錢娟鋒 彭 靜 壽紀(jì)菲 王 芮 趙志慷 劉洪波

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

·病例報(bào)告·

咽-頸-臂變異型吉蘭-巴雷綜合征1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

錢娟鋒 彭 靜 壽紀(jì)菲 王 芮 趙志慷 劉洪波△

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

目的 探討咽-頸-臂(pharyngeal-cervical-brachial，PCB) 變異型吉蘭-巴雷綜合征(GBS) 的臨床特點(diǎn)和診斷。方法 分析我院收入1例PCB變異型GBS患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果和臨床治療效果。結(jié)果 PCB變異型GBS臨床表現(xiàn)口咽肌、頸部、肩部、雙上肢無力，雙下肢不受累或輕度受累。本例患者腰穿提示明顯蛋白-細(xì)胞分離，給予靜滴免疫球蛋白和甲強(qiáng)龍沖擊治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 PCB是GBS少見的變異型，極易出現(xiàn)誤診或漏診，臨床表現(xiàn)為咽-頸-臂肌無力，而下肢不受累或輕度受累的患者，應(yīng)考慮PCB的可能，可結(jié)合腦脊液、電生理檢查及早作出診斷和治療。

咽-頸-臂變異型；吉蘭-巴雷綜合征；腦脊液；電生理

咽-頸-臂(pharyngeal-cervical-brachial，PCB)型GBS是指快速進(jìn)展的的口咽肌肉、頸部肌肉無力伴雙上肢腱反射減弱，通常下肢不受累或輕度受累。前驅(qū)感染和腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，電生理證據(jù)是PCB的支持特征，2014-08 GBS分類專家組在GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)一步完善了包括PCB的GBS疾病譜，并按照臨床受累部位對(duì)此疾病譜中的表型進(jìn)行了分類，但因PCB是GBS的很少見的變異型，占GBS的3%，國內(nèi)外報(bào)道少見。本研究報(bào)道1例PCB變異型GBS，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，男，25歲，農(nóng)民，未婚。因言語不利、吞咽困難1周，雙上肢無力4 d入院。發(fā)病前1周有上呼吸道感染史，入院1周前突然出現(xiàn)言語不利，伸舌困難，同時(shí)伴吞咽無力，飲水嗆咳，進(jìn)食固體食物較明顯。無呼吸困難、晨輕暮重、頭暈頭痛、惡心嘔吐、四肢麻木無力等癥狀。于外院行頭顱CT檢查未見明顯異常，診斷為“急性喉炎”，治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，入院4 d前出現(xiàn)雙上肢無力，以近端為主遠(yuǎn)端麻木感，無雙下肢無力，為進(jìn)一步治療，以GBS收入本科。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏120次/min，呼吸26次/min，血壓134/91 mmHg；心肺檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，高級(jí)智能活動(dòng)正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，雙眼瞼閉合無力、鼓腮不能，雙側(cè)咀嚼肌力差，吞咽困難，伸舌不能，雙側(cè)咽反射遲鈍，飲水嗆咳，咳痰無力，頸軟，轉(zhuǎn)頸、聳肩力差，雙上肢腱反射(-)，雙下肢腱反射(+)，雙上肢近端肌力Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)病理征(-)。四肢針刺痛覺基本對(duì)稱，頸軟，Lasegue征陰性。

外院行頭顱CT檢查未見明顯異常。完善血常規(guī)、血生化、肌酶譜、傳染病四項(xiàng)、ECG、腹部B超及胸片無異常，新斯的明實(shí)驗(yàn)陰性，乳酸4.0 mmol/L。病毒全套示帶狀皰疹病毒IgG陽性。頭顱MRI+MRA均正常。腰穿檢查：腦脊液無色透明，壓力160 mmH2O，抗酸染色、墨汁染色、新型隱球菌抗體、寄生蟲抗體陰性、腫瘤標(biāo)志物正常?？漳c彎曲桿菌IgG陰性；空腸彎曲桿菌IgM陰性。血及腦脊液GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GT1b、GG1b抗體陰性。常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)8×106個(gè)/L，淋巴細(xì)胞 83%，單核細(xì)胞15%，嗜中性粒細(xì)胞2%，蛋白定性陽性，蛋白定量 2 960 g/L，糖55 mg/dL，氯化物121 mmol/L。電泳結(jié)果示，腦脊液免疫球蛋白IgG 449 mg/L；腦脊液白蛋白2 082 mg/L；ALB商值50.53；IgG生成指數(shù)0.83；24 h CSF IgG合成率103.75；腦脊液寡克隆電泳陰性；肌電圖提示，右脛前肌、左第一骨間肌、做肱二頭肌可見纖顫電位，輕收縮運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長(zhǎng)，波幅增高，呈神經(jīng)源性改變。NCV結(jié)果示，右正中神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低，右脛神經(jīng)傳導(dǎo)波幅升高，右腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。F波正常；右尺神經(jīng)和右腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未引出?？紤]為PCB變異型GBS。

入院后第4天給予丙種球蛋白0.4 g/kg靜滴，連用5 d，同時(shí)給予vitB1、vitB12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療，上肢肌力改善，雙上肢近端肌力級(jí)遠(yuǎn)端肌力V-級(jí)。復(fù)查腰穿檢查示，腦脊液免疫球蛋白IgG 184 mg/L；血清免疫球蛋白9 370 mg/L，24 h CSF IgG合成率25.55。入院1個(gè)月后吞咽困難，飲水嗆咳，頸部，肩部雙上肢力量明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢腱反射(-)，雙下肢腱反射(+)，雙上肢近端肌力雙上肢腱反射(-)，雙下肢腱反射(+)，雙上肢近端肌力Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。出院2個(gè)月后隨訪患者完全好轉(zhuǎn)。

2 討論

PBC變異型GBS是指快速進(jìn)展的口咽肌肉、頸部肌肉無力伴雙上肢上肢無力和腱反射減弱或消失，通常下肢不受累或輕度受累。1986年，Ropper[1]首次報(bào)道了3例表現(xiàn)為快速進(jìn)展的口咽肌、頸部肌、肩胛肌無力和雙上肢無力，腦脊液檢查中發(fā)現(xiàn)有蛋白升高病例，其電生理檢查有F波潛伏時(shí)延遲，正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度延遲，感覺傳導(dǎo)缺失，診斷為GBS的變異型。PCB為GBS 的少見變異型，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PCB 占GBS的3%[2]。1994年，Ropper[3]又報(bào)道1例癥狀表現(xiàn)為頭暈和共濟(jì)失調(diào)，手指和腳趾指端感覺異常，眼球向上和外展受限的病例。肌電圖顯示波缺如，認(rèn)為PCB 與 Fisher 綜合征(Miller-Fisher syndrome，F(xiàn)S)之間存在疊加。Nagashima等[4]報(bào)道了日本國內(nèi)100例PBC變異型GBS，認(rèn)為與PVB、FS、Bickerstaff 腦炎(Bickerstaff＇s brainstem encephalitis，BBE)均為一譜系疾病，其臨床癥狀可伴面神經(jīng)麻痹、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹、眼瞼下垂等癥狀，存在經(jīng)典型的PCB和與FS、BBE 疊加PCB 變異型，其中與FS疊加的PCB變異型最常見。本例患者診斷為PCB變異型GBS，屬于經(jīng)典型PCB。

GBS 作一種自身免疫性疾病，其自身抗體的產(chǎn)生可能與前驅(qū)感染有關(guān)，研究表明，亞洲個(gè)人群的GBS患者中前驅(qū)感染多伴腹瀉，血清學(xué)檢查空腸彎曲桿菌最常見[5]。而在PCB上呼吸道感染可能更多見于腹瀉，血清學(xué)檢測(cè)空腸彎曲桿菌仍最多見，而巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感嗜血桿菌病毒等檢出率較低。本例患者空腸彎曲菌抗體檢測(cè)為陰性，血清中檢測(cè)到帶狀皰疹病毒IgG陽性，但無皮膚皰疹等臨床表現(xiàn)，其和疾病的發(fā)展的關(guān)系尚不明確。

1994年，Mizoguchi[6]首次報(bào)道了1例PCB病例，其血清中檢測(cè)到抗GT1a和抗GD1a抗體，抗體的濃度與病程相關(guān)，并以抗GT1a為主。隨著報(bào)道的增加，更多的GBS變異型被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與GBS的特定部位受累有關(guān)，根據(jù)抗體種類可對(duì)GBS相關(guān)疾病譜進(jìn)行分類。GT1a 表達(dá)集中在支配口咽部及頸臂肌肉的神經(jīng)上，GT1a 和 GQ1b 兩者在動(dòng)眼神經(jīng)上表達(dá)相似。PBC變異型GBS中最常檢測(cè)到抗GT1a抗體，與GQ1b抗體可同時(shí)存在，可歸類為與FS或BBE疊加型PCB。PCB患者也可存在抗GD1a或GM1抗體，和AMAN相關(guān)，多屬于局限性軸索型GBS。

脫髓鞘型和軸索型是GBS的兩個(gè)重要亞型，研究表明，PCB患者的電生理表現(xiàn)多為局灶軸索型表現(xiàn)，有可逆性傳導(dǎo)阻滯，與抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗同軸膜的神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合激活補(bǔ)體等級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)屬于局限性急性運(yùn)動(dòng)軸索神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)，并非急性炎性脫髓鞘性病變(AIDP)[7]。最初研究認(rèn)為，PCB常不伴感覺障礙，現(xiàn)研究表明，21%的PCB有感覺障礙，其有關(guān)電生理有SNAPs(感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位)缺如或減少[8]。國內(nèi)曾報(bào)道1例以軸索損害為主的PCB病例[9]。本例患者有雙上肢遠(yuǎn)端末梢感覺障礙，肌電圖提示右尺神經(jīng)和右腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)未引出。PCB變異型GBS是少見的局限性GBS，急性早期靜滴免疫球蛋白有效，部分患者血漿置換預(yù)后也較好。本例病人給予免疫球蛋白治療5 d后，給予激素沖擊治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

PCB變異型的GBS較少見，屬于GBS疾病譜中的亞型，發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)具有相似性，診斷PCB的關(guān)鍵是對(duì)核心表現(xiàn)更多的認(rèn)識(shí)，對(duì)快速進(jìn)展的咽-頸-臂無力等癥狀的警惕，有助于及早診斷和治療，提高預(yù)后。

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(收稿2017-03-07)

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1673-5110(2017)12-0119-02

△通訊作者：劉洪波，(1963-)，男，教授、主任醫(yī)師，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科五，研究方向：神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)。E-mail：liuhongbo6279@126.com