢復(fù)。若皮損糜爛破潰，可在上汁中加入青黛，以加強(qiáng)解毒收斂之功；皮損糜爛滲出明顯者，可配伍黃芩、黃連增強(qiáng)清熱燥濕之功，以減少滲出。

3.2 慢性期 慢性濕疹患者，大都病程日久，反復(fù)發(fā)作，皮損粗糙肥厚、脫屑，表面可見抓痕，舌淡苔白，脈弦細(xì)，多辨證屬血虛風(fēng)燥證。治則以養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢為主。吾師總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，以《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》當(dāng)歸飲子化裁成為“和血除濕湯”，取得了良好的臨床療效。方藥組成：當(dāng)歸10 g、白芍20 g、生地 20 g、丹參 20 g、白鮮皮 15 g、海桐皮 15 g、烏梢蛇15 g、雞血藤30 g、蟬蛻6 g。方中以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，生地、丹參涼血活血，雞血藤活血通絡(luò)，五物相合以“和血”；白鮮皮、海桐皮、烏梢蛇，善除肌膚濕熱，祛風(fēng)止癢，三物相合以“除濕止癢”；蟬蛻祛風(fēng)止癢，引藥達(dá)表。全方相合標(biāo)本兼治，共奏和血除濕，祛風(fēng)止癢之效。若皮疹發(fā)于上肢，可加桑枝、姜黃以引藥達(dá)于病所；皮疹增生肥厚明顯者，酌加三棱、莪術(shù)以活血化瘀；瘙癢明顯者，酌加白蒺藜、僵蠶以祛風(fēng)止癢；烘熱汗出，或單純舌紅少苔脈細(xì)者，吾師認(rèn)為是陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越所致，重用生地、白芍以滋陰養(yǎng)血，銀柴胡、地骨皮以清虛熱。此外，許多慢性濕疹患者雖然皮疹干燥脫屑，一派風(fēng)燥傷陰，肌膚失養(yǎng)的表現(xiàn)，但同時(shí)會(huì)兼有脾虛濕蘊(yùn)之征，如舌淡苔白膩邊齒痕、便溏、納差等，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)健脾祛濕之力，以杜濕之來(lái)源。由此需要強(qiáng)調(diào)的是，皮膚病辨證過(guò)程中必須將皮損辨證與四診信息相結(jié)合，綜合考量，切不可偏執(zhí)一方。

外治經(jīng)驗(yàn)方——“桃仁軟堅(jiān)湯”：桃仁10 g、當(dāng)歸 10 g、蛇床子 15 g、地膚子 15 g、威靈仙 20 g、蒼耳子10 g、黃精20 g。方中蛇床子、地膚子、威靈仙、蒼耳子辛溫發(fā)散、祛風(fēng)除濕止癢，桃仁、當(dāng)歸活血化瘀，促進(jìn)皮疹消散，苦參清熱燥濕，黃精殺蟲止癢。若皮損較肥厚者可三棱、莪術(shù)、地龍等軟堅(jiān)散結(jié)，通絡(luò)薄膚；瘙癢劇烈者配伍大楓子、徐長(zhǎng)卿、虎杖等加強(qiáng)祛風(fēng)除濕之力。以上藥熬汁外洗，可起到活血化瘀、滋潤(rùn)軟堅(jiān)的功用。

4 注重飲食，細(xì)致入微

吾師認(rèn)為，雖然引起皮膚病的病因較多，發(fā)病機(jī)制也較為復(fù)雜，但大多數(shù)都和機(jī)體免疫失衡相關(guān)。免疫失衡既可以是造成皮膚病的病因，又可以是皮膚病患者長(zhǎng)期忌口的后果，因此不主張盲目忌口，提倡全面均衡飲食以恢復(fù)機(jī)體正常免疫機(jī)能。舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于濕疹患者，皮疹潮紅腫脹，滲出明顯，瘙癢可抓破出水，伴神疲乏力，納呆便溏，舌淡苔白膩，脈濡細(xì)時(shí)，說(shuō)明濕熱內(nèi)盛，常告誡患者忌食辛溫之品，如油膩燒烤、羊肉海鮮等，以防助熱，同時(shí)忌食生冷寒涼之品，夏季尤不可貪食涼飲，以防損傷脾胃，變生濕邪。此時(shí)最宜進(jìn)食健脾助運(yùn)、淡滲利濕之品如山藥百合薏米粥、綠豆粥、赤小豆粥、可佐以少許瘦豬肉，配菜可選冬瓜、白扁豆、苦瓜等，飲食以清淡為宜，水果以富含維生素C的水果為主，以減少滲出，防止感染。若皮膚干燥粗糙、皸裂、脫屑、甚至肥厚、苔蘚樣變，伴口咽干燥、舌干少津，符合燥邪致病的特點(diǎn)，囑咐患者忌溫?zé)嵛缎潦澄?，以免再耗陰液，宜食酸甘化陰之品或性味甘寒、滋養(yǎng)陰液之類，常囑將食物熬成湯汁服用，如百合銀耳蓮子粥，鴨肉時(shí)令蔬菜粥等，鮮果類可選鮮嫩多汁的梨、蘋果、西瓜、甘蔗等。

5 驗(yàn)案舉例

患者女，39歲，左小腿皮疹反復(fù)發(fā)作伴滲出、瘙癢2年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因左小腿皮膚出現(xiàn)手掌大小紅色皮疹，瘙癢明顯，搔抓后流水，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”，予以貝分片口服、鹵米松外涂，未見明顯好轉(zhuǎn)，往往因進(jìn)食辛辣后反復(fù)，范圍日漸擴(kuò)大，遂來(lái)就診。皮膚檢查可見左小腿伸側(cè)直徑7～8 cm片狀潮紅腫脹紅斑，其上密集丘疹、丘皰疹，表面少量黃色滲出液，部分結(jié)痂?；颊咂剿厥仁承晾?，大便溏稀，余無(wú)特殊不適，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證屬血熱內(nèi)蘊(yùn)兼濕熱下注，治以清熱利濕兼以涼血消斑，處方：炒蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)15 g、黃柏12 g、土茯苓 20 g、佩蘭 10 g、澤蘭 20 g、煅龍骨 30 g、地膚子 15 g、茜草 10 g、苦參 10 g、生甘草 6 g、白芍 20 g、生地 20 g，14 劑，內(nèi)服；黃柏 10 g、紫草 10 g、苦參15 g、生地榆 15 g、馬齒莧 15 g，7 劑，煎汁外敷。并囑飲食忌辛辣油膩、煎炸燒烤、生冷寒涼，宜清淡。2周后復(fù)診，紅斑顏色變淡，滲出明顯減少，瘙癢減輕，舌淡紅苔薄膩，脈弦，上方去蒼術(shù)、生地，加生地榆 15 g、山藥 15 g、生白術(shù) 20 g、澤瀉 20 g、清半夏12 g，繼服2周，并停用外洗方。2周后復(fù)診，皮疹顏色明顯變淡，基本無(wú)滲出，偶有輕微瘙癢。

按語(yǔ)：患者平素嗜食辛辣，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生并日趨下注，留滯于小腿部位，郁于血分，泛溢肌膚，故可見紅斑、流水結(jié)痂，舌紅苔黃膩，脈弦滑均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。吾師認(rèn)為，“急則治其標(biāo)”，紅斑提示熱邪郁于血分，治療時(shí)需以涼血消斑為基礎(chǔ)，對(duì)減少滲出亦有促進(jìn)作用，故以茜草涼血消斑，生地、白芍清熱涼血，養(yǎng)血斂陰；局部滲水明顯，必以清熱除濕為主，故以蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，佩蘭芳香化濕，地膚子祛風(fēng)除濕，苦參清熱燥濕，土茯苓解毒利濕，澤蘭既利水消腫又活血祛瘀，黃柏引藥下行又除下焦?jié)駸?，諸藥相合既代表了諸多利濕之法的融合，又顧及到病位、日久局部血瘀等因素，彰顯了吾師對(duì)病因病機(jī)的全方面把握以及用藥之細(xì)微精準(zhǔn)。2周后紅斑顏色變淡，滲出減少，“緩則治其本”，考慮濕邪重濁、黏膩難除，故去除燥濕力強(qiáng)之蒼術(shù)恐久用傷陰，改用健脾除濕之山藥，恐久用寒涼傷及脾胃，故去除生地，加入生地榆、紫草清除余熱。吾師在治療濕疹時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，注重中西合參、內(nèi)外合治、飲食調(diào)理，并且用藥全面細(xì)致，因此往往效入桴鼔。

[1]朱霞,李淑青,鄧賢達(dá),等．慢性濕疹患者的心理健康情況調(diào)查[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,31（7）:133－135．

R758.23

B

1672－0709（2017）05-0461－03

基金名稱：2016年北京中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)自主課題（項(xiàng)目編號(hào)：2016-YYB-XS154）

段行武，E-mail:xwduan@sina.com

2016－11－28）