石洪峰，王翠杰，宗敏茹，孫少騫，李建芳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 康復(fù)科,吉林 長春130033)

Q角理論及其臨床意義進(jìn)展

石洪峰，王翠杰，宗敏茹，孫少騫，李建芳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 康復(fù)科,吉林 長春130033)

自從Brattstr最早提出了“Q角”的概念以來，Q角已經(jīng)越來越引起了研究者們的重視，無論是在髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究過程中，還是在臨床的應(yīng)用中，都是一個(gè)很具爭論的話題。本文主要是針對(duì)研究者關(guān)于Q角及其臨床意義的一些研究進(jìn)行一下綜述。

1 Q角

1.1Q角的定義

Q角是整個(gè)下肢生物力學(xué)異常的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。現(xiàn)在比較統(tǒng)一的定義是股四頭肌力線和髕韌帶力線所構(gòu)成的夾角，稱為股四頭肌角(Qvadriceps Angle,OA)簡稱Q角。股四頭肌力線是由髂前上棘到髕骨上緣中點(diǎn)的連線，髕韌帶力線是由髕骨中心到脛骨結(jié)節(jié)的連線，兩者交叉形成的銳角即是Q角。它可以提供關(guān)于膝關(guān)節(jié)對(duì)齊的的重要信息，如果超出正常值，就可以作為過度使用受傷的前兆。

1.2Q角的正常值

目前國內(nèi)和國外的文獻(xiàn)關(guān)于Q角的正常值的大小，有很多不同的說法，國內(nèi)關(guān)于Q角的正常值的研究相對(duì)不多，一般認(rèn)為Q角正常值在18-22°之間，在供8年制及7年制的外科學(xué)上定義為正常不超過14°[1]。國外這方面要多一些，針對(duì)各種不同的體位得出了許多不同的結(jié)果，如果是仰臥位測(cè)量的角度會(huì)降低1-3°。 Ebeye等[2]通過對(duì)100名無癥狀的成年尼日利亞人進(jìn)行Q角測(cè)量，得出男性右膝直立位為12.92±1.32°,左膝直立位12.27±1.48；女性右膝直立位16.93±1.36°，左膝直立位16.30±1.20°，他們還提到尼日利亞由于種族之間身體解剖學(xué)的差異Q角也是有差異的。

1.3Q角的測(cè)量及影響因素

Q角可以用長臂測(cè)角儀來進(jìn)行測(cè)量，站立位比較適合測(cè)量，因?yàn)檎ＯリP(guān)節(jié)的負(fù)重力發(fā)生在日常的活動(dòng)中，把測(cè)角儀的中心放在髕骨的中心，然后把下臂沿著髕骨韌帶和脛骨結(jié)節(jié)方向放置，上臂直接指向髂骨的髂前上棘，測(cè)角儀的小角就是Q角。國內(nèi)王予生等[3]通過對(duì)62例(男2l例，女41例)，年齡14-45歲，平均年齡22.1歲，行64排CT螺旋掃描，自編VR重建協(xié)議，在容積重建影像上進(jìn)行Q角測(cè)量所得數(shù)據(jù)與臨床體表劃線測(cè)量Q角數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)論：采用多排螺旋CT容積重建影像測(cè)量Q角，與臨床體表劃線測(cè)量法比較，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，Q角測(cè)量數(shù)據(jù)的一致性好。Chevidikunnan[4]等研究Q角測(cè)量的可靠性中，得出結(jié)論用量角器測(cè)量Q角與影像學(xué)測(cè)量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且認(rèn)為量角器簡單實(shí)用。

Q角大小的影響因素。首先，受自身解剖位置的影響，即髕骨的位置和髕韌帶的附著處，并且受股骨滑車溝、髕旁支持帶、股骨與脛骨的旋轉(zhuǎn)及在冠狀面的對(duì)線情況等因素的影響[5]。其次，測(cè)量方法和姿勢(shì)不同會(huì)有一定的差異，如Lori等[6]通過對(duì)20例健康人足在內(nèi)旋及外旋狀態(tài)下Q角的變化，得出結(jié)論：Q角的大小和足部位置有關(guān)，當(dāng)足部內(nèi)旋時(shí)Q角增大，當(dāng)足部外旋時(shí)Q角減小，研究表明在測(cè)量Q角時(shí)要選擇標(biāo)準(zhǔn)站姿。 再次，Grelsamer[7]等認(rèn)為僅2、3°的差異與人的身高有關(guān)而與骨盆的解剖結(jié)構(gòu)無關(guān)，身材矮小的人Q角將偏大，因此不同性別之間Q角的輕微差異源于男性身高高于女性。還有，不同的體位測(cè)量的結(jié)果也不同。綜上，所以Q角的大小是一個(gè)很難精確的問題，我們要考慮到每一個(gè)影響的因素，否則就會(huì)導(dǎo)致有很大的偏差。

2 Q角病因及臨床意義

目前已被公認(rèn)的影響髕骨穩(wěn)定下肢力線與Q角有關(guān)。國內(nèi)桂斌捷等[8]在Q角測(cè)量評(píng)估膝關(guān)節(jié)軟組織平衡和骨性手術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位的療效中對(duì)18例習(xí)慣性髕骨脫位的患者行膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮+髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移或膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮+髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移和股內(nèi)外側(cè)肌止點(diǎn)位移術(shù)，減小Q角，取得顯著療效，并且并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。陸軍等[9]也在復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療現(xiàn)狀中提到，治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的幾種術(shù)式如髕韌帶止點(diǎn)移位術(shù)、縫匠肌移位術(shù)等，均是利用減小Q角來達(dá)到治愈的目的，并且對(duì)患者隨訪也得到了滿意的效果。姚劍川等[10]在改良三聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)療效分析中，對(duì)21例復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的患者采用改良三聯(lián)術(shù)即關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊支持帶緊縮術(shù)，治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)，也認(rèn)為初次髕骨脫位的真正原因并非外傷或運(yùn)動(dòng)，而是解剖性或是生理性Q角增大，股骨外髁發(fā)育不良等才是真正的致病因素，只有在該病理基礎(chǔ)上，外傷或者運(yùn)動(dòng)時(shí)股四頭肌的強(qiáng)力收縮形成的外向牽拉力才會(huì)導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂，造成髕骨脫位。國內(nèi)的還有狄正林等[11]通過對(duì)臨床資料的分析也得出了髕骨外脫位常見于女性和青少年，往往由于Q角過大等因素引起，并且通過矯正Q角后，近期得到了滿意的效果。陳堅(jiān)等[12]學(xué)者，在急性髕骨脫位的關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療中，發(fā)現(xiàn)髕骨和股骨滑車溝存在發(fā)育異常、膝關(guān)節(jié)外翻畸形gt;15°及Q角gt;20°，即存在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)無法解決的對(duì)線和骨性畸形，則建議施行截骨或脛骨結(jié)節(jié)移位等矯形手術(shù)。王景續(xù)等[13]在青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位中，通過調(diào)整髕股力線縮小Q角等原理，治療了26例34膝患者，隨訪6個(gè)月-3年，無1例髕骨脫位。李建武等[14]在手術(shù)治療兒童習(xí)慣性髕骨脫位13例中也闡述了，通過改變髕韌帶的附力點(diǎn)能夠調(diào)整髕骨遠(yuǎn)端的力線，減小Q角的機(jī)理進(jìn)行治療。綜上，這是國內(nèi)一些與Q角過大臨床意義及治療的疾病例子。

國外Sheehan 等在Q角在髕骨疼痛癥狀方面的提示中[15]應(yīng)用動(dòng)態(tài)MRI診斷30例髕骨疼痛的膝蓋(至少一個(gè)膝蓋骨的測(cè)量指標(biāo))和37例不痛的膝蓋。結(jié)果：得出Q角、側(cè)方移位、J-sign、三個(gè)綜合因素與髕骨疼痛有關(guān)、并且數(shù)據(jù)支持Q角與內(nèi)側(cè)移位兩者致髕骨疼痛的影響。Margherita AJ[16]等在Q角與越野賽跑手受傷的危險(xiǎn)因素研究中通過對(duì)13-19歲，393名運(yùn)動(dòng)員在靜態(tài)、站立位測(cè)量，結(jié)果：Q角﹥20°的運(yùn)動(dòng)員他們的膝蓋更容易受傷害。Tsakoniti等[17]通過研究17名Q角﹥15°和19名無癥狀的Q角lt;15°的人，認(rèn)為Q角的增大是為了保護(hù)機(jī)制以便減少不正常的負(fù)荷，而做出的適應(yīng)性行為。Pefanis等[18]在Q角在踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生中的作用研究中提出Q角是其中的影響因素但不是決定性的因素，研究的樣本由45名高水平運(yùn)動(dòng)員所組成，平均分布在3種運(yùn)動(dòng)(籃球、足球和排球)，Q角的測(cè)量是用X線片。Nguyen等[19]對(duì)218人(男性102人，女性116人)下肢力線與Q角風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估研究，研究認(rèn)為Q角似乎在很大程度上代表了額面的對(duì)齊測(cè)量水平，而許多的膝損傷似乎都是由額面和橫向二者結(jié)合的動(dòng)作和力量所導(dǎo)致，由此指出Q角只是下肢損傷的一個(gè)弱的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Shin等[20]通過對(duì)前交叉韌帶損傷修復(fù)問題的研究提出，Q角的角度越大前交叉韌帶越容易損傷。Gabriel等[21]發(fā)現(xiàn)Q角越大易引起髕骨軟化癥等疾病，增加了髕骨疼痛的幾率。上述是國內(nèi)外一些學(xué)者們對(duì)Q角正常值改變所引起的一些臨床意義。

目前，Q角現(xiàn)在在國內(nèi)外還是一個(gè)很具爭論的話題，已經(jīng)越來越引起專家學(xué)者的注意，臨床意義比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)就是Q角通過改變下肢的力線，影響了髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)，從而容易引起髕骨半脫位，髕骨脫位，復(fù)發(fā)髕骨脫位，髕骨疼痛等。Smith TO等[22]對(duì)Q角的有效性和可靠性，進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧，訪問AMED，英國護(hù)理指數(shù)，CINAHL資料，根據(jù)Cochrane數(shù)據(jù)庫，EMBASE資料庫，奧維德搜尋Medline，物理證據(jù)數(shù)據(jù)庫(佩德羅)等。其中包括569例和179例兩組髕股關(guān)節(jié)紊亂膝蓋進(jìn)行了審查。調(diào)查結(jié)果顯示，有對(duì)可靠性和臨床調(diào)Q角測(cè)量的有效性相當(dāng)大的分歧。這可能是由于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量程序缺乏。進(jìn)一步的研究是主張重新評(píng)估這個(gè)主題使用精心設(shè)計(jì)，以及特定群體量足夠大的髕股關(guān)節(jié)功能障礙的觀察研究。此外，Q角過大還可以引起髕骨軟化癥等。Stefan等[23]在髕骨不穩(wěn)術(shù)后10年隨訪中指出Q角增大是手術(shù)失敗的原因之一。臨床上Q角可指導(dǎo)髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷、治療、預(yù)后，而在Q角的正常大小及測(cè)量方法方面還有很多的爭議，而它與髕股關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率之間的直接關(guān)系還沒有在科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)下建立起來。因此今后的研究和臨床實(shí)踐中可以嘗試從幾方面加以深入探討：(1)通過大范圍的人口普查，得到較為準(zhǔn)確的中國正常人群的Q角測(cè)量值范圍。(2)在測(cè)量Q角大小的方法上應(yīng)研究出一套適合臨床，并且較為準(zhǔn)確、規(guī)范的方案。(3)在臨床應(yīng)用方面還應(yīng)該研究其與髕股關(guān)節(jié)疾病相關(guān)性，是否可以作為該病主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。(4)若可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷的標(biāo)準(zhǔn)具體是哪些。(5)Q角的變化是否可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的加重，進(jìn)而加重膝關(guān)節(jié)的磨損。

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2016-11-27)

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