張文亮，汪明璇，車松天，隋桂琴

(吉林大學第二醫(yī)院 眼底科，吉林 長春130041)

*通訊作者

玻璃體切割術后感染性眼內炎1例

張文亮，汪明璇，車松天，隋桂琴*

(吉林大學第二醫(yī)院 眼底科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

病例 女，48歲，農民，因“右眼視力下降2個月”于2015.01.09入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，無眼紅、眼痛、流淚等癥狀，為進一步診治就診于我院?；颊咭话銧顟B(tài)良好，無其他不良主訴。同時，患者否認高血壓、糖尿病、心臟病等其他全身疾病。入院查體：右眼視力：指數(shù)/50 cm；左眼視力：0.6，眼壓：右眼：11 mmHg；左眼：13 mmHg，雙眼結膜均未見充血，角膜透明，右眼晶體混濁，表面可見色素沉著，右眼眼底：黃斑區(qū)可見裂孔約1/3PD大小，鼻下方可見裂孔，下方及顳側網(wǎng)膜灰白色隆起累及黃斑區(qū)。輔助檢查：右眼B超提示右眼視網(wǎng)膜脫離。血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查結果均未見異常。臨床診斷：孔源性視網(wǎng)膜脫離(右)黃斑裂孔(右)虹膜后粘連(右)。術前給予普南撲靈及可樂必妥點眼，日4次。于2015.01.13行右眼“玻璃體切割術聯(lián)合硅油內填充術”，術后患者狀態(tài)良好，安返病房。術后給予典必殊及普南撲靈點眼，3日后患者出院。出院查體：右眼視力：0.03，眼壓：18 mmHg，玻璃體腔硅油填充，眼底可見視盤色界正常，網(wǎng)膜平復在位。

4個月后，患者于2015.05.04為取出硅油入院治療，入院查體：右眼視力：指數(shù)/20 cm，眼壓：13 mmHg，患者雙眼結膜無充血，角膜透明，右眼晶體混濁，眼底網(wǎng)膜平復在位。血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查未見異常。術前可樂必妥及普南撲靈點眼，于2015.05.06行右眼白內障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術，手術順利，患者安返病房，術后給予典必殊及普南撲靈點眼。術后第一天早7時48分，患者

角膜后可見KP(++)，房水輕度混濁，瞳孔區(qū)見少量滲出。隱約見視盤、網(wǎng)膜橘紅色反光，給予結膜下注射地塞米松。術后第一天中午13時，患者房水混濁加重，瞳孔區(qū)滲出略增多。考慮炎癥反應，于當日下午18時10分行人工晶體取出，前房沖洗、玻璃體腔灌洗聯(lián)合硅油內填充術，術中取出前房液及結膜囊細菌真菌培養(yǎng)、藥敏。術后給予萬古霉素1.0 g靜脈輸液，頭孢唑肟3.0 g靜脈輸液，同時給予局部抗炎對癥治療。術后第一天，患者眼壓正常，結膜充血，角膜無水腫，瞳孔區(qū)少許滲出，眼底可見網(wǎng)膜橘紅色反光。術后第二天，患者眼壓較高41 mmHg，給予派立明點眼，其余無異常。于2015.05.11停用萬古霉素，于2015.05.13停用頭孢唑肟。期間患者眼壓較高，繼續(xù)給予降眼壓治療。2015.05.15患者眼壓42 mmHg，行前房穿刺，并繼續(xù)給予降眼壓治療。2015.05.19患者右眼眼壓：25 mmHg，視力：指數(shù)/5 cm，其余未見異常，患者出院。

4個月后，于2015.09.17患者要求右眼取出硅油，入院治療。右眼視力：指數(shù)/40 cm，眼壓：19 mmHg，入院查體時發(fā)現(xiàn)患者左眼淚道阻塞，擠壓可見分泌物反流。懷疑左眼慢性淚囊炎。轉入眼眶科后，患者自述左眼發(fā)現(xiàn)溢淚及伴膿性分泌物1年。查體：左眼淚道沖洗，不通，原淚點反流，有膿。淚道造影：左側眼瞼、淚囊區(qū)及右側淚管內高密度影。診斷：淚囊炎(左)，于2015.09.24行左眼“鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術、淚道成形術”，術后患者一般狀態(tài)良好，術眼淚道通暢，無血性滲出，次日出院。

患者于2015.11.23為右眼取出硅油入院，入院查體：雙眼淚道通暢，擠壓無分泌物反流。右眼視力：指數(shù)/10 cm，右眼眼壓：33 mmHg，右眼晶體缺如，玻璃體腔硅油填充，眼底視乳頭界清色淡，視網(wǎng)膜平復成橘紅色。術前給予可樂必妥及普南撲靈點眼，實驗室檢查、胸片及心電圖均未見異常，于2015.11.25行右眼硅油取出術。術后患者眼壓正常穩(wěn)定，于2015.11.30出院，視力：0.05。

2 討論

此病例是一例玻璃體切割術后發(fā)生的感染性眼內炎，由于對側眼患有慢性淚囊炎所致。感染性眼內炎是一種非常嚴重的眼科急癥，炎癥反應迅速波及眼內組織和液體，可發(fā)展為眼球周圍炎[1]。此病例系對側眼患淚囊炎致術眼發(fā)生感染性眼內炎，發(fā)生感染性眼內炎后，病情發(fā)展迅猛、兇險，患者視力下降迅速，若治療不及時，可對眼組織和視功能造成極大破壞，甚至眼球摘除?，F(xiàn)基于此病例對感染性眼內炎的治療及預防進行討論，指導臨床工作。

2.1 眼內炎的治療時機

感染性眼內炎的治療方式包括玻璃體切割術、局部及全身抗生素的使用以及激素治療。但是對于治療的時機還存在較大爭議,而這個爭議的產生主要在于根據(jù)患者視力的程度不同，是立即行玻璃體切割術還是優(yōu)先抗生素治療控制感染[2]。有國外報道認為，在患者視力處于手動及以上時，是否立即行玻璃體切割手術，對患者視力預后影響并不大，但是對于只有光感視力的患者，立即行玻璃體切割治療，對于患者視力改善就較大的幫助[3]。其判斷眼內炎的嚴重程度是根據(jù)患者視力來確定的。黎曉新[1]教授認為，輕度眼內炎可看到視乳頭或視網(wǎng)膜，重度眼內炎不僅無法看到視乳頭甚至紅光反射也消失。這種眼內炎嚴重程度的判斷方式需要臨床醫(yī)生有一定的臨床經驗。不過國內大多數(shù)學者認為，眼內炎一旦發(fā)生，應及時行玻璃體切割術，不要一味的保守治療使病情拖延，因為炎癥持續(xù)越久，對視網(wǎng)膜及視神經的損害將是不可逆的[4,5]。因此，對于玻璃體切割術后導致的眼內炎，病情發(fā)展迅猛，病情危急，需立即行手術治療，清除病原菌，控制感染。其發(fā)展迅猛的原因有可能與玻璃體腔水液填充及手術破壞了血—眼屏障，導致細菌及毒素擴散速度加快。

2.2 對于晶體的處理

感染性眼內炎的治療需要盡可能的清除眼內細菌，對于行白內障手術的患者，由于人工晶體的存在導致囊袋內的細菌可能不易清除[6]，因此認為人工晶體取出后有可能減少術后眼內炎再次復發(fā)的可能性。國內也有報道認為經過反復的前房沖洗，可以避免人工晶體的取出[7]。因此，應盡量保留人工晶體，不僅能夠減少患者的經濟壓力，還能盡可能的為患者保存視力，減少多次手術損傷的可能。對于內源性眼內炎，姜濤[11]等對28例內源性眼內炎患者進行回顧性分析，結果顯示玻璃體切割聯(lián)合晶體摘除聯(lián)合硅油填充術，炎癥控制且不復發(fā)比例達到93.3%。他認為晶體的切除能夠保證術野清晰，有利于手術進行，而且為了去除干凈晶狀體前后囊膜表面的膿液，就需要進行晶體切除。但是國內也有報道認為感染性眼內炎玻璃體切除時保留和摘除透明晶狀體臨床療效無明顯差異。認為反復沖洗至房水透亮，能有效的清除眼內細菌及膿液[9]。

2.3 關于是否需行硅油填充

硅油具有光學透明性、黏度和表面張力，具有封閉裂孔，限制玻璃體腔內的增殖細胞和生化介質的移動，抑制機械性增殖的牽引[10]。國外有實驗證明硅油在體外具有抗微生物的特性[11]。體外實驗研究表明硅油具有抑制病原微生物生長的作用，這可能與硅油不能提供足夠的營養(yǎng)和它本身所含低分子雜質的毒性有關[12]。所以，國內文獻報道認為玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術能有效控制炎癥，穩(wěn)定視網(wǎng)膜功能，對治療一些視網(wǎng)膜情況不佳或炎癥難以控制的化膿性眼內炎患者療效確切可靠[13]。李文杰[14]通過對48例外源性眼內炎不合并視網(wǎng)膜脫離的患者行聯(lián)合或無硅油填充術，認為硅油注入在眼內炎癥控制，視功能提高，術后并發(fā)癥的發(fā)生率方面都沒有顯著優(yōu)勢。但在兒童外傷性無視網(wǎng)膜脫離的眼內炎中，往往也建議行硅油填充，因為兒童因眼外傷后增殖旺盛，前部增殖致視網(wǎng)膜脫離發(fā)生幾率較高[4]。

2.4 局部及全身抗生素的使用

眼內炎感染后取玻璃體液送檢，盧嘉彪等[18]在304例送檢標本中162例細菌培養(yǎng)陽性，檢出率53%，其中革蘭陽性菌居首，占84例(52%),革蘭陰性菌64例(39.5%)，真菌14例(9.3%)。萬古霉素已成為治療眼內炎的首選藥物，它是一種能對革蘭陽性菌有較強作用的抗生素[16]。彭娟等[17]對27例眼內炎患者行玻璃體腔內注射鹽酸萬古霉素聯(lián)合靜脈滴用鹽酸萬古霉素和氧氟沙星，其中8例炎癥得到控制，另19例聯(lián)合鹽酸萬古霉素灌注下行玻璃體切割術，臨床療效較好。同時，有作者認為在灌注液中及眼內注射液中加入頭孢他啶，對于眼內炎的控制十分有效[18]。對于真菌性眼內炎全身用藥及局部用藥主要有多烯類中的兩性霉素B、那他霉素以及棘球白素類主要是卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈[19]。玻璃體切除聯(lián)合兩性霉素B脂質體球內注射是真菌性眼內炎十分有效的方法,特別是對于氟康唑無效的患者。對于懷疑真菌感染的患者早期玻璃體穿刺進行實驗室檢測和藥敏培養(yǎng),一旦確診立即行玻璃體切除術,清除炎癥和壞死組織,并在眼內注射兩性霉素B 脂質體,以達到最大程度挽救眼球、恢復視力的目的[20]。

綜上所述，一旦確診眼內炎，立即取玻璃體液送檢培養(yǎng)，及時行前房沖洗，萬古霉素玻璃體腔注藥聯(lián)合萬古霉素灌注下的前房沖洗及玻璃體切割，同時聯(lián)合全身抗生素的使用。必要時行晶體摘除及眼內硅油填充，能有效的控制眼內炎的發(fā)展，保存患者視力。對于此病例，積極全面的術前查體，及時發(fā)現(xiàn)患者全身相關疾病，積極治療全身感染疾病，做好術前評估，將能有效的避免眼內炎的發(fā)生，規(guī)避風險。其次，為了預防玻璃體切割術后眼內炎的發(fā)生，嚴格的術前抗生素點眼，規(guī)范的術前消毒、手術操作及術后護理，都將有效的預防玻璃體切割術后眼內炎的發(fā)生。

[1]黎曉新,張 正.眼內炎的診斷與處理及預防[J].中華眼科雜志,2006,10:946.

[2]Iddiqui F，Crippen C，Hntnik CM．Do we heed the endophthalmitis vitrectomy study in Canada[J]．Can J Ophthalm，2002,37:395．

[3]Endophthalmitis Vitrectomy Study Group.Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study.A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperativebacterial endophthalmitis[J].Arch Ophthalmol,1995,113(12):1479．

[4]雷琦峰,楊安懷,陳 震.玻璃體切除術聯(lián)合硅油填充術治療無視網(wǎng)膜脫離的兒童外傷性眼內炎[J].武漢大學學報(醫(yī)學版),2013,02:267.

[5]李春蘭,胡恩海,蘇安庭.萬古霉素聯(lián)合玻璃體切割治療感染性眼內炎的療效觀察[J].實用藥物與臨床,2012,12:812.

[6]RI,igler EJ,Randolph JC,et al.Subacute exogenous Rhizoctonia solani endophthalmitis following cataract extraction with intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 2013;39(10):1609．

[7]顏 華,陳 松,張靜楷等.白內障術后眼內炎保留人工晶狀體的治療[J].中華眼科雜志,2009,45(8):684.

[8]姜 濤,姜 靖,周 楊，等.急癥玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除、硅油填充手術治療內源性眼內炎[J].中華眼底病雜志,2010,26(5):431.

[9]萬金蘭,陳 震.玻璃體切除治療感染性眼內炎時透明晶狀體的處理[J].國際眼科雜志,2013,11:2314.

[10]Oum BS,D'Amico DJ,Wong KW.Intravitreal antibiotic therapy with vancomycinand aminoglycoside.An experimental study of combination and repetitive injectinns[J].Arch Ophthalmol，1989，107(7):1055．

[11]OzdamarA,Aras C,Ozturk R,etal.Invitro antimicrobial activity of silicone oil against endophthalmitis-causing agents[J]．Retina，1999，19(2):122．

[12]ChrapekO,VecerovaR,Koukalova,et al.The in vitro antimicrobial activity of silicone oils used in ophthalmic surgery[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2012，156(1):7.

[13]張星慧,羅新店.玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術治療眼內炎[J].國際眼科雜志,2012,11:2212.

[14]李文杰.比較不同玻璃體腔內填充物聯(lián)合玻璃體切割手術治療外源性眼內炎臨床效果分析[J].航空航天醫(yī)學雜志,2014,08:1097.

[15]盧嘉彪,林振德,鄒玉平.304例化膿性眼內炎細菌培養(yǎng)結果分析[J].中華眼科雜志,2000,05:34.

[16]Liu F,Kwok AK,Cheung BM.The efficacy of intravitreal vancomycin and dexamethasone in the treatment of experimental bacillus cereus endophthalmitis[J].Curr Eye Res，2008，33(9):761．

[17]彭 娟,沙翔垠,楊瑞明，等.鹽酸萬古霉素綜合方案治療眼內炎[J].國際眼科雜志,2012,12(7):1308.

[18]姜銳光,姜 揚,林鳳偉等.萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶前房沖洗及玻璃體腔注射治療白內障術后眼內炎[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,05(15):15.

[19]宋先德,劉早霞.真菌性眼內炎的診斷與治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2013,03:213.

1007-4287(2017)02-0217-03

2016-02-10)