李慶偉 關(guān)海森 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454150

肺性腦病誤診為急性腦梗死12例臨床分析

李慶偉 關(guān)海森 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454150

肺性腦病；誤診；急性腦梗死；臨床分析

肺性腦病(pulmonary encephalopathy，PE)患者早期常表現(xiàn)為頭昏、頭沉、頭痛、精神異常、少言懶動(dòng)等癥狀，病情繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至可導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床上常遇到部分本病患者被誤診為急性腦血管疾病，從而延誤診治，不僅影響患者預(yù)后，還可能造成不必要的醫(yī)患糾紛，現(xiàn)將我院近5 a來(lái)收治的12例被誤診為急性腦梗死的肺性腦病患者的臨床資料總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例均為2010-01—2016-06被誤診為急性腦梗死而后經(jīng)會(huì)診明確為肺性腦病而轉(zhuǎn)入我科的患者，男10例，女2例，年齡68～90歲，患慢支肺氣腫12例，高血壓史5例，糖尿病史3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組12例患者均有不同程度的意識(shí)障礙，其中嗜睡3例，昏睡4例，昏迷5例，伴躁動(dòng)不安4例，言語(yǔ)不清5例，四肢抽搐3例，睡眠順序顛倒4例，肢體無(wú)力6例，檢查出現(xiàn)病理征陽(yáng)性7例，同時(shí)伴不同程度的咳嗽、咳痰和呼吸費(fèi)力癥狀12例。

1.3 輔助檢查 (1)腦部CT或MRI檢查：12例患者入院時(shí)均先行腦部CT或MRI檢查可見(jiàn)多發(fā)腔隙性腦缺血灶，皮層下動(dòng)脈硬化及腦萎縮等。(2)胸部CT檢查：在診治過(guò)程中行胸部CT檢查均可見(jiàn)雙肺紋理增粗、紊亂，肺部實(shí)變影，并可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓，肺氣腫，肺大皰及支氣管擴(kuò)張等征象。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)在35～45 mmHg 者8例，<35 mmHg者4例，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)70～100 mmHg者9例，>100 mmHg者3例。(4)血生化檢查：12例患者經(jīng)血生化檢查無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂和血糖異常，排除低鈉血癥和低血糖等。

1.4 誤診情況 12例患者入院初均被誤診為急性腦梗死，其中誤診為急性腦干梗死5例，急性大面積腦梗死7例。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 12例患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)既往有慢阻肺病史，本次再次復(fù)發(fā)并加重；(2)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如意識(shí)障礙、精神異常等；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查可見(jiàn)動(dòng)脈血氧分壓<45 mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓>70 mmHg；(4)除外嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、血糖異常及腦炎等疾病；(5)經(jīng)積極給予抗感染、改善氣道通氣等措施來(lái)糾正低氧血癥和高碳酸血癥后病情可好轉(zhuǎn)。

1.6 治療措施 12例患者在入院后請(qǐng)我科會(huì)診，建議完善上述檢查(胸部CT和動(dòng)脈血?dú)夥治?，明確肺性腦病診斷即轉(zhuǎn)入我科治療，給予低流量氧療、積極控制感染、緩解氣道痙攣、稀釋痰液、促進(jìn)排痰、抑制胃酸、脫顱內(nèi)壓、應(yīng)用呼吸興奮劑及對(duì)癥及支持治療，有5例給予無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助通氣，4例較重患者給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后10例神志轉(zhuǎn)清，精神恢復(fù)正常，言語(yǔ)轉(zhuǎn)清，睡眠順序恢復(fù)正常，四肢無(wú)力癥狀改善，治愈出院；1例治療1 d后因呼吸衰竭死亡，另1例因家屬放棄治療后死亡。

3 討論

肺性腦病是由于長(zhǎng)期肺部疾患導(dǎo)致肺功能障礙，常見(jiàn)的疾病是慢性阻塞性肺疾病，其患病人數(shù)多，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，持續(xù)破壞肺的通氣和換氣功能，常在肺部感染加重的誘因下，致使人體缺氧和二氧化碳潴留迅速加重，引起明顯的低氧血癥和高碳酸血癥，造成腦部缺氧、二氧化碳麻醉和酸中毒，出現(xiàn)一系列的腦病癥狀，也被稱為肺心腦綜合征，患者可表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常、不同程度的意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征[3]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人民群眾的生活水平和生活方式的轉(zhuǎn)變，高血壓、糖尿病及高脂血癥的發(fā)病率逐年升高，導(dǎo)致急性腦血管病的發(fā)病也隨之明顯升高，致使廣大基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性腦血管病的重視程度提升，尤其在基層醫(yī)療單位，只要碰到神經(jīng)精神異常、意識(shí)障礙和有神經(jīng)定位體征的患者，就馬上給出急性腦血管病的診斷，導(dǎo)致誤診誤治發(fā)生，本組12例患者在入院初被誤診為急性腦梗死，其中誤診為急性腦干梗死5例，急性大面積腦梗死7例，經(jīng)會(huì)診和完善相關(guān)檢查，才明確肺性腦病的診斷，延誤了對(duì)患者的正確救治，其中有1例死亡患者還導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛發(fā)生，最終經(jīng)醫(yī)療事故委員會(huì)調(diào)解并給予適當(dāng)賠償才得以解決，教訓(xùn)深刻。

分析本組12例患者的誤診原因主要有下列幾點(diǎn)：(1)接診醫(yī)師缺乏鑒別診斷意識(shí)：正確的疾病診斷離不開(kāi)科學(xué)的思維方法，基本的臨床思維方法是分析和鑒別，避免先入為主。目前，腦血管病病人較多，但并不是患者一出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，就只考慮腦血管病，切記其他系統(tǒng)的疾病亦可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，應(yīng)進(jìn)一步分析和鑒別。(2)醫(yī)學(xué)基本功不全面：詳盡的病史詢問(wèn)和完善的體格檢查是疾病診斷的關(guān)鍵。首先，問(wèn)病史時(shí)不但要仔細(xì)詢問(wèn)本次發(fā)病的情況，也要詳細(xì)追問(wèn)患者的既往病史，往往能夠提供有價(jià)值的診斷線索[4]，本組12例患者既往均有明確的慢支肺氣腫病史，對(duì)肺性腦病的診斷十分重要。其次，完善的體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)一些重要的體征，對(duì)疾病的正確診斷十分有益，本組8例患者在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)杵狀指和口唇發(fā)紺，4例患者在會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜明顯水腫，提供了重要的診斷線索。(3)及時(shí)完善的輔助檢查尤為重要：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于醫(yī)療技術(shù)和各種輔助檢查的迅猛發(fā)展，作為臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種輔助檢查的適應(yīng)證，結(jié)合患者的具體病情，揚(yáng)長(zhǎng)避短，熟練應(yīng)用。對(duì)于接診的意識(shí)障礙患者，應(yīng)盡快完善血生化、血?dú)夥治龅葯z查，避免發(fā)生誤診和漏診。

總之，我們認(rèn)為肺性腦病被誤診為急性腦血管病的情況并不少見(jiàn)，延誤了對(duì)患者的正確診治，甚至造成醫(yī)患糾紛，教訓(xùn)深刻。因此，應(yīng)養(yǎng)成科學(xué)全面的疾病診斷思維，苦練醫(yī)學(xué)基本功，詳盡掌握患者病史、細(xì)致全面的體格檢查及完善的輔助檢查，避免誤診發(fā)生。

[1] 劉亞平.肺性腦病50例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(8)：56-57.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：1-12.

[3] 馬五林.因神經(jīng)精神表現(xiàn)誤診為肺性腦病50例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(14)：58-59.

[4] 和瑞蓮，王艷，范波勝.肺性腦病誤診為神經(jīng)科疾病的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(14)：140-141.

(收稿2016-08-18)

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