楊艷 翁國勤

髂靜脈壓迫綜合征并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成患者行腔內(nèi)治療的舒適護理

楊艷 翁國勤

目的 探討舒適護理在髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者行腔內(nèi)治療中的應用效果，并總結(jié)護理要點。方法 對44例IVCS并發(fā)急性下肢DVT患者行濾器置入、置管溶栓、球囊擴張、支架置入及濾器取出的綜合腔內(nèi)介入治療；并同時進行圍術期舒適護理，包括給予充分的心理輔導、正確的健康宣教及精細護理，嚴密觀察并準確評估病情變化、及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥等。觀察患者的療效。 結(jié)果 44例患者術后左下肢腫脹癥狀均快速減輕或消失。溶栓后造影顯示左股總至下腔靜脈血栓基本消除。術后3～6個月下肢靜脈CT造影示髂靜脈支架均通暢，隨訪3～18個月臨床療效滿意。患者圍術期均無癥狀性肺栓塞、嚴重血管損傷及臟器出血等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 IVCS并發(fā)急性下肢DVT患者行腔內(nèi)介入治療安全有效，圍術期舒適護理可提高療效并減少并發(fā)癥發(fā)生。

髂靜脈壓迫綜合征 急性下肢深靜脈血栓形成 置管溶栓 護理 圍術期

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是各種原因?qū)е碌淖篦撵o脈受壓和（或）腔內(nèi)存在異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病[1]，可導致同側(cè)肢體腫脹、靜脈曲張及潰瘍等癥狀，嚴重者易并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。腔內(nèi)介入治療可及時有效地消除下肢深靜脈血栓并解除髂靜脈狹窄，預防肺栓塞，提高患者的近期臨床療效及減少遠期并發(fā)癥。筆者團隊對IVCS并發(fā)急性下肢DVT患者施以腔內(nèi)介入治療，并進行圍術期舒適護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年8月血管外科收治的IVCS并發(fā)急性下肢DVT患者44例（嘉興市第一醫(yī)院20例，嘉興市第二醫(yī)院24例），其中男19例，女 25 例；年齡 28～83（53.2±6.1）歲；病程 0.25～7（3.8±1.4）d。所有患者均表現(xiàn)為左下肢突發(fā)腫脹，治療前均行下肢血管彩超檢查確診為左下肢DVT，其中中央型24例，混合型20例。病因：術后14例（外傷后手術8例，擇期手術8例），長期臥床者12例（其中外傷性7例，非外傷性5例），患惡性腫瘤者5例，無明顯病因者11例。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入 患者均先于局部麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈，造影明確健側(cè)髂股靜脈及下腔靜脈是否通暢及下腔靜脈直徑是否＜3cm，符合要求者則于腎靜脈下方置入下腔靜脈濾器（Aegisy-XJLX3260）。

1.2.2 經(jīng)左股靜脈置管溶栓治療 再于局部麻醉下穿刺左股靜脈，置入5F短鞘，造影明確左側(cè)髂股靜脈內(nèi)血栓及狹窄情況，Terumo導絲結(jié)合4F單彎導管通過閉塞段到達下腔靜脈，交換Unifuse溶栓導管，溶栓部分頭端位于血栓起始部，術中快速推入尿激酶10～20萬U。固定后，經(jīng)溶栓導管微泵持續(xù)推注尿激酶，每日尿激酶總量50～80萬U，經(jīng)5F短鞘持續(xù)推注肝素，每日肝素總量在12 500～25 000萬U。監(jiān)測患者凝血指標1次/12h，復查患肢深靜脈造影，1次/24～48h，根據(jù)血栓溶解情況調(diào)整溶栓導管位置。停止溶栓后加予華法林口服，當國際標準化比值＞2時停用低分子肝素，控制國際標準化比值在 2～3。

1.2.3 髂靜脈球囊擴張及支架置入 左下肢髂股靜脈血栓基本溶解后用7～14mm球囊擴張狹窄髂靜脈，擴張后造影，如狹窄仍＞50%，置入自膨式支架1～2枚。

1.2.4 下腔靜脈濾器取出 術中經(jīng)股靜脈穿刺，置入8～10F Fustar鞘后送入EV3鵝頸圈套器，圈住濾器末端回收鉤并固定圈套器，沿圈套器緩慢向濾器推送回收鞘，將濾器收入回收鞘并拉出體外。最后行下腔靜脈造影看有無損傷。中央型DVT患者于置入髂靜脈支架后即取出濾器，混合型DVT患者于濾器置入2周后取出。

1.3 結(jié)果 44例患者全部先行下腔靜脈濾器植入術，然后均成功穿刺左股靜脈置入溶栓導管，溶栓1～7d，平均3.1d。其中3例患者持續(xù)溶栓后髂股靜脈仍殘有大量血栓，未行支架置入；其余41例患者均行左髂靜脈球囊擴張及支架置入。所有患者術后左下肢腫脹癥狀均快速減輕或消失，術前及術后每日測量雙下肢髕骨上緣15cm的周徑示患肢腫程度逐漸縮小。溶栓后造影顯示左股總至下腔靜脈血栓基本消除。術后3～6個月下肢靜脈造影示髂靜脈支架均通暢，隨訪3～18個月臨床療效滿意。所有患者圍術期無癥狀性肺栓塞、嚴重血管損傷及臟器出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 舒適護理

2.1 術前舒適護理

2.1.1 一般護理 患者入院后予絕對臥床，專用腿墊抬高患肢25°～30°促進靜脈回流，減輕腫脹?；贾苿硬澜麛D壓、按摩或熱敷以降低血栓脫落風險[2]。標記患肢髕骨上緣15 cm處并每日測量周徑，觀察患肢腫脹及肢端循環(huán)（皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動）變化情況。右下肢氣壓泵治療預防DVT。監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度。鼓勵吸煙患者戒煙。

2.1.2 心理輔導及健康宣教 癥狀較輕的患者多自認為病情不重、沒有危險，存在依從性差的傾向。對此類患者加大健康宣教力度，反復告知可能出現(xiàn)的肺栓塞風險及絕對臥床、患肢制動等處置的重要性，取得患者的配合。癥狀嚴重患者因軀體的不舒適感明顯容易產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼心理，這種負面心理又會加重軀體的不舒適感。對此類患者多關心，通過熱情的態(tài)度、適度的鼓勵及耐心的講解來減輕其心理負擔，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，能以平穩(wěn)的心理狀態(tài)接受治療。

2.1.3 嚴密觀察有無肺動脈栓塞發(fā)生 急性下肢DVT患者隨時有發(fā)生肺栓塞的可能，需密切關注患者有無胸痛、胸悶、咯血及呼吸困難癥狀，并監(jiān)測患者血氧飽和度[3]。如有可疑情況發(fā)生立即報告醫(yī)生及時處理。

2.1.4 飲食指導 DVT患者長時間臥床易出現(xiàn)胃納差及便秘情況，宜多吃粗糧、蔬菜、水果，多飲水，給予低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素、富含膳食纖維食物，忌辛辣刺激油炸食物，保持大便通暢。

2.1.5 術前準備 術前4h禁食、水；完善必要的術前檢查：下肢深靜脈血管彩超、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查；留置導尿管及皮膚準備；備好術中用藥：肝素、尿激酶、硝苯地平、對比劑等。

2.2 術中舒適護理

2.2.1 注意保持導管室內(nèi)合適溫度 患者進入導管室前開啟室內(nèi)空調(diào)，當室溫在24℃左右時將患者移至手術床，如果是年老體弱患者將室溫升高至26℃，開始術前消毒等工作?；颊咝g區(qū)鋪單結(jié)束后可將室溫適當降低2～4℃。術中患者一直處于清醒狀態(tài)，術中詢問患者主訴1次/30min，如有異常予以調(diào)節(jié)溫度，這樣可大大減少呼吸道并發(fā)癥出現(xiàn)，在冬季尤為重要。

2.2.2 注意患者生命體征變化及不良主訴 術中患者全程予以心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，進行重要操作及穿刺點壓迫時易引起迷走反射，更應密切關注。術中患者有時會主訴局部疼痛、腰骶部不適及胸悶、心悸等不良反應，這種不適有時是緊張所致，有時可能是一些并發(fā)癥的表現(xiàn)，故術中患者一旦有異常反應，仔細詢問，密切觀察，排除并發(fā)癥可能。如確定是患者緊張所致，陪在患者身旁加以勸解，穩(wěn)定情緒，保障手術順利進行。

2.3 術后舒適護理

2.3.1 術后一般護理 術后所有患者給予心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律和血壓的變化，并注意體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予處理。術后溶栓期間仍予絕對臥床，高齡、消瘦患者或活動受限患者應睡氣墊床，腰骶部空虛處可墊乳膠墊或棉布墊緩解腰肌疲勞。雙下肢制動抬高，每日測量髕骨上緣15 cm的周徑，觀察水腫消退情況。

2.3.2 穿刺點及導管護理 術后患者穿刺點加壓包扎后平車返回病房，患者取平臥位，雙下肢伸直制動，不能配合的患者雙膝關節(jié)處固定帶固定，12～24h后拆除右腹股溝加壓包扎。左腹股溝穿刺點留有鞘管，仍予包扎，直至溶栓結(jié)束后12～24h。溶栓治療期間動脈鞘管要牢固固定防止脫落，溶栓導管既要牢固固定又要在體外妥善盤繞防止打折，保持導管輸入藥物通暢。整個治療期間都要嚴密觀察穿刺口有無滲血，如有皮緣少量滲血，予沙袋壓迫，必要時予以縫合止血；如滲血較多，穿刺點需重新加壓包扎。定期消毒穿刺點及暴露在皮膚外的溶栓導管，預防醫(yī)源性感染的發(fā)生[4]。

2.3.3 患肢的血運觀察 術后第1個24h病情變化最快，腹股溝處壓迫一般較重，原本有血供障礙的老年患者易發(fā)生肢體遠端缺血，故應觀察患肢皮膚溫度、色澤、腫脹、疼痛情況1次/4～6h，預防股青腫的發(fā)生。如皮溫下降，足背及脛后動脈搏動消失或明顯減弱、肢端發(fā)涼麻木，一般提示繃帶包扎過緊造成肢端缺血，應將壓迫紗布減少或適當放松繃帶包扎力度。

2.3.4 抗凝溶栓治療的護理 44例患者術后微泵經(jīng)溶栓導管予尿激酶50～80萬U/24h，微泵經(jīng)5F短鞘予肝素12 500～25 000萬U/24h，監(jiān)測凝血指標1次/12～24h。溶栓結(jié)束后予皮下注射低分子肝素鈣針1mg·kg-1·12h-1，華法林2.5mg/d口服，當國際標準化比值＞2時停用低分子肝素，控制國際標準化比值在2～3。每次皮下注射完畢后壓迫注射部位至少1min，以減少注射部位血腫。溶栓抗凝治療期間應密切觀察患者有無皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便及頭痛、腹痛等情況，如有則立即報告醫(yī)生是否做進一步檢查或處置。

2.4 出院指導

2.4.1 養(yǎng)成良好的生活習慣 告知患者出院后活動增多的早期會有下肢腫脹加重表現(xiàn)，避免久站久坐，出院后3個月內(nèi)每次活動時間最好在30min以內(nèi)，不要超過1h。休息時下肢抬高，不用燙水泡腳。日間使用彈力襪，睡覺時脫下。彈力襪手洗后自然晾干，不可絞干，不可暴曬，延長使用壽命。盡量做到戒煙。

2.4.2 指導出院后口服華法林注意事項 告知患者按時準確口服華法林，不可隨意增減劑量。定期復查凝血指標，不可因無異常感覺而漏查。密切注意觀察皮膚黏膜有無出血傾向，如有異常應及立即停藥并到醫(yī)院就診。飲食宜以低脂、低鹽、富含纖維素食物為主，并多飲水，盡量不要攝入新鮮豆類、菠菜、牛肝等富含維生素K的食物，避免引起凝血指標的大幅波動。

2.4.3 指導如何定期復查 建議所有患者出院后于第1、2、3、6、12、18 個月門診隨訪，觀察其臨床癥狀及體征變化，并復查血管彩超看血栓變化情況及是否復發(fā)，于出院后3、6個月復查下肢靜脈CT造影，看髂靜脈支架通暢情況。

3 小結(jié)

血流緩慢、血管壁損傷及血液的高凝狀態(tài)為下肢DVT的3大病因已成為共識[5]，但左髂靜脈狹窄嚴重者更易并發(fā)急性下肢DVT，對于年輕且無明顯誘因的DVT患者應高度警惕并發(fā)有髂靜脈狹窄。對于這類患者早期行濾器植入、置管溶栓、球囊擴張及支架植入的腔內(nèi)介入治療不僅可以迅速緩解臨床癥狀，大大減少肺栓塞的發(fā)生，還可降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生風險及其程度，提高患者生活質(zhì)量[6]。臨床上采用舒適護理，通過圍術期對患者實施心理輔導及健康宣教，可取得患者的理解和配合，減輕患者的不良情緒，提高依從性；對患者的不良反應、下肢體征、穿刺點等情況的嚴密觀察可及時處理病情變化，提高療效并減少并發(fā)癥；通過出院時的耐心、細致、科學的出院指導可最大限度的幫助患者進行院外的康復、完成必要復診、減少出血并發(fā)癥及DVT復發(fā)。

綜上所述，細致合理的舒適護理可提高IVCS并發(fā)急性下肢DVT的治療效果并減少并發(fā)癥發(fā)生。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1300

314000 嘉興市第一醫(yī)院血管外科（楊艷）；嘉興市第二醫(yī)院血管外科（翁國勤）

翁國勤，E-mail：1392302764@qq.com

2017-06-06）

李媚）