·短篇論著·

暴發(fā)性1型糖尿病2例并文獻復習

2000年日本學者IMAGAWA將一組以急驟起病、缺乏糖尿病相關抗體合并胰酶升高為特征的1型糖尿病新亞型命名為暴發(fā)性1型糖尿?。╢ulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)T1DM）［1］。目前，根據(jù)美國糖尿病協(xié)會及世界衛(wèi)生組織對糖尿病的分型診斷方案，F(xiàn)T1DM暫被歸為1B型糖尿病的范疇。本文報道了中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科收治的2例FT1DM病例，并復習了相關文獻。

1 臨床資料

病例1，女性，36歲。以“發(fā)熱半個月，煩渴10 d”為主訴，于2014年9月2日入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，無畏冷及寒戰(zhàn)，服撲熱息痛后體溫下降，波動于37℃左右。入院10 d前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴伴嘔吐、乏力、心慌、周身疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善相關檢查，提示尿酮體+++，血糖29.49 mmol/L，糖化血紅蛋白5.5%，二氧化碳結合力11 mmol/L，診斷為糖尿病酮癥酸中毒。給予胰島素靜脈滴注2 d，復查血酮體陰性，血糖19.44 mmol/L。囑出院后繼續(xù)注射諾和靈（生物合成人胰島素）50R，16 U早餐前皮下注射，12 U晚餐前皮下注射，血糖波動大，時有低血糖發(fā)生。為進一步明確糖尿病分型及控制血糖于我科住院治療。患者病來無頭暈，無視物變化及視野缺損，無手足麻木，飲食可，二便正常，睡眠欠佳，近期體質量無明顯變化。否認糖尿病家族史。入院時體格檢查：身高159 cm，體質量47.5 kg，體質量指數(shù)17.8 kg/m2，腰圍67 cm，臀圍89 cm，腰臀比0.75。神清語明，查體合作。無顏面潮紅及深大呼吸，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，頸軟，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可。急檢血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功、腎功及血離子等均未見異常。糖化血紅蛋白5.9%，空腹和120 min血糖分別為9.44和16.26 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分別為9.41和13.59 pmol/L，糖尿病抗體陰性。雙下肢及雙側頸動脈彩超未見異常，肌電圖未見明顯異常。診斷為“FT1DM”。給予來得時（甘精胰島素）8 U睡前1次皮下注射，諾和銳三餐（分別為7 U、7 U、5 U）前即刻皮下注射。復查尿酮體轉陰，血糖下降。出院后每日胰島素用量約30 U。

病例2，男性，26歲，以“口渴、多飲、多尿、乏力1周”為主訴入院?；颊呷朐呵?周感冒后出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、體質量減輕，就診于當?shù)卦\所，靜脈滴注頭孢菌素2 d后未見好轉，惡心，嘔吐4次，嘔吐物為胃內容物，就診于我院急診。動脈血氣：pH 7.24，尿酮體4+，隨機血糖22.23 mmol/L，血淀粉酶146 U/L（正常參考值25～125 U/L），血脂肪酶370 U/L（正常參考值40～180 U/L）。急診診斷為“糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”，予以降糖、補液治療后，患者上述癥狀好轉并收入我科病房。否認糖尿病家族史。查體：身高165 cm，體質量56 kg，體質量指數(shù)20.57 kg/m2，腰圍66 cm，臀圍92 cm，腰臀比0.7；神清語明，查體合作，無顏面潮紅及深大呼吸，心肺腹查體無明顯陽性體征。入院當日復查血氣：pH 7.36，尿酮體+++，K+3.24 mmol/L，糖尿病抗體陰性。血淀粉酶131 U/L，血脂肪酶119.5 U/L，尿淀粉酶688 U/L（正常參考值＜1 000 U/L）。糖化血紅蛋白6.8%，空腹和120 min血糖分別為14.88和25.55 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分別為177和164 pmol/L。肌電圖回報雙側腓神經感覺神經傳導速度未引出，雙側脛神經稍減慢。眼底檢查未見異常。尿微量白蛋白陰性。雙頸動脈及雙下肢動脈未見異常。診斷為“FT1DM，糖尿病酮癥酸中毒”，給予生理鹽水補液，諾和靈R小劑量靜脈滴注降糖、補鉀治療；酸中毒糾正后改用來得時12 U，睡前皮下注射；諾和銳三餐（分別為5 U、4 U、4 U）前皮下注射；格華止0.5 g，每日3次口服。出院前復查尿酮體轉陰，空腹和120 min血糖分別為3.52和14.04 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分別為50.89和230.44 pmol/L。

出院3個月后隨訪2位患者，病例1因血糖控制不佳改用胰島素泵治療，病例2血糖控制尚可。

2 討論

FT1DM的發(fā)病機制尚未明確，目前認為在個體遺傳易感性基礎上病毒感染可能參與了β細胞受損［2］，目前發(fā)現(xiàn)的FT1DM相關病毒包括柯薩奇病毒、埃可病毒、皰疹病毒及流感病毒等。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，黃種人的發(fā)病率高于白種人。現(xiàn)有報道多集中在東亞人群，尤以日本人發(fā)病率最高［3］。IMAGAWA等［4］研究提示，以酮癥或酮癥酸中毒起病的1型糖尿病中FT1DM約占20%，超過90%為成年起病，起病時平均體質量指數(shù)為20.7 kg/m2。

2012年，日本糖尿病學會制定了FT1DM的診斷標準［5］，認為FT1DM應該滿足以下3點：（1）出現(xiàn)高血糖癥狀約1周內發(fā)生糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；（2）血糖水平≥16.0 mmol/L（≥288 mg/dL）而糖化血紅蛋白＜8.7%；（3）尿C肽水平＜10 μg/24 h，或空腹血清C肽水平＜0.3 ng/mL（＜0.10 nmol/L）、胰高血糖素興奮或進食后＜0.5 ng/mL（＜0.17 nmol/L）。同時日本糖尿病學會認為，對于出現(xiàn)高血糖癥狀1周內發(fā)生糖尿病酮癥/酮癥酸中毒而初診空腹血糖≥16 mmol/ L的患者，應進行FT1DM篩查。當然，對于符合第2、3條的患者，即使病程超過1周，也應高度懷疑FT1DM［6］。

本文報道的2例病例均以高血糖癥狀起病，伴有感冒樣前驅癥狀，并迅速進展為酮癥酸中毒，完善相關檢查后發(fā)現(xiàn)患者高血糖嚴重，但糖化血紅蛋白正常，而胰島功能衰竭，符合FT1DM診斷標準。病例2發(fā)病時血淀粉酶及血脂肪酶升高，應與急性胰腺炎相鑒別。日本學者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T1DM發(fā)病早期可見巨噬細胞及淋巴細胞浸潤胰腺外分泌部，但不伴細胞壞死、出血及脂肪變性［7］，而且隨著病情好轉，胰酶一般2～3周內回歸正常水平，故無需特殊處理［8］。

FT1DM患者起病兇險，多存在嚴重高血糖、酸中毒及電解質紊亂，且難以糾正，一經診斷即按酮癥酸中毒治療原則處置［6］。FT1DM患者胰島β細胞幾乎完全喪失，血糖波動大，難以控制，即使糾正血糖水平后，糖化血紅蛋白依然升高，因此治療方案應首選持續(xù)胰島素皮下注射方案［9］，急性期后也不應輕易減停藥物。FT1DM患者常伴有橫紋肌溶解癥，從而導致急性腎衰竭。國內有學者認為，診療期間應密切觀察患者尿液顏色變化以及是否出現(xiàn)肌肉乏力、腫痛，同時動態(tài)監(jiān)測血肌酸激酶水平，必要時行腓腸肌活檢［10］。此外，妊娠期FT1DM通常在妊娠期間和分娩后2周內發(fā)病，惡化迅速，多在24 h內死亡，且死胎率高，應引起足夠重視［11］。

目前，我國FT1DM發(fā)病率尚低，但FT1DM起病迅猛，前驅癥狀多樣，病程進展迅速，預后不良，且常合并器官衰竭，應引起廣大醫(yī)務工作者的重視，并給予積極治療。

［1］IMAGAWA A，HANAFUSA T，MIYAGAWA J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies［J］.N Eng J Med，2000，342（5）：301-307.DOI：10.1056/NEJM200002033420501.

［2］TANAKA S，AIDA K，NISHIDA Y，et al.Pathophysiological mechanisms involving aggressive islet cell destruction in fulminant type 1 diabetes［J］.Endocr J，2013，60（7）：837-845.DOI：10.1507/endocrj.ej13-0222.

［3］HANAFUSA T，IMAGAWA A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：36-45. DOI：10.1038/ncpendmet0351.

［4］IMAGAWA A，HANAFUSA T，et al.Fulminant type 1 diabetes：a nationwide survey in Japan［J］，Diabetes Care，2003，26（8）：2345-2352.DOI：10.2337/diacare.26.8.2345.

［5］IMAGAWA A，HANAFUSA T，AWATA T，et al.Report of the committee of the Japan diabetes society on the research of fulminant and acute-onset type 1 diabetes mellitus：new diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus（2012）［J］.J Diabetes Investig，2012，3（6）：536-539.DOI：10.1111/jdi.12024.

［6］周健，賈偉平.對暴發(fā)性1型糖尿病的探索仍在繼續(xù)［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（2）：77-80.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.02.003.

［7］IMAGAWA A，HANAFUSA T.Fulminant type 1 diabetes—an important subtype in East Asia［J］.Diabetes Metab Res Rev，2011，27（8）：959-964.DOI：10.1002/dmrr.1236.

［8］李劍波.爆發(fā)性1型糖尿病及診斷和處理［J］.實用糖尿病雜志，2010，6（3）：8-10.

［9］TORRES I，ORTEGO J，VALENCIA I，et al.Benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes previously treated with multiple daily injections with once-daily glargine and pre-meal analogues［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2009，117（8）：378-385.DOI：10.1055/s-0029-1225337.

［10］陸蔚，周健，包玉倩，等.4例暴發(fā)性1型糖尿病患者的護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（21）：2533-2535.DOI：10.3760/ cma.j.issn.1674-2907.2010.21.0020

［11］SHIMIZU I，MAKINO H，OSAWA H，et al.Association of fulminant type 1 diabetes with pregnancy［J］.Diabetes Metab，2008，34（5）：529-532.DOI：10.1016/s0168-8227（03）00147-5.

（編輯 陳姜）

王浩宇，賴亞新
（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科，沈陽110001）

結合文獻分析我院收治的2例暴發(fā)性1型糖尿病（FT1DM）患者的診治經過，探討FT1DM的臨床特點，以提高該病的診治水平。FT1DM起病急驟、進展迅速、預后不良，應引起醫(yī)護人員高度重視。

暴發(fā)性1型糖尿病；酮癥酸中毒；胰腺炎

Fulminant Type 1 Diabetes Mellitus:Two Case Reports and Literature Review

R587.1

A

0258-4646（2017）05-0467-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.022

王浩宇（1988-），男，博士研究生.

賴亞新，E-mail：laiyaxin811005@126.com

2016-09-22

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