鄭 翔，吳曉春，李成英，丁 楠，錢 皎#

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433； 2.解放軍第四醫(yī)院藥械科，青海 西寧 810007)

臨床藥師對(duì)腎衰竭患者腹膜透析所致腹膜炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

鄭 翔1，2*，吳曉春2，李成英2，丁 楠1 #1，錢 皎1#2

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433； 2.解放軍第四醫(yī)院藥械科，青海 西寧 810007)

目的：探討臨床藥師在腎衰竭患者腹膜透析所致腹膜炎治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例腎衰竭患者腹膜透析所致腹膜炎的治療，從藥物選擇及給藥途徑角度分析患者應(yīng)用抗菌藥物的合理性。結(jié)果：腎衰竭患者腹膜透析所致腹膜炎的常見(jiàn)致病菌是革蘭陽(yáng)性球菌，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用第1代頭孢菌素治療；療效不佳者可依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果使用萬(wàn)古霉素或聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物；若排除血流感染，腹腔局部給藥為最佳給藥途徑。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)豐富自身知識(shí)，積極參與臨床治療，充分發(fā)揮橋梁作用，促進(jìn)臨床合理用藥。

腎衰竭； 腹膜透析； 腹膜炎； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腹膜透析是利用人體自身腹膜作為透析膜，進(jìn)行腎臟替代或支持治療的透析方式，具有保全患者殘腎功能、方便、費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)。但腹膜透析操作均在非醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行，故患者可能發(fā)生相關(guān)感染及腹膜炎?，F(xiàn)對(duì)1例腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)合指南與相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，報(bào)告如下。

1 病例資料

某男性患者，62歲，因“1個(gè)月前反復(fù)出現(xiàn)腹膜透析液渾濁，伴腹膜透析超濾量減少”于2015年7月17日入住第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)腎內(nèi)科。2014年3月22日腎功能檢查顯示：血肌酐625 μmol/L，4月11日排除禁忌證后行腹膜透析管安置術(shù)，術(shù)后規(guī)律腹膜透析。此次入院后體：體溫36.4 ℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)發(fā)熱；呈慢性病容，貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹膜透析管固定在位，管周無(wú)滲血；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。既往健康狀況一般，高血壓病史3年，最高血壓170/100 mm Hg，未規(guī)律服用抗高血壓藥。糖尿病史20年，平日空腹血糖波動(dòng)于5 mmol/L左右，最高血糖20 mmol/L，以地特胰島素(諾和平)、門冬胰島素(諾和銳)治療，血糖控制滿意。有20年吸旱煙史，1日10次，已戒煙20年；有10年飲酒史，1日250 ml，已戒酒20年。入院診斷：慢性腎臟?、跗?、糖尿病腎病、2型糖尿病、腹膜透析腹膜炎、高血壓病2級(jí)。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院第2日出現(xiàn)腹痛，體溫37.5 ℃，給予注射用頭孢拉定0.5 g加入腹膜透析液治療后腹痛好轉(zhuǎn)，腹膜透析液轉(zhuǎn)清，腹膜透析液蛋白(+)，腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)340×106/L，細(xì)胞總數(shù)520×106/L，腹膜透析液無(wú)色透明。入院第4日，腹膜透析液又出現(xiàn)渾濁，第5日轉(zhuǎn)為透明?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)腹膜透析液渾濁，涂片檢查結(jié)果顯示：革蘭陽(yáng)性球菌(+)，革蘭陰性桿菌(+)，診斷為：細(xì)菌性腹膜炎。由于患者應(yīng)用注射用頭孢拉定治療效果欠佳，臨床藥師建議給予注射用頭孢他啶0.5 g+注射用萬(wàn)古霉素125 mg加入腹膜透析液抗感染治療，臨床醫(yī)師采納。第8日，患者腹膜透析液逐漸轉(zhuǎn)清，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適癥狀。腹膜透析液涂片檢查結(jié)果顯示：革蘭陽(yáng)性球菌(+)，革蘭陰性桿菌(+)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：耐甲氧西林表皮葡萄球菌(+)，誘導(dǎo)性克林霉素耐藥試驗(yàn)(D試驗(yàn))(+)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明抗感染治療有效，擬在原抗感染治療方案的基礎(chǔ)上加用鹽酸莫西沙星。第10日，腹膜透析液常規(guī)檢查顯示：腹膜透析液無(wú)色透明，蛋白(-)，腹膜透析液無(wú)色透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28×106/L，細(xì)胞總數(shù)80×106/L。第11日，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。院外繼續(xù)抗感染治療。2015年8月3日門診復(fù)查結(jié)果顯示：腹膜透析液淺黃色透明，蛋白(-)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×106/L，細(xì)胞總數(shù)80×106/L。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 病情分析

腹膜透析相關(guān)感染曾經(jīng)是限制腹膜透析發(fā)展的重要原因。近年來(lái)，隨著腹膜透析鏈接技術(shù)的改進(jìn)，相關(guān)感染的發(fā)病率明顯下降，但腹膜炎依然是腹膜透析的首要并發(fā)癥，可導(dǎo)致透析治療失敗，并可增加住院率和病死率。國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(international society for peritoneal dialysis，ISPD)指南/建議發(fā)布的《腹膜透析相關(guān)感染的建議：2010年更新》[1](以下簡(jiǎn)稱“建議”)指出：治療腹膜炎的首要目的應(yīng)是實(shí)施最佳治療和保護(hù)腹膜，必要時(shí)需要拔除導(dǎo)管。同時(shí)，“建議”強(qiáng)調(diào)，腹膜透析患者出現(xiàn)透析液混濁時(shí)應(yīng)考慮腹膜炎的可能，可通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診。確診后應(yīng)立即向腹膜透析中心報(bào)告，并在留取標(biāo)本后盡快開(kāi)始腹腔內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，初始治療時(shí)要覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，避免治療不及時(shí)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、拔除導(dǎo)管、永久轉(zhuǎn)至血液透析及死亡等情況。

腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎后，需從病因?qū)W和病原學(xué)2個(gè)方面進(jìn)行診斷。細(xì)菌感染腹膜主要通過(guò)3個(gè)途徑：(1)無(wú)菌操作不當(dāng)，致病原菌從外界經(jīng)污染侵入；(2)免疫功能降低，腹膜防御功能下降，機(jī)體定植菌經(jīng)血液循環(huán)遷移；(3)胃腸道疾病，致病菌透過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔引起感染，常見(jiàn)菌為革蘭陰性桿菌?；颊叽舜稳朐合党醮纬霈F(xiàn)腹膜透析液渾濁，體格檢查亦未見(jiàn)其他部位感染灶，可排除致病菌經(jīng)血液循環(huán)遷移的可能；入院前無(wú)腹瀉等胃腸道癥狀，可排除致病菌透過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔引發(fā)感染的可能；患者無(wú)腹膜炎病史、近期無(wú)住院病史及抗菌藥物使用史，可初步排除復(fù)雜的體內(nèi)定植革蘭陰性菌感染。故該患者可能是更換腹膜透析液時(shí)接觸污染導(dǎo)致病菌侵入，且體表正常定植菌的可能性較大。

人體體表正常定植菌為革蘭陽(yáng)性球菌，主要是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。金黃色葡萄球菌致病力較強(qiáng)，感染后癥狀明顯，患者疼痛主訴較強(qiáng)烈；而凝固酶陰性的葡萄球菌致病力較弱，感染后疼痛癥狀相對(duì)較輕甚或不明顯。有研究結(jié)果顯示，腹膜透析腹膜炎主要致病菌為革蘭陽(yáng)性球菌(無(wú)菌操作不當(dāng)致病原菌侵入)，最常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌[2]。該案例中，結(jié)合患者病情(入院前疼痛不顯著)，考慮病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌的可能性較大；患者入院前1個(gè)月已反復(fù)出現(xiàn)腹膜透析液混濁，伴腹膜透析超濾量減少，無(wú)腹痛、腹脹以及發(fā)熱等典型腹膜炎癥狀(雖然患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，藥物治療涉及慢性腎臟病、糖尿病腎病、2型糖尿病、腹膜透析腹膜炎、高血壓病等，但此次入院血壓、血糖控制可，未發(fā)現(xiàn)用藥相關(guān)問(wèn)題)，根據(jù)“建議”相關(guān)內(nèi)容應(yīng)考慮腹膜炎的可能。入院后，腹膜透析液檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L。故確認(rèn)患者無(wú)此類藥物過(guò)敏史后，臨床醫(yī)師建議根據(jù)患者病情經(jīng)驗(yàn)性用藥，應(yīng)用第1代頭孢菌素頭孢拉定抗感染治療。臨床藥師綜合考慮后認(rèn)為，患者腹膜透析液渾濁1個(gè)月方來(lái)醫(yī)院就診，而進(jìn)行腹膜透析液培養(yǎng)需要一段時(shí)間，在此期間可經(jīng)驗(yàn)性用藥，以緩解患者病情，避免推遲治療起點(diǎn)、延長(zhǎng)治療時(shí)間以及增大感染清除難度等情況的出現(xiàn)，為用藥合理。

3.2 抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

頭孢拉定屬第1代頭孢菌素，對(duì)不產(chǎn)青霉素酶和產(chǎn)青霉素酶金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌具有良好抗菌作用，且厭氧革蘭陽(yáng)性菌對(duì)其敏感；其不良反應(yīng)多較輕微，且發(fā)生率較低。初始抗感染方案執(zhí)行后，患者體溫恢復(fù)正常，腹痛癥狀得到緩解。第2日，腹膜透析液轉(zhuǎn)清，無(wú)不適癥狀，繼續(xù)治療。第4日，腹膜透析液又出現(xiàn)渾濁，此時(shí)僅根據(jù)腹膜透析液涂片提供的信息已不能判斷致病菌種類，致病菌有可能是前階段治療時(shí)篩選出的耐藥菌株，亦有可能是在患者住院期間發(fā)生的繼發(fā)感染。鑒于院內(nèi)感染的復(fù)雜性與嚴(yán)重性，臨床藥師建議根據(jù)腹膜透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估感染情況。7月25日，患者腹膜透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：表皮葡萄球菌，環(huán)丙沙星≤0.5、克林霉素≤0.25、紅霉素≥8、慶大霉素≤0.5、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥(+)、左氧氟沙星≤0.12、利奈唑胺為2、莫西沙星≤0.25、苯唑西林≥4、頭孢西丁篩選試驗(yàn)(+)、青霉素G≥0.5、利福平≤0.5、復(fù)方磺胺甲唑?yàn)?0、四環(huán)素≤1、替加環(huán)素≤0.12、萬(wàn)古霉素為1。提示致病菌是耐甲氧西林表皮葡萄球菌，屬低毒力的條件致病菌，并對(duì)頭孢拉定耐藥，符合患者腹膜透析液反復(fù)出現(xiàn)渾濁但疼痛不明顯的體征[3]，培養(yǎng)結(jié)果可信度較高，故臨床藥師建議根據(jù)檢查結(jié)果選用敏感的抗菌藥物，臨床醫(yī)師采納。由于表皮葡萄球菌是重要的機(jī)會(huì)致病菌，在人類感染的凝固酶陰性葡萄球菌中居第1位[4]。因?yàn)樗幬锩舾性囼?yàn)結(jié)果顯示：誘導(dǎo)性克林霉素耐藥試驗(yàn)(+)，該菌株應(yīng)當(dāng)為體外誘導(dǎo)型克林霉素耐藥，此時(shí)應(yīng)用克林霉素，有效率非常低[5]；根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)規(guī)定，只有當(dāng)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥試驗(yàn)(D試驗(yàn))陰性時(shí)，方可報(bào)告克林霉素敏感。故臨床藥師不推薦使用克林霉素作為后續(xù)治療藥物，建議選擇萬(wàn)古霉素覆蓋致病菌；臨床醫(yī)師予以采納?？紤]到患者細(xì)菌涂片檢查結(jié)果：革蘭陰性桿菌(+)，故在使用萬(wàn)古霉素治療的同時(shí)，加用第3代頭孢菌素類頭孢他啶與氟喹諾酮類莫西沙星口服聯(lián)合抗感染治療。住院部藥房依據(jù)《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》，拒絕調(diào)配醫(yī)囑。臨床藥師依據(jù)相關(guān)指南與“建議”，明確局部使用抗菌藥物的合理性，積極與藥房溝通使該條醫(yī)囑獲得通過(guò)，臨床醫(yī)師采納。

石峰[6]研究結(jié)果顯示，腹膜透析液中萬(wàn)古霉素濃度為25 mg/L時(shí)，治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的效果較好?！敖ㄗh”認(rèn)為，持續(xù)性不臥床腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，腹腔應(yīng)用抗菌藥物的效果較靜脈用藥好。原因?yàn)椋航?jīng)腹腔用藥可在局部達(dá)到較高的藥物濃度；患者經(jīng)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)后可自行在家操作，可避免靜脈穿刺。一般來(lái)說(shuō)，腹腔應(yīng)用抗菌藥物1日給藥1次即可，發(fā)病期間，大多數(shù)抗菌藥物吸收明顯增強(qiáng)[7]。該案例中，患者未發(fā)生外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，僅發(fā)生一過(guò)性體溫升高，提示致病菌僅局限于腹腔感染而未發(fā)生大量入血，故局部應(yīng)用抗菌藥物合理。“建議”推薦使用高劑量藥物，保證徹底清除致病菌，減少患者腹膜損傷，縮短住院時(shí)間乃至治療時(shí)間，減少表皮葡萄球菌形成生物膜包裹而導(dǎo)致腹膜炎復(fù)發(fā)或重現(xiàn)，降低患者真菌感染概率。臨床藥師提議按照“建議”采用萬(wàn)古霉素30 mg/kg，3日1次加入腹膜透析液中治療。但臨床醫(yī)師考慮致病菌僅局限于腹腔感染而未發(fā)生大量入血，且患者體質(zhì)較差，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。故采用持續(xù)給藥方案，不給于負(fù)荷劑量，但提高萬(wàn)古霉素維持劑量至1次125 mg，1日4次。這樣既可以減少藥物濃度波動(dòng)，緩慢提高血藥濃度，還可減少對(duì)患者殘腎功能的損害，取得了較好效果。

3.3 用藥宣教

在治療的同時(shí)，臨床藥師加強(qiáng)了用藥宣教：(1)重視腹膜透析。注意保護(hù)腹膜，保證透析安全，一旦出現(xiàn)腹膜透析液超濾量減少或腹膜透析液渾濁均應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。發(fā)生腹膜炎不僅會(huì)增加治療難度，出現(xiàn)反復(fù)感染，最終會(huì)導(dǎo)致腹膜衰竭而提前開(kāi)始血液透析。該案例中，患者高齡，且為糖尿病腎病致腎衰竭，如果長(zhǎng)期、規(guī)范利用腹膜透析替代治療，可提高生活質(zhì)量，推遲血液透析的進(jìn)程。(2)重視無(wú)菌操作。腹腔是無(wú)菌體腔，腹膜透析管穿透表皮屏障聯(lián)通腹腔與外界，易導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入，且腹腔內(nèi)豐富的血供十分適合細(xì)菌生長(zhǎng)，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以避免細(xì)菌進(jìn)入腹腔并發(fā)展為腹膜炎。為防止再次發(fā)生感染，應(yīng)定期隨訪并加強(qiáng)腹膜透析操作指導(dǎo)，進(jìn)行再教育、再培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，減少腹膜炎的發(fā)生[8]。

4 結(jié)論

腹膜炎是腹膜透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致腹膜失去超濾功能[9]，是導(dǎo)致透析技術(shù)失敗及退出治療的主要原因。多種因素與腹膜炎的發(fā)生相關(guān)，如患者年齡、性別、居住地、胃腸道癥狀、糖尿病發(fā)生情況、無(wú)菌觀念和操作技術(shù)、受教育程度、開(kāi)始腹膜透析時(shí)間、致病菌、血鉀水平、低蛋白血癥等[10-12]，臨床應(yīng)當(dāng)引起注意。近年來(lái)，腹膜炎的致病菌譜發(fā)生了變化[13]。有研究結(jié)果顯示，過(guò)去26年間腹膜炎致病菌譜中革蘭陽(yáng)性球菌仍為主要致病菌，但是革蘭陰性桿菌的比例有所增加，達(dá)到了23.7%[14]。李璐等[9]研究結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性球菌仍是引起腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要致病菌，其中葡萄球菌占比最高。以上研究為該患者的初始用藥指明了方向。該案例中，臨床藥師以患者腹膜炎致病菌為切入點(diǎn)，依據(jù)患者體征與藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果分析用藥方案，參考相關(guān)指南，提出合理用藥建議，對(duì)患者進(jìn)行了全程藥物監(jiān)護(hù)。與臨床醫(yī)師發(fā)生分歧時(shí)，以“建議”為指導(dǎo)并結(jié)合臨床，與藥學(xué)部及時(shí)溝通，促進(jìn)了臨床合理用藥；在用藥全過(guò)程并參與患者的用藥教育，提高了患者對(duì)腹膜透析以及無(wú)菌操作的認(rèn)識(shí)，減少了腹膜炎的復(fù)發(fā)。

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Pharmaceutical Care for Renal Failure Patients with Peritonitis Caused by Peritoneal Dialysis by Clinical Pharmacists

ZHENG Xiang1, 2, WU Xiaochun2, LI Chengying2, DING Nan1, QIAN Jiao1

(1.Dept.of Pharmacy, Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; 2.Drug and Equipment Section, No.4 Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Qinghai Xining 810007, China)

OBJECTIVE：To probe into the effect of clinical pharmacists in treatment of renal failure patients with peritonitis caused by peritoneal dialysis. METHODS: Clinical pharmacists participated in treatment of a case of peritonitis caused by peritoneal dialysis, analyzed the rationality of antibacterial drugs application from the perspective of drug selection and administration route. RESULTS: Gram positive coccus was the common pathogenic bacteria of renal failure patients with peritonitis caused by peritoneal dialysis, which can be empirically treated with the first generation of cephalosporin. Based on the drug sensitive tests, vancomycin can be applied alone or combined with other antibacterial drugs when the effects of the first generation of cephalosporin were poor. The intraperitoneal administration was the best administration route when the bloodstream infection was excluded. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists should enrich themselves with knowledge, actively participate into the clinical treatment and give full play to clinical practice to improve the rational drug application.

Renal failure; Peritoneal dialysis; Peritonitis; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)04-0557-04

2016-11-19)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：deepblue1983@hotmail.com。

#通信作者1：臨床藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、抗感染。E-mail：609123572@qq.com

#通信作者2：臨床藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、抗凝。E-mail：qianjiaogsmmu@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.046