李君

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，沈陽110001）

腹腔鏡經(jīng)腹膜前補片植入術治療雙側腹股溝疝患者的圍術期護理體會

李君

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，沈陽110001）

對46例行腹腔鏡經(jīng)腹膜前補片植入術治療的雙側腹股溝疝患者在圍術期施以護理干預，針對患者術前高腹壓合并癥及心理特點給予干預，并進行術后并發(fā)癥的護理防治以及出院后的健康護理指導。結果顯示，圍術期?？谱o理干預不僅能有效的控制并減少和發(fā)癥的發(fā)生，還能促進患者快速康復。

腹股溝疝；經(jīng)腹膜前補片植入術；圍術期護理；腹腔鏡

Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Prosthesis Treatment for Patients with Bilateral Inguinal Hernia:a Perioperative Nursing Experience

腹腔鏡經(jīng)腹膜前補片植入術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）開展至今在技術上日益成熟，且應用廣泛。TAPP與傳統(tǒng)疝修補相比，具有在治療雙側腹股溝疝時可發(fā)現(xiàn)對側腹股溝隱匿疝且術后并發(fā)癥少等臨床優(yōu)勢［1］。本文總結了我院2013年1月至2015年12月間經(jīng)TAPP治療的46例雙側腹股溝疝患者的護理經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 入組患者資料

入組患者共46例，其中男18例，女28例；年齡56～73歲，平均（68.8±6.4）歲；發(fā)病時間1～38個月。所有雙側腹股溝疝均屬可復性疝，內容物可還納腹腔；術中證實合并雙側斜疝者29例，單側直疝合并對側斜疝者7例，單側馬鞍疝合并對側斜疝者3例，合并雙側直疝者5例，單側馬鞍疝合并對側直疝者2例；22例患者術前發(fā)生高腹壓合并癥，其中12例患者術前合并慢性便秘，4例患者術前合并前列腺增生癥，4例患者術前合并慢性阻塞性肺氣腫，2例患者術前合并慢性腹水。

1.2 手術方法

所有患者均經(jīng)氣管插管靜吸復合麻醉。麻醉完成后常規(guī)取平臥體位進行切口局部消毒，根據(jù)疝囊位置選取Trocar位點并建立人工氣腹，腹腔鏡監(jiān)視下確定雙側腹股溝疝類型并估算擬修補范圍，還納疝囊并切開腹膜暴露腹膜前間隙，置入適合尺寸的補片并平鋪展開，覆蓋充分后逐層縫合腹膜，檢查無活動性出血且無疝遺漏后手術完畢。

2 結果

所有患者術中無中轉開腹，腹腔鏡下治療過程順利。手術時間為74～145 min，平均（118±12.7）min。術后1例患者合并陰囊積液，經(jīng)細針抽吸加壓包扎、局部皮膚敷以氧化鋅散等局部處理及護理干預治療后好轉。住院時間為5～19 d，平均（7.3±2.8）d。術后隨訪12～36個月，無失訪患者，術后無疝復發(fā)等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理干預：心理恐慌及排斥、拒絕手術是入院時多數(shù)患者的心境表現(xiàn)，圍術期不良的心境狀態(tài)會誘發(fā)或導致應激反應的發(fā)生，從而影響圍術期患者康復［2］。心理護理干預是術前護理重要干預內容，入院宣教過程中應與患者建立良好的溝通，了解患者心境特點以進行心理暗示及安慰，并在術前向患者介紹新術式的療效、風險及費用等。

3.1.2高腹壓合并癥的調控及護理：高腹壓是部分患者的患病原因，入院時根據(jù)患者高腹壓合并癥制定個性化護理方案并施以對癥處理，以降低術后復發(fā)率［3］。入院后調整飲食為高纖維飲食，以保證腹腔鏡手術操作空間，術前宣教時指導患者限制產(chǎn)氣性食物的攝入。

3.1.3 術前?？谱o理：高血壓及糖尿病等基礎合并癥患者術前需做好相關對癥診治及護理干預，并于術前模擬床上排泄及呼吸等功能訓練。術前晚保證患者充分休息，必要時予鎮(zhèn)靜治療；術晨備皮，留置尿管以降低膀胱充盈、降低腹壓；術前禁食4 h，禁飲2 h；術前酌情應用抗生素［4］。

3.2 術中護理

術中細節(jié)的護理是患者術后快速康復重要的也是易被忽略的內容。將患者軀體暴露在室內較低溫度中，軀體易出現(xiàn)低體溫從而引起末梢血管收縮，引發(fā)應激反應。術中護理干預首先需對術區(qū)外裸露的軀干及四肢做好保溫及皮膚護理以維持微循環(huán)穩(wěn)態(tài)，從而防止因寒冷刺激引起的微循環(huán)血流滯緩，出現(xiàn)酸中毒而導致細胞損傷。其次，為防止局部組織缺血再灌注損傷及應激反應，術中需保持有效血流灌注，這對維持內外分泌的穩(wěn)態(tài)和術后恢復同樣重要，手術過程中配合麻醉醫(yī)師，在保證有效循環(huán)的條件下注意滴速的控制。疝患者術中過高的二氧化碳氣腹壓不僅誘發(fā)高二氧化碳血癥，導致術后發(fā)生酸中毒以及氣體栓塞，還可以導致靜脈回流受阻，引起消化道水腫等癥狀并增加疝復發(fā)風險［5-6］。術中護理需配合麻醉醫(yī)師對氣腹壓進行動態(tài)調節(jié)，一般控制在10 mmHg，必要時行免氣腹懸吊，以防止上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術后護理

3.3.1 術后監(jiān)護及支持護理：患者返回監(jiān)護室即行護理交接，進行蘇醒評估及動態(tài)監(jiān)測生命體征。同時給予低流量吸氧，并取30°半坐臥位。另將頭側偏，做好口腔護理，以防止胃腸道反流物及嘔吐物滯留口腔引起誤吸。護理過程中要協(xié)助患者做好翻身、叩背排痰及皮膚護理等處置，以預防褥瘡、墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓形成等相關并發(fā)癥的發(fā)生［7］。返回監(jiān)護室6 h后即鼓勵患者離床，開始下肢抗重力活動，逐步進行自主活動。

3.3.2 飲食護理：患者術后取半坐臥位后無消化道不適癥狀即可試飲，逐步改為全流食，肛門排氣后調整飲食方案為無渣普食。由護理營養(yǎng)師推薦高能、高纖維、無渣的結構膳食譜。

3.3.3 會陰區(qū)及切口下水腫及積液的局部護理：雙側腹股溝疝患者在病理條件下腹股溝管特有的解剖結構改變以及難復性疝術中剝離疝囊，都可引起陰囊、會陰部或切口下產(chǎn)生積液或者水腫。因此，術后護理過程中在患者臥床時既應注重體位引流抬高疝囊，又需鹽袋壓迫雙側腹股溝區(qū)疝囊部，以減少陰囊、會陰部水腫及切口下積液的產(chǎn)生，嚴重者還需細針穿刺抽吸治療。護理過程中還需兼顧陰囊皮膚的護理，防止腹股溝區(qū)及會陰部皮膚破損導致的局部繼發(fā)感染［8］。1例患者術后合并陰囊水腫積液，診斷明確后給予局部積液穿刺、局部水腫陰囊抬高等對癥治療，局部護理干預后，好轉恢復。

3.3.4 腹股溝區(qū)感覺異常的治療與護理：下腹壁軀體感覺神經(jīng)通過髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)網(wǎng)支配。術中需切開腹膜顯露腹膜前間隙，釘合腹膜過密或術后瘢痕形成易損傷或牽拉腹壁下神經(jīng)或者髂腹股溝神經(jīng)網(wǎng)，導致神經(jīng)損傷，部分患者會出現(xiàn)灼燒樣甚至局部麻木樣感覺異常。疼痛多呈慢性疼痛，疼痛難以忍受者可減弱腹式呼吸，阻礙有效咳痰，從而導致慢性呼吸功能不全甚至慢性呼吸衰竭。多數(shù)患者經(jīng)有效理療及鎮(zhèn)痛藥對癥保守治療后2～4周可完全緩解［9］，而頑固性疼痛者少見，多由術中損傷疼痛三角引起，需要特殊處理，可給予封閉治療以緩解疼痛。本組患者無頑固性疼痛出現(xiàn)。

3.3.5 補片感染的護理：補片感染是無張力疝修補術后最嚴重的并發(fā)癥，其出現(xiàn)多預示著修補失敗，術后綜合防范措施尤為重要。由于補片是作為異物引起周圍組織粘連增生而產(chǎn)生修補作用，但補片作為異物本身可導致機體過度排斥，引發(fā)周圍滲出增多，進而引起感染［10］。術后護理管理以及巡視過程中，既要及時觀察及處理切口情況，還需多與患者做好溝通，以便早期發(fā)現(xiàn)感染，如有異常立即上報醫(yī)師。

3.3.6 TAPP術后高腹壓的防護及護理：TAPP術后高腹壓可能導致修補失敗，引發(fā)疝復發(fā)。因此，術后護理干預還需圍繞防治術后高腹壓展開。術后護理過程中應指導患者早期即開始離床活動，并著重觀察腸道功能恢復情況，以避免腸脹氣引發(fā)的腹壓增高。術后針對咳痰者予以止咳化痰對癥治療，癥狀嚴重者需佩戴疝氣帶防止切口裂開。術前合并前列腺增生的患者，TAPP術中二氧化碳氣腹會引發(fā)高碳酸血癥，導致尿道括約肌麻痹引發(fā)術后尿潴留，在給予坦索羅辛或非那雄胺治療平穩(wěn)后再拔出尿管。出現(xiàn)以上情況應及時通知醫(yī)師，并做好相關處置及護理。本組患者術后腹壓控制尚可，無切口裂開及疝復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 出院指導

術后3個月內應注意對結締組織愈合期內腹壓的控制并避免重體力活動，以防補片與周圍組織粘連不充分而導致疝復發(fā)。針對引起高腹壓的病因及誘因繼續(xù)治療，高發(fā)風險患者應持續(xù)佩帶疝氣帶［11］。術后1個月回訪，了解患者恢復情況，并制定康復方案，告知患者及家屬家庭護理要點并預約門診復診。

綜上所述，TAPP以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院周期短以及治療雙側腹股溝疝療效明顯等特點被臨床醫(yī)生及患者接受，其治療雙側腹股溝疝的療效滿意。?？谱o理對于TAPP術后并發(fā)癥的早期預防及治療效果明顯，有效的?？谱o理干預是保證患者順利恢復的重要措施，為患者的快速康復提供保障。

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（編輯 陳姜）

R473.6

A

0258-4646（2017）05-0470-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.023

李君（1981-），女，護師，本科. E-mail：1285726727@qq.com

2017-03-15

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