周京輝，葉淑如，曾志濤

(東莞市大朗醫(yī)院藥劑科，廣東 東莞 523700)

473張門、急診靜脈輸液處方用藥合理性分析

周京輝*，葉淑如，曾志濤

(東莞市大朗醫(yī)院藥劑科，廣東 東莞 523700)

目的：探討東莞市大朗醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門、急診靜脈輸液處方用藥的合理性，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用靜脈輸液，保障用藥安全。方法：采取回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院2015年6月30日門、急診處方2 000張，對(duì)其中靜脈輸液處方用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)其用藥合理性。結(jié)果：2 000張門、急診處方中，靜脈輸液處方473張，占23.7%。兒童靜脈輸液率為50.3%(238/473)，抗菌藥物靜脈輸液率為55.4%(262/473)。靜脈輸液處方中最嚴(yán)重的不合理用藥為靜脈用藥缺乏必要性，有60張?zhí)幏?，占總輸液處方?shù)的12.7%；其次分別為遴選藥品不適宜、無(wú)用藥指征等。結(jié)論：我院靜脈用藥缺乏必要性的現(xiàn)象較多，靜脈輸液處方中抗菌藥物的使用較普遍，存在不合理用藥情況，需加強(qiáng)干預(yù)和監(jiān)管，提高合理用藥水平。

門診； 急診； 處方； 輸液； 合理用藥

靜脈輸液是將一定量的無(wú)菌溶液或藥液在大氣壓和液體靜壓原理的作用下由靜脈輸入體內(nèi)的方法，其目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、供給能量，輸入藥物、治療疾病，增加循環(huán)血量、維持血壓。東莞市大朗醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為基層綜合性醫(yī)院，門、急診承擔(dān)急癥和普通常發(fā)疾病的治療，治療的群體主要為基層患者，多缺乏醫(yī)療常識(shí)，常主動(dòng)要求靜脈輸液；另一方面，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及利益驅(qū)使下，醫(yī)師習(xí)慣首選靜脈輸液治療，因此，過(guò)度靜脈輸液現(xiàn)象較為普遍。現(xiàn)分析我院門、急診靜脈輸液處方中存在的不合理用藥現(xiàn)象，為規(guī)范靜脈輸液治療、促進(jìn)合理用藥提供參考。

1 資料與方法

采取回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取2015年6月30日我院門、急診處方2 000張，篩選出靜脈輸液處方，統(tǒng)計(jì)科室分布、患者年齡分布、疾病診斷分布、藥物使用情況等，并根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》(衛(wèi)醫(yī)秘〔2014〕255號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))等相關(guān)規(guī)定，對(duì)靜脈輸液處方的用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液處方科室分布

2 000張門、急診處方中，靜脈輸液處方473張(占23.7%)；其中，急診科和兒科分別有214和147張靜脈輸液處方，分別占相應(yīng)科室總處方數(shù)的35.4%和35.0%，見(jiàn)表1。

表1 473張門、急診靜脈輸液處方科室分布Tab 1 Distribution of departments of 473 outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

2.2 靜脈輸液處方患者年齡分布

473張門、急診靜脈輸液處方中，≤14歲兒童處方238張(占50.3%)，>14～<65歲患者處方224張(占47.4%)，≥65歲患者處方11張(占2.3%)。

2.3 靜脈輸液處方疾病診斷分布

473張門、急診靜脈輸液處方中，診斷為咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染疾病者最多，有193張(占40.8%)，見(jiàn)表2。

表2 473張門、急診靜脈輸液處方疾病診斷分布Tab 2 Distribution of diseases of 473 outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

2.4 靜脈輸液處方中藥物使用情況

473張門、急診靜脈輸液處方中，抗菌藥物處方262張(占55.4%)，中藥注射劑處方105張(占22.2%)，見(jiàn)表3。

2.5 靜脈輸液處方不合理用藥類型分布

473張門、急診靜脈輸液處方中，最嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)象為靜脈用藥缺乏必要性，有60張?zhí)幏?，?2.7%，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 急診、兒科靜脈輸液率較高

由表1可見(jiàn)，我院靜脈輸液率最高的科室為急診科，為35.4%，這一方面是因?yàn)橛诩痹\科就診的患者多為危急癥，患者認(rèn)為靜脈輸液起效快；另一方面，與大部分發(fā)熱患者是兒童也有關(guān)系。兒科靜脈輸液率排序居第2位，為35.0%，≤14歲兒童靜脈輸液處方占總輸液處方數(shù)的50.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致的[1]。兒童血管細(xì)小，靜脈穿刺困難，注射時(shí)易哭鬧，容易發(fā)生滲液現(xiàn)象，導(dǎo)致輸液反應(yīng)及其他意外；加之兒童各方面發(fā)育未成熟，在藥物吸收、分布、代謝等方面也異于成人，靜脈給藥，藥物直接進(jìn)入血液，存在很大的安全隱患[2-3]。因此，給予兒童靜脈輸液治療時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊、慎重選擇。我院急診科、兒科靜脈輸液率的降低還有很大空間，為規(guī)范我院靜脈輸液，可從這2個(gè)重點(diǎn)科室入手，做好靜脈輸液管理。

表3 門、急診靜脈輸液處方中藥物使用情況Tab 3 Distribution of drug application of outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

表4 靜脈輸液處方不合理用藥類型分布Tab 4 Distribution of irrational drug application of outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

3.2 抗菌藥物、中藥注射劑靜脈輸液率高

由表3可見(jiàn)，抗菌藥物靜脈輸液率最高，為55.4%，與葉高峰等[4]調(diào)查的目前醫(yī)院門診患者使用靜脈輸液治療極為普遍、濫用靜脈輸液及抗菌藥物靜脈輸液給藥現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重的結(jié)果一致?？咕幬镏校o脈輸液率最高的是注射用五水頭孢唑林鈉，符合門診治療感染性疾病時(shí)抗菌藥物的選擇?？咕幬锎蠖嗖捎梦⑸锇l(fā)酵法或半合成法制作工藝，容易帶有大分子抗原或半抗原雜質(zhì)，而有些藥物又由于穩(wěn)定性的問(wèn)題，可能使用了特殊的溶劑，這些物質(zhì)都可能引起藥品不良反應(yīng)[5]。我院2015年上報(bào)的52例藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，涉及抗菌藥物的報(bào)告占38.5%。中藥注射劑靜脈輸液率為22.2%，居第2位，多數(shù)處方由西醫(yī)師開(kāi)具。目前，許多醫(yī)院普遍存在西醫(yī)師開(kāi)具中成藥處方的現(xiàn)象，未能嚴(yán)格辨證施藥，王蓓等[6]調(diào)查分析，絕大部分綜合醫(yī)院西醫(yī)師都有開(kāi)中成藥的處方權(quán)，而無(wú)需強(qiáng)制性培訓(xùn)、考試、認(rèn)證或其他類似的準(zhǔn)入制度。調(diào)查結(jié)果顯示，中藥注射劑致藥品不良反應(yīng)病例數(shù)增長(zhǎng)較快，從6.6萬(wàn)例/年增至12.1萬(wàn)例/年[7]。本次調(diào)查抽取的處方中，使用較多的中藥注射劑為喜炎平注射液，多與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。中藥注射劑受pH的影響或與其他注射劑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)產(chǎn)生不溶性微粒，微粒被注入人體后會(huì)引起熱原樣反應(yīng)和過(guò)敏樣反應(yīng)[8]。我國(guó)藥品不良反應(yīng)自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)記錄，喜炎平注射液致藥品不良反應(yīng)的絕對(duì)數(shù)量在增加[9]?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))指出，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。我院明確規(guī)定所有中藥注射劑與其他注射劑同一途徑給藥時(shí)，在換藥時(shí)需先用5%葡萄注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管，以免管中藥物混合產(chǎn)生相互作用而發(fā)生藥品不良反應(yīng)。做好抗菌藥物、中藥注射劑這2大類藥物的合理應(yīng)用，可明顯減少我院過(guò)度靜脈輸液現(xiàn)象。

3.3 靜脈輸液的不合理應(yīng)用

3.3.1 靜脈用藥缺乏必要性：表4統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，靜脈用藥缺乏必要性的處方達(dá)60張，占靜脈輸液處方數(shù)的12.7%。以安徽省衛(wèi)計(jì)委公布的53種不需靜脈輸液疾病的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)所有靜脈輸液處方，結(jié)果顯示，多種不需靜脈輸液的疾病都常規(guī)進(jìn)行了靜脈輸液，存在過(guò)度靜脈輸液現(xiàn)象。常見(jiàn)的包括：內(nèi)科系統(tǒng)上呼吸道感染，如普通感冒、病毒性咽喉炎；急性氣管支氣管炎，體溫<38 ℃；支氣管擴(kuò)張無(wú)急性炎癥者等，臨床上對(duì)這些疾病一般都采用了抗菌藥物、抗病毒藥或?qū)ΠY治療藥物靜脈輸液治療。另外，外科系統(tǒng)無(wú)合并癥的腎結(jié)石、泌尿結(jié)石，急癥科的腹痛原因待查等都采用了解痙鎮(zhèn)痛類藥物靜脈輸液治療。靜脈輸液增加了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，易引起醫(yī)患糾紛，還加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。并且，由于受液體pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、藥物濃度、藥液放置時(shí)間、滴注速度等因素影響，靜脈輸液比其他給藥方式更易發(fā)生藥品不良反應(yīng)[10]。醫(yī)師在臨床治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征，盡可能減少不必要的靜脈輸液，遵循世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服就不注射，能肌內(nèi)注射就不靜脈注射”的給藥原則。

3.3.2 遴選藥品不適宜：本調(diào)查中，遴選藥品不適宜處方12張，主要為β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑使用不適宜，表3也顯示使用靜脈輸液的抗菌藥物中β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑占很大比例。如臨床診斷為急性咽炎、急性扁桃體炎、急性支氣管炎，均靜脈滴注哌拉西林鈉舒巴坦鈉或頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為溶血性鏈球菌，應(yīng)針對(duì)溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。有些社區(qū)獲得性肺炎、無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年患者，處方也開(kāi)具了靜脈滴注哌拉西林鈉舒巴坦鈉。對(duì)于門診輕癥社區(qū)獲得性肺炎患者，應(yīng)盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療，青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素[11]。β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是臨床上治療腸桿菌科細(xì)菌感染較常用的藥物，適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的細(xì)菌感染，不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑一般不增強(qiáng)與其配伍藥物對(duì)敏感細(xì)菌或非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌的抗菌活性[12]。我院明顯存在β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑使用不適宜的情況，存在藥物選擇起點(diǎn)高的不合理現(xiàn)象。在門診無(wú)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照疾病診斷的常見(jiàn)病原體，有針對(duì)性地經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，避免因抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。

3.3.3 無(wú)用藥指征：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)用藥指征處方10張，多數(shù)為無(wú)指征使用抗菌藥物。我院門、急診處方主要疾病診斷為咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染，體現(xiàn)了基層醫(yī)院的疾病性質(zhì)，但許多診斷為上呼吸道感染的處方都開(kāi)具了抗菌藥物。急性上呼吸道感染多由病毒引起，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等時(shí)才應(yīng)用[13]。但無(wú)用藥指征處方電子病歷無(wú)任何感染的臨床依據(jù)記錄，血常規(guī)等檢驗(yàn)結(jié)果顯示炎癥反應(yīng)指標(biāo)也在正常值范圍內(nèi)，其原因主要為患者治病心切，醫(yī)師也有不用抗菌藥物怕治療效果不好的擔(dān)憂。提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征，有細(xì)菌感染時(shí)才應(yīng)用抗菌藥物。

3.3.4 用法與用量不適宜：本調(diào)查中，用法與用量不適宜處方較少。我院于2015年安裝合理用藥軟件后，對(duì)用法與用量不適宜、存在配伍禁忌等不合理處方都設(shè)置了實(shí)時(shí)提醒，在一定程度上攔截了一部分不合理處方的開(kāi)具。但仍存在少部分用法與用量不適宜情況，如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物1日1次給藥，β-內(nèi)酰胺類是時(shí)間依耐性抗菌藥物，其殺菌能力在4～5倍最小抑菌濃度時(shí)基本達(dá)到飽和，血清藥物濃度>最小抑菌濃度的時(shí)間是決定療效的重要因素[14]，根據(jù)其半衰期，1日多次給藥可獲得更好的臨床療效，而1日1次給藥既達(dá)不到有效血藥濃度和較好的療效，又易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。但往往患者一方面條件不允許1日多次注射，一方面接受不了1日多次注射的痛苦。因此，一般建議靜脈給藥病情好轉(zhuǎn)后選擇口服同類抗菌藥物序貫治療。研究結(jié)果顯示，采用抗菌藥物序貫療法的患者在不良反應(yīng)發(fā)生率方面明顯優(yōu)于常規(guī)靜脈給藥的患者[15]。

綜上所述，我院門、急診靜脈輸液率最高的科室是急診科和兒科；靜脈輸液存在靜脈用藥缺乏必要性的不合理現(xiàn)象；靜脈輸液中抗菌藥物和中藥注射劑使用較多；存在無(wú)適應(yīng)證使用抗菌藥物及遴選藥品不適宜的情況。靜脈輸液是風(fēng)險(xiǎn)較大的一種治療途徑，應(yīng)引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師的重視。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師和患者的培訓(xùn)宣傳，并按照安徽省衛(wèi)計(jì)委公布的53種不需輸液疾病的標(biāo)準(zhǔn)制訂醫(yī)院的門、急診靜脈輸液規(guī)范及靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則，減少不必要的靜脈輸液。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液處方的干預(yù)，可開(kāi)展靜脈輸液處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，按照相關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物和中藥注射劑，提高用藥合理性，保障患者用藥安全。

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Analysis on Rationality of 473 Outpatient and Emergency Prescriptions of Intravenous Transfusion

ZHOU Jinghui, YE Shuru, ZENG Zhitao

(Dept.of Pharmacy, Dalang Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 523700, China)

OBJECTIVE：To probe into the rationality of 473 outpatient and emergency prescriptions of intravenous transfusion in the Dalang Hospital of Dongguan(hereinafter referred to as “our hospital”), promote the rational clinical application of intravenous transfusion and ensure the medication safety. METHODS: 2 000 outpatient and emergency prescriptions in Jun. 30th, 2015 were randomly extracted via retrospective review, of which the intravenous transfusion prescriptions were analyzed in terms of the drug application, and the rationality was evaluated. RESULTS: 473 prescriptions were intravenous transfusion, which accounted for 23.7% of the 2 000 prescriptions. The rate of intravenous transfusion for children was 50.3%(238/473), and the rate of that for antibacterial drugs was 55.4%(262/473). The most irrational drug application of intravenous transfusion was the lack of necessity, which accounted for 12.7%(60 prescriptions)of the total prescriptions, and the rest irrational drug applications were respectively inappropriate selection of drugs and no indications of medication, etc. CONCLUSIONS: Irrational drug application includes unnecessary intravenous application and antibacterial drugs application in intravenous transfusion existed widely, intervention and administration need to be reinforced to improve rational drug application.

Outpatient; Emergency; Prescription; Transfusion; Rational drug application

R969.3

A

1672-2124(2017)04-0551-04

2016-12-21)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：1339534962@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.044