經(jīng)顱腦深部電刺激治療帕金森病手術(shù)的護(hù)理配合

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種中老年發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，以震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩為主要特征。一般50～65歲開始發(fā)病，發(fā)病率隨著年齡增長而逐漸增加，60歲發(fā)病率約為0.1%，70歲發(fā)病率為0.3%～0.5%，我國大概有患者250多萬［1］。PD患者主要治療方法是藥物維持，但藥物治療療程長，效果慢；有的患者對(duì)藥物耐受，療效不顯著。目前，腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）手術(shù)治療PD是一種先進(jìn)、有效、安全的方法，可以明顯緩解PD患者震顫、僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。熟練的手術(shù)配合及術(shù)中護(hù)理可以縮短手術(shù)時(shí)間，從而降低麻醉帶給患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)。我院2015年11月至2016年10月成功實(shí)施經(jīng)顱DBS手術(shù)治療PD患者30例，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年11月至2016年10月在我院成功完成DBS手術(shù)患者30例，均為確診的原發(fā)性PD，對(duì)美多巴等藥物治療有效，無嚴(yán)重的智力低下，年齡55～70歲，無凝血功能障礙等外科手術(shù)禁忌證。

1.2 DBS輔助裝置置入人員資質(zhì)及手術(shù)環(huán)境要求

手術(shù)操作者為副高級(jí)及以上職稱的具有開顱手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的獨(dú)立術(shù)者。配合護(hù)士具有腦科專業(yè)配合開顱手術(shù)經(jīng)驗(yàn)且具備臨床危重患者搶救能力。實(shí)施DBS輔助裝置置入的手術(shù)室為百級(jí)層流手術(shù)房間，具有防止X線穿透的鉛板以及C型臂設(shè)備。手術(shù)室面積25～40 m2，溫度20～25℃，相對(duì)濕度10%～60%。限制參觀人數(shù)，盡量減少將細(xì)菌帶入術(shù)間的各種可能因素。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備：接受DBS輔助裝置治療的PD患者，術(shù)前應(yīng)正確獲取頭部MR信息，確認(rèn)靶點(diǎn)坐標(biāo)。DBS輔助裝置治療是將型號(hào)電極通過硬腦膜植入微電極，將微電極尖端就位，連接導(dǎo)線并固定，利用微電極記錄系統(tǒng)（Leadpoint）記錄不同位置的神經(jīng)元細(xì)胞放電，根據(jù)電生理測(cè)試結(jié)果，最終確定電極植入位置，并于鎖骨上窩建立皮下隧道，連接延長線及安裝脈沖刺激器。因此手術(shù)前1 d檢查患者衛(wèi)生情況，需要頭、頸、胸部備皮，并檢查有無皮疹、癤腫，術(shù)日晨再次頭、頸、胸部備皮，并盡量縮短備皮與手術(shù)的時(shí)間間隔，備皮時(shí)動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)禁皮膚破損，以防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。確保供血良好，皮膚完整。協(xié)助患者平臥于手術(shù)床上，床頭和床尾均抬高30°，為防止患者手術(shù)時(shí)發(fā)生墜床及雙腿不自主運(yùn)動(dòng)，常規(guī)行約束帶固定腹部及雙膝，并保持外周靜脈通路通暢，此外術(shù)前和術(shù)中需要持續(xù)進(jìn)行心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)意外情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。

我院嚴(yán)格按照規(guī)定科學(xué)開展術(shù)前患者準(zhǔn)備工作，30例患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備：相關(guān)器材準(zhǔn)備包括腦科手術(shù)頭架，三翼釘，C型臂，腦科手術(shù)器械，Leksell頭架三維導(dǎo)向裝置部分、Leksell Stereotactic System立體定向儀、Leksellsurgiplan手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，Leadpoint微電極記錄系統(tǒng)光電視頻腦電系統(tǒng)，Micro Targeting Drive推進(jìn)器，Leksell Neuro Generator神經(jīng)射頻儀。相關(guān)物品準(zhǔn)備包括常規(guī)手術(shù)備臺(tái)，3/0、2/0、0號(hào)慕絲縫合線，腦科縫合針，10#、11#刀片，電刀，雙極電凝，吸引器，10 mL注射器，2張骨科膠紙，2張腦科膠紙，2%利多卡因原液（20 mL），2套輔料，1支羅哌卡因，1支腎上腺素。

2.2 術(shù)中配合

在DBS裝置植入過程中，護(hù)士重點(diǎn)完成3個(gè)方面內(nèi)容：（1）配合醫(yī)生進(jìn)行DBS導(dǎo)航系統(tǒng)連接；（2）熟練掌握Leksell頭架、微電極系統(tǒng)新型手術(shù)設(shè)備使用；（3）手術(shù)過程中密切觀察患者有無不適及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2.1 安裝DBS裝置配合：前期術(shù)中配合，（1）固定患者位置。巡回護(hù)士協(xié)助患者取平臥位，將患者頭和腳抬高30°，并使用貼可舒覆蓋患者眼部；（2）消毒患處。洗手護(hù)士協(xié)助術(shù)者消毒患者頭部、頸肩及Leksell頭架3遍；（3）正確設(shè)置設(shè)備參數(shù)。洗手護(hù)士協(xié)助術(shù)者調(diào)整側(cè)滑環(huán)上Z坐標(biāo)，安裝側(cè)滑環(huán)至頭架，并調(diào)整頭架側(cè)方的Y坐標(biāo)；（4）做好術(shù)中耗材準(zhǔn)備工作。洗手護(hù)士協(xié)助術(shù)者貼好手術(shù)保護(hù)貼膜、鋪單、按照配比為2%利多卡因（20 mL）+75%羅哌卡因（10 mL）+腎上腺素（0.5 mg）+0.9%生理鹽水（30 mL）準(zhǔn)備麻藥、協(xié)助局部麻醉切口處；（5）核對(duì)并確認(rèn)坐標(biāo)值。術(shù)者實(shí)施開顱作業(yè)時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助核對(duì)坐標(biāo)值，調(diào)整弧弓X坐標(biāo)，確保弧弓準(zhǔn)確安裝。中期術(shù)中配合，（1）協(xié)助確定靶點(diǎn)位置。植入患側(cè)電極時(shí)，洗手護(hù)士再次核對(duì)靶點(diǎn)位置、側(cè)別及坐標(biāo)，并確認(rèn)旋鈕鎖緊；（2）及時(shí)傳遞回收相關(guān)器械。洗手護(hù)士應(yīng)熟記術(shù)中各流程所需器械，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞器械；（3）協(xié)助記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，幫助術(shù)者確認(rèn)重要信息。術(shù)者實(shí)施電刺激操作前，巡回護(hù)士應(yīng)配合利用Leadpiont記錄下不同位置神經(jīng)元細(xì)胞放電情況，根據(jù)電生理測(cè)試結(jié)果，幫助術(shù)者確定最終植入位置；（4）密切觀察患者情況，做好必要護(hù)理。術(shù)者實(shí)施電刺激操作后，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士均應(yīng)密切觀察患者上下肢的震顫、肌張力及運(yùn)動(dòng)靈活性的改善情況，洗手護(hù)士配合術(shù)者囑患者做“對(duì)指”、“蹬車”等動(dòng)作，觀察患者是否出現(xiàn)肢體麻木，復(fù)視等不良反應(yīng)，將結(jié)果記錄至DBS患者手術(shù)記錄單；（5）配合做好患處清理縫合工作。由于患處皮瓣下埋留雙側(cè)電極，關(guān)閉雙切口時(shí)，洗手護(hù)士應(yīng)配合做好清理縫合工作，并協(xié)同巡回護(hù)士再次清點(diǎn)核對(duì)物品，確保無遺漏。

2.2.2 電極植入配合：卸除Leksell頭架，麻醉師為患者行氣管插管，實(shí)施全麻。患者取仰臥位，頭偏向右側(cè)，墊左肩。標(biāo)記左鎖骨下1 cm、長約6 cm的橫行切口，頂結(jié)節(jié)前下方，電機(jī)保護(hù)套下方約3 cm的直行切口，消毒，鋪單，貼無菌手術(shù)貼膜，建立皮下隧道，連接延長線及安置脈沖器，左鎖骨下橫切口，在胸壁深筋膜淺層與胸大肌之間向下游離，形成6 cm×6 cm囊袋，通過皮下隧道連接電極線與脈沖發(fā)射器，測(cè)試神經(jīng)刺激系統(tǒng)的阻抗，以明確連通情況，將電極末端與連接線接頭處置入事先做好的管狀通道內(nèi)并固定，固定鎖骨下切口內(nèi)的脈沖發(fā)射器，逐層關(guān)閉頭部及鎖骨下的手術(shù)切口，碘伏紗布覆蓋切口，并適當(dāng)加壓包扎。

2.3 術(shù)后觀察

手術(shù)過程中，護(hù)士密切觀察患者的反應(yīng)，若患者出現(xiàn)不適應(yīng)，立即通知術(shù)者，降低實(shí)驗(yàn)電壓，同時(shí)應(yīng)維持靜脈通暢，以備急救時(shí)給藥，手術(shù)結(jié)束至離開術(shù)間前，應(yīng)在C型臂下行MRI，觀察刺激電極位置，排除顱內(nèi)出血、肺部氣胸。在穿隧道過程中，有可能由于操作不當(dāng)誤傷頸外靜脈，造成靜脈撕裂出血。如果發(fā)生靜脈撕裂出血，較難止血，術(shù)前常規(guī)備好外科血管縫線并根據(jù)患者血型進(jìn)行備血。保持患者靜脈通路通暢，以便必要時(shí)輸血。30例患者手術(shù)過程順利，均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 討論

DBS目前為肌張力障礙外科首選治療方法［3］，是中晚期PD外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。DBS手術(shù)創(chuàng)傷小，危險(xiǎn)性小，效果確切，安全性高，參數(shù)可調(diào)節(jié)，能有效改善患者日?；顒?dòng)能力，從而提高了生活質(zhì)量［4］。目前DBS手術(shù)基本由相對(duì)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)配合完成，而護(hù)理配合是這個(gè)過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。DBS手術(shù)需要儀器設(shè)備比較復(fù)雜，對(duì)手術(shù)中的護(hù)理配合要求較高，護(hù)士需要在手術(shù)前做好充分的物品準(zhǔn)備，掌握Leksell系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和應(yīng)用，手術(shù)過程中護(hù)士除了與術(shù)者溝通、密切配合，及時(shí)傳遞相應(yīng)手術(shù)器械、耗材外，還應(yīng)密切觀察患者有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，以確?；颊唔樌瓿墒中g(shù)。并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與妥善處理是影響PD患者DBS治療預(yù)后的重要因素［5］。

DBS手術(shù)是PD臨床有效的外科手段，是對(duì)設(shè)備高度依賴的一項(xiàng)技術(shù)，護(hù)理配合精度較高，這就要求DBS手術(shù)團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員要積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，充分了解設(shè)備技術(shù)進(jìn)展及具體使用方法，以便提高護(hù)理水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］楊科華.腦深部電刺激治療原發(fā)性帕金森病人的護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志，2010，20（6）：26-27.

［2］金奕，崔君霞，靳崢.一例重型顱腦損傷昏迷患者高勁段脊髓電刺激術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（15）：1439-1441.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2013.15.043.

［3］呂鳳玲.朱莉莉.腦深部電刺激手術(shù)治療肌張力障礙的護(hù)理配合［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17（7）：336-338.DOI：1009-122X（2012）07-0336-01.

［4］劉金龍.陳玲.柯春龍等腦深部電刺激治療帕金森病近期療效的初步探討［J］.中國神經(jīng)精神疾病，2009，35（4）：208-211.DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2009.04.003.

［5］王娟，賀慧蘭，廉海平，等.腦深部電刺激治療帕金森病術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2015，29（5）：622-623.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.044.

（編輯 武玉欣）

徐茜
（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽110001）

總結(jié)帕金森病患者經(jīng)顱腦深部電刺激手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中配合及Leksell系統(tǒng)手術(shù)中使用的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以便提高護(hù)理水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

腦深部電刺激；帕金森?。蛔o(hù)理

The Nursing Cooperation in Surgical Treatment of Parkinson’s Disease Using Deep Brain Stimulation

R47

A

0258-4646（2017）05-0472-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.024

徐茜（1985-），女，護(hù)師，本科. E-mail：31724583@qq.com

2016-10-17

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