夏燦燦 王剛 彭南海 楊洋 江志偉

●綜 述

加速康復(fù)外科理念下胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展

夏燦燦 王剛 彭南海 楊洋 江志偉

胃腸道腫瘤在我國(guó)發(fā)病率逐年增高，根治性手術(shù)是主要治療手段，圍術(shù)期的優(yōu)化處理及健康指導(dǎo)直接影響患者術(shù)后恢復(fù)。加速康復(fù)外科理念提倡患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，以利于術(shù)后恢復(fù)。本文將加速康復(fù)外科理念下胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展作一綜述。

加速康復(fù)外科 早期下床活動(dòng) 綜述 胃腸道腫瘤

胃腸道腫瘤在我國(guó)發(fā)病率高[1-2]，且逐年遞增。根治性手術(shù)是胃腸道腫瘤患者最主要的治療方法，它既需要外科醫(yī)師的精湛技術(shù)，也需要圍術(shù)期的優(yōu)化處理及健康指導(dǎo)。加速康復(fù)外科理念既強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)，又優(yōu)化了圍術(shù)期的處理，因此在國(guó)內(nèi)一線(xiàn)城市的三甲醫(yī)院被廣泛地應(yīng)用于腹部手術(shù)患者，尤其是胃腸道腫瘤患者[3-4]。腹部手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷性治療，由于組織的創(chuàng)傷、炎癥的刺激等，常表現(xiàn)為胃腸功能減弱或消失等臨床癥狀，影響患者預(yù)后；早期下床活動(dòng)有諸多益處，除了可以減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，也可以促進(jìn)患者早日恢復(fù)腸道功能。現(xiàn)將加速康復(fù)外科理念下胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 加速康復(fù)外科理念

加速康復(fù)外科理念在2001年由丹麥Kehlet等[5]提出，并應(yīng)用于外科領(lǐng)域，如骨科、心臟外科、婦產(chǎn)科、結(jié)直腸外科等。2006年在國(guó)內(nèi)由黎介壽院士率先提出加速康復(fù)外科理念[3]，首先應(yīng)用于胃腸道腫瘤患者，且被證明是安全、有效的。加速康復(fù)外科是指通過(guò)圍術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的優(yōu)化處理，減少應(yīng)激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，從而加速患者恢復(fù)，改善患者整體結(jié)局。目前，加速康復(fù)外科在結(jié)直腸腫瘤領(lǐng)域發(fā)展比較成熟，2005年國(guó)際上已經(jīng)有了首個(gè)加速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的指南，而在胃腫瘤領(lǐng)域研究處于起步及發(fā)展階段[6]。

2 早期下床活動(dòng)

在20世紀(jì)50年代以前，國(guó)外的外科醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后患者應(yīng)該臥床休息，這樣利于促進(jìn)患者恢復(fù)；直到50年代以后，臨床才開(kāi)始意識(shí)到臥床休息不利于患者恢復(fù)，且會(huì)帶來(lái)不利，如導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，不利于麻醉藥物的代謝等[6-7]；且逐漸有研究報(bào)道稱(chēng)術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)患者恢復(fù)，帶來(lái)一系列益處，且可以作為患者恢復(fù)到正常生活的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[8]。國(guó)內(nèi)臨床開(kāi)始提倡患者腹部手術(shù)后早期下床活動(dòng)是在20世紀(jì)80～90年代，提倡外科術(shù)后患者要盡早進(jìn)行床上活動(dòng)及下床活動(dòng)，且報(bào)道了早期活動(dòng)可促進(jìn)切口愈合、防止肺部并發(fā)癥等情況[9-10]。早期下床活動(dòng)目前也是外科手術(shù)后臨床護(hù)理中重要的一部分[11]。研究指出早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)[12]，縮短住院時(shí)間[13]，減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以降低疲勞感及改善睡眠質(zhì)量[14]。其作為加速康復(fù)外科理念中的一項(xiàng)重要措施，對(duì)患者的預(yù)后有重要影響[15-17]。

2.1 早期下床活動(dòng)的時(shí)間 臨床上，醫(yī)護(hù)人員常鼓勵(lì)腹部手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，何為“早期”缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床護(hù)理提倡胃腸道腫瘤術(shù)后第1天即可協(xié)助患者坐起并做輕微的床上活動(dòng)，第2天可下床、床邊活動(dòng)，第3天可在室內(nèi)活動(dòng)[18]。有研究指出，“早期”是指術(shù)后當(dāng)天離床，并且在椅子上坐2h，以后每天增加離床的時(shí)間[19]。另有研究稱(chēng)“早期”是指術(shù)后當(dāng)天無(wú)活動(dòng)，術(shù)后第1天開(kāi)始活動(dòng)[20]。Kirk等[21]報(bào)道，在促進(jìn)腸切除患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)的系列措施中，術(shù)后第1天即開(kāi)始下床活動(dòng)是有效的。2014年7月歐洲首個(gè)加速康復(fù)外科應(yīng)用于胃切除患者的共識(shí)中提到，應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)，并完成每日制訂的活動(dòng)目標(biāo)[22]。目前，國(guó)內(nèi)通常提倡胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的時(shí)間為術(shù)后24h內(nèi)[23-24]。

2.2 早期下床活動(dòng)的活動(dòng)量 1993年，日本研究者用電子計(jì)步器監(jiān)測(cè)正常人的活動(dòng)量，并且建議每日平均活動(dòng)步數(shù)為10 000步[25]，這也得到了美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的認(rèn)可，認(rèn)為每日10 000步的活動(dòng)量可以減少心血管疾病的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析顯示，電子計(jì)步器量化活動(dòng)的研究對(duì)象，除了可在正常人群中開(kāi)展，也開(kāi)始應(yīng)用到心臟病患者、肥胖患者、久坐人群中[26]。電子計(jì)步器不能儲(chǔ)存特定時(shí)間段的數(shù)據(jù)，也無(wú)法連續(xù)監(jiān)測(cè)活動(dòng)量，操作起來(lái)較麻煩。2007年Browning等[27]采用活動(dòng)記錄器記錄50例上腹部手術(shù)后的患者術(shù)后4d內(nèi)每天下床活動(dòng)的時(shí)間及活動(dòng)量。2013年開(kāi)始逐漸有了無(wú)線(xiàn)穿戴設(shè)備應(yīng)用于活動(dòng)量的監(jiān)測(cè)，并且被證明是有效、可靠的。國(guó)外有Fitbit智能手環(huán)監(jiān)測(cè)經(jīng)股截肢患者日?；顒?dòng)的報(bào)道，證實(shí)該工具是可行的[28-29]。有研究將Fitbit智能手環(huán)用于監(jiān)測(cè)心臟病術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的活動(dòng)量，術(shù)后3d活動(dòng)步數(shù)的中位數(shù)為226、675和1 170步，該工具可以有效評(píng)估患者術(shù)后活動(dòng)能力的恢復(fù)情況，活動(dòng)步數(shù)多，患者恢復(fù)得好、住院時(shí)間相應(yīng)縮短[11]。國(guó)內(nèi)劉林等[30]報(bào)道胃腸道術(shù)后患者平均首次下床活動(dòng)時(shí)間為（75.2±6.20)h，平均首次下床活動(dòng)步行37m。目前國(guó)內(nèi)常用計(jì)步器來(lái)記錄患者活動(dòng)量[31-32]，其與無(wú)線(xiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)相比，缺乏連續(xù)性、完整性及動(dòng)態(tài)評(píng)估的功能。

患者對(duì)早期下床活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)的健康教育需求中，“如何安排活動(dòng)量”占47.07%[14]，可見(jiàn)護(hù)士對(duì)患者的指導(dǎo)與其需求有一定的差距。目前仍然少有加速康復(fù)外科理念下胃腸道腫瘤患者術(shù)后活動(dòng)量化的研究報(bào)道。腹部手術(shù)后患者的活動(dòng)量缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以距離來(lái)量化活動(dòng)量的比較多，而以步數(shù)來(lái)量化的較少[33-34]。有研究報(bào)道腹部手術(shù)后患者的活動(dòng)量以距離來(lái)表示[33]，報(bào)道中提到理療師測(cè)量護(hù)理單元里的地標(biāo)，如病床到浴室或到病房門(mén)口的距離、護(hù)理單元的完整距離，從而觀(guān)察患者術(shù)后每日活動(dòng)進(jìn)步與否。

3 加速康復(fù)外科理念與早期下床活動(dòng)的關(guān)系

加速康復(fù)外科理念在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，它需要醫(yī)療、麻醉、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理等團(tuán)隊(duì)合作開(kāi)展工作，以使它發(fā)揮最大的作用[35]。加速康復(fù)外科可維持患者術(shù)前、術(shù)后機(jī)體水分平衡、減輕炎癥反應(yīng)[36-38]、保護(hù)機(jī)體的免疫功能[39]。加速康復(fù)外科圍術(shù)期的優(yōu)化處理措施都為早期下床活動(dòng)提供了基礎(chǔ)。其中充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要前提[40]。有研究指出，應(yīng)將患者的疼痛強(qiáng)度控制在4分以?xún)?nèi)，以利于患者下床活動(dòng)[41]。加速康復(fù)外科理念里的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是保證患者實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)的前提。加速康復(fù)外科與早期下床活動(dòng)，兩者之間是相輔相成的關(guān)系，加速康復(fù)外科為早期下床活動(dòng)提供了可能，早期下床活動(dòng)也為患者帶來(lái)諸多益處，促進(jìn)患者的康復(fù)，改善患者的預(yù)后；其中首次下床活動(dòng)時(shí)給予輔助是非常必要的[42]。有研究報(bào)道腹部手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者在志愿者的幫助下早期下床活動(dòng)，對(duì)照組無(wú)干預(yù)措施，在住院期間及出院1個(gè)月后的隨訪(fǎng)中，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者生理功能的恢復(fù)較對(duì)照組好，心理狀態(tài)恢復(fù)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[43]。在國(guó)外，患者術(shù)前有理療師評(píng)估患者的活動(dòng)能力，術(shù)后由理療師協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)來(lái)確保安全；而在國(guó)內(nèi)活動(dòng)的健康教育、指導(dǎo)及實(shí)施主要靠護(hù)士群體，護(hù)士工作強(qiáng)度大，沒(méi)有足夠的時(shí)間參與患者整個(gè)術(shù)后的活動(dòng)的觀(guān)察及照護(hù)。目前也缺乏針對(duì)特定人群的宣教、缺乏明確的活動(dòng)量范圍，這都是亟待解決的問(wèn)題。

4 小結(jié)

加速康復(fù)外科理念雖然指出了胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的時(shí)間，但是對(duì)于活動(dòng)量的多少?zèng)]有統(tǒng)一的規(guī)定，也沒(méi)有統(tǒng)一的下床活動(dòng)的臨床護(hù)理路徑。國(guó)內(nèi)或可參考國(guó)外的研究用無(wú)線(xiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)活動(dòng)的監(jiān)測(cè)及量化，獲得合理的活動(dòng)量范圍，以指導(dǎo)患者術(shù)后正確地安排活動(dòng)，提高活動(dòng)的依從性；同時(shí)減少護(hù)士的工作量，將加速康復(fù)外科理念下胃腸道腫瘤患者早期下床活動(dòng)這一術(shù)后的重要措施具體落實(shí)，并可在外科積極開(kāi)展無(wú)線(xiàn)穿戴醫(yī)療技術(shù)的研究。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-1500

南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（ZX24）

210002 江蘇，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所

江志偉，E-mail：surgery34@163.com

2016-09-24）

李媚）