李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

骨間后神經(jīng)卡壓綜合征病因分析和治療方法

李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

目的 分析骨間后神經(jīng)卡壓綜合征常見病因、臨床表現(xiàn)和治療方法。方法 回顧性分析我科2010-11-2015-10手術(shù)治療骨間后神經(jīng)卡壓綜合征患者38例的臨床資料，分析導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的病因、臨床治療方法和效果。結(jié)果 38例均隨訪6～18個(gè)月，30例術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，8例恢復(fù)效果欠佳，再次行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療，伸指功能恢復(fù)理想。結(jié)論 旋后肌淺層Frohse腱膜弓、旋后肌肌管，骨間后神經(jīng)周圍腱鞘囊腫等壓迫是引起骨間后神經(jīng)卡壓綜合征的主要病因。早期手術(shù)探查、松解治療骨后背神經(jīng)卡壓綜合征方法確切、有效。

骨間后神經(jīng)；卡壓綜合征；病因；治療

骨間后神經(jīng)即橈神經(jīng)深支，在前臂進(jìn)入旋后肌時(shí)穿過一弧形的結(jié)構(gòu)，即Frohse腱膜弓，進(jìn)入旋后肌管。由于外傷、職業(yè)勞損、占位性病變等因素的影響，使神經(jīng)在此段易受到壓迫，產(chǎn)生肘部疼痛，甚至伸拇、伸指障礙等一系列癥候群，即骨間后神經(jīng)卡壓綜合征，又稱旋后肌綜合征[1]。本文對2010—2015年我科手術(shù)治療的38例骨間后神經(jīng)卡壓綜合征患者進(jìn)行分析，研究骨間后神經(jīng)卡壓綜合征的常見病因、臨床表現(xiàn)和治療方法，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-11-2015-10手術(shù)治療患者38例，男25例，女13例；年齡26～64歲，平均42.2歲；病程3個(gè)月～20 a。38例患者早期表現(xiàn)為患側(cè)前臂近端外側(cè)酸脹疼痛，勞累后加重，部分伴夜間痛，病變上肢均為優(yōu)勢側(cè)單手發(fā)病。隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)伸拇、伸指無力；手背無感覺麻木區(qū)。入院檢查表現(xiàn)為垂指畸形，伸腕時(shí)橈偏，伸拇及伸指肌肌肉萎縮，肌力0～1級。肌電圖提示：均有伸拇、伸指總肌纖顫電位神經(jīng)傳導(dǎo)降低，潛伏期及誘發(fā)電位的時(shí)限延長。X線片檢查示：2例肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，余患者前臂近端及肘關(guān)節(jié)未見明顯骨質(zhì)異常。前臂近端彩超及MRI檢查提示：11例患者并發(fā)骨間后神經(jīng)周圍腫物壓迫。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊加壓止血帶止血下手術(shù)。(1)手術(shù)切口：沿肘上肱橈肌內(nèi)側(cè)緣向下至肘前再向下、外繞至前臂上端的橈背側(cè)，縱行向下至肱橈關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)約10 cm處[2]。(2)探查及松解：于肘上肱橈肌與肱二頭肌之間找到橈神經(jīng)主干及骨間后神經(jīng)，向下于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間顯露骨間后神經(jīng)進(jìn)入旋后肌的入口、Frohse弓。從橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間顯露骨間后神經(jīng)的旋后肌出口。注意骨間后神經(jīng)進(jìn)入Frohse弓前有無纖維束帶壓迫及腱鞘囊腫等腫物對神經(jīng)的壓迫，如有切除之。然后屈伸肘、腕關(guān)節(jié)，前臂旋轉(zhuǎn)，觀察Frohse弓及旋后肌管對骨間后神經(jīng)卡壓情況，切斷所有纖維束帶，結(jié)扎橈返血管及分支，切開Frohse弓及旋后肌淺層，徹底松解旋后肌管。注意神經(jīng)深部有無腱鞘囊腫壓迫，最后根據(jù)神經(jīng)的局部改變，施行神經(jīng)周圍松解，束間松解術(shù)。松止血帶徹底止血后縫合傷口，石膏外固定[2]。

2 結(jié)果

術(shù)后38例均隨訪6～18月，平均12個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合，無感染。所有前臂疼痛患者癥狀均消失，30例最終伸拇、伸指肌力恢復(fù)至5級或4+級，功能完全正常。其余8例恢復(fù)效果不佳，其中3例肌力0級無恢復(fù)，5例肌力由0～1級恢復(fù)至3級，功能恢復(fù)不佳，后在我院行肌腱移位重建伸拇、伸指功能術(shù)，術(shù)后前臂伸拇、伸指功能恢復(fù)理想。

3 討論

3.1 解剖 橈神經(jīng)在肱橈關(guān)節(jié)上、下各3 cm 的范圍內(nèi)分成骨間后側(cè)神經(jīng)和橈淺神經(jīng)淺支。骨間后神經(jīng)在橈骨頭掌側(cè)通過Frohse弓進(jìn)入旋后肌深淺二層之間，發(fā)出一分支支配旋后肌。穿出旋后肌分成深淺二支，淺支支配指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、小指固有伸肌。而深層支配拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌[3]。

3.2 病因 骨間后神經(jīng)被Frohse弓或緊張的旋后肌卡壓是引起骨間后神經(jīng)卡壓綜合征的主要原因[4]。Frohse弓為旋后肌的近端邊緣所形成的腱性結(jié)構(gòu)，橈返動(dòng)脈與神經(jīng)一起通過該弓[5]。旋后肌一般成人寬約5 cm，由于職業(yè)不同，可產(chǎn)生創(chuàng)傷、出血、粘連、瘢痕，使通過旋后肌的骨間后神經(jīng)受到不同程度的卡壓。此外，橈骨頭骨折、脫位、Monteggia骨折，旋后肌管內(nèi)的脂肪瘤、纖維瘤、腱鞘囊腫卡壓，骨間后神經(jīng)自身扭轉(zhuǎn)卡壓[6]均可引起神經(jīng)卡壓。這些都是形成骨間背側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征的病因[2]。

本組38例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，引起臨床癥狀的原因集中于Frohse腱弓、旋后肌肌管及腱鞘囊腫壓迫骨間后神經(jīng)周圍。這與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病原因基本一致[7]。同時(shí)38例患者中9例伴發(fā)骨間后神經(jīng)周圍腱鞘囊腫卡壓，其中3例囊腫位于Frohse腱弓近端神經(jīng)周圍，2例位于旋后肌肌管內(nèi)，4例囊腫位于骨間后神經(jīng)穿出旋后肌后。術(shù)前彩超及MRI可提前發(fā)現(xiàn)腫物，術(shù)后病理檢查明確腫物性質(zhì)，本組病例未見脂肪瘤、纖維瘤。

3.2 診治策略 由于骨間后神經(jīng)卡壓綜合征影響的主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，一般不引起感覺障礙[8]。臨床上應(yīng)注意與周圍神經(jīng)高位卡壓、拇長伸肌腱或指總伸肌腱斷裂、網(wǎng)球肘及一些全身性病變?nèi)缣悄虿?、?dòng)脈結(jié)節(jié)性周圍炎等疾病相鑒別。對臨床診斷明確、經(jīng)8～12周保守治療無效或就診時(shí)已病情嚴(yán)重、有肌肉癱瘓者，應(yīng)盡早采用手術(shù)治療。近年有學(xué)者提出，通過一期神經(jīng)移植手術(shù)治療骨間背側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征[9]，診斷明確后，應(yīng)立即行手術(shù)探查，并準(zhǔn)備好神經(jīng)移植[10]。

由于骨間后神經(jīng)走形較長，解剖位置較深，顯露時(shí)需要通過不同的肌肉間隙，對術(shù)者技術(shù)要求較高。術(shù)中必須完全顯露骨間后神經(jīng)起始部分至支配指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、小指固有伸肌、拇長伸肌肌支的全長，否則可能漏診，卡壓松解不徹底。術(shù)前即應(yīng)考慮到多部位卡壓同時(shí)存在的可能性，若手術(shù)中在旋后肌弓處未發(fā)現(xiàn)存在明顯的卡壓時(shí)，更應(yīng)考慮到存在其他部位卡壓的可能，向上下擴(kuò)大探查范圍。顯露出骨間后神經(jīng)，如該神經(jīng)卡壓、粘連嚴(yán)重，神經(jīng)變細(xì)，須在顯微鏡下行束膜松解可獲得較滿意手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，骨間后神經(jīng)卡壓因素較多，同一病人可能存在多個(gè)卡壓因素，術(shù)中必須充分顯露，徹底松解，止血徹底，防止神經(jīng)粘連。本組因神經(jīng)變性至需行神經(jīng)移植患者。病程較長，卡壓嚴(yán)重患者術(shù)后恢復(fù)效果較差。其中1例女性患者20 a前骨間后神經(jīng)部分卡壓致拇指、示指伸指障礙，3個(gè)月前癥狀加重，出現(xiàn)中、環(huán)、小指伸指障礙。一期手術(shù)切開松解卡壓的Frohse腱弓后隨訪半年，中、環(huán)、小指伸指功能恢復(fù)，拇指、示指伸指障礙無恢復(fù)，再次肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)后所有手指伸指功能恢復(fù)。因此一旦明確骨間后神經(jīng)卡壓綜合征，肌肉萎縮，保守治療3個(gè)月仍效果不佳，須積極行手術(shù)治療，可獲得良好療效。

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(收稿2016-11-25)

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1673-5110(2017)02-0090-02