李曉航，張佳林，孟一曼，楊蕾，李柏峰，成東華，劉樹(shù)榮，陳旭春，李莉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.肝膽外科曁器官移植科，2.手術(shù)室，沈陽(yáng)110001）

嬰幼兒供腎成人移植1例報(bào)告

李曉航1，張佳林1，孟一曼1，楊蕾1，李柏峰1，成東華1，劉樹(shù)榮1，陳旭春1，李莉2

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.肝膽外科曁器官移植科，2.手術(shù)室，沈陽(yáng)110001）

報(bào)道遼寧省首例公民逝世后器官捐獻(xiàn)（DCD）嬰幼兒供腎的多器官獲取，探討供腎修整和成人移植及其圍手術(shù)期治療相關(guān)問(wèn)題。

嬰幼兒供體；腎移植

Adult Kidney Transplantation from an Infant Donor:a Case Report

器官移植是治療終末期臟器功能衰竭的唯一有效方法，然而供器官短缺成為限制器官移植發(fā)展的主要瓶頸。雖然我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citzen’s death，DCD）工作已全面開(kāi)展，器官捐獻(xiàn)數(shù)量較前有明顯增多，但供需比之間巨大的空缺，導(dǎo)致許多臟器功能衰竭的患者在未等到器官移植時(shí)即死亡。為了緩解嚴(yán)重的器官短缺問(wèn)題，以往認(rèn)為是邊緣供體的器官也逐漸被移植醫(yī)生納入考慮范圍。兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)者一直被認(rèn)為是邊緣性供體，目前國(guó)際上已有兒童供腎成人移植的報(bào)道［1］，但國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)很少。2016年5月11日中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科暨器官移植科實(shí)施1例嬰幼兒供腎成人移植的手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

受體，女，21歲，身高160 cm，體質(zhì)量49 kg，行規(guī)律血液透析2年余，每周透析2～3次。高血壓病史3年，自服降壓藥物，血壓控制尚可。入院查體：體溫36.3℃，脈搏79次/min，呼吸16次/min，血壓143/105 mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺聽(tīng)診未聞及干濕羅音，心律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音3次/min，雙下肢無(wú)浮腫。左腕部可觸及血管震顫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.59× 109/L，粒細(xì)胞比率64.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.80×1012/L，血紅蛋白濃度84 g/L，紅細(xì)胞比積測(cè)定0.275 L/L，血小板計(jì)數(shù)166×109/L，腎功：肌酐822 μmol/L（46～92 μmol/L），尿素氮29.6 mmol/L（2.5～6.1 mmol/L），鉀離子濃度5.57 mmol/L（3.5～5.2 mmol/L），磷濃度2.94 mmol/L（0.81～1.45 mmol/L），血漿B型鈉脲肽測(cè)定597 pg/mL。群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）陰性，淋巴毒試驗(yàn)陰性，病毒抗體系列均陰性，EB病毒核酸＜5×103copies/mL。雙腎超聲：右腎大小約8.1 cm×2.0 cm×3.1 cm，左腎大小約8.1 cm×2.5 cm×3.4 cm。雙腎體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限不清晰，雙腎竇無(wú)分離，雙腎血流2～3級(jí)，雙側(cè)輸尿管未顯示?？紤]雙腎慢性腎功能不全。心肺功能檢查無(wú)明顯異常。

供體，女，30個(gè)月，身高95 cm，體質(zhì)量21 kg，無(wú)基礎(chǔ)疾病，車(chē)禍后導(dǎo)致腦心雙死亡。采用腹腔器官聯(lián)合快速切取技術(shù)，整塊切取供肝和雙腎，切取過(guò)程順利。在修腎臺(tái)修整腎臟，右腎因外傷導(dǎo)致挫裂傷，故使用左腎，大小為7.5 cm×4.2 cm×3.5 cm，熱缺血時(shí)間5 min，冷缺血時(shí)間7 h。修剪腎臟，游離左腎動(dòng)、靜脈，保留腎動(dòng)脈周?chē)母怪鲃?dòng)脈約3.0 cm，將腹主動(dòng)脈近側(cè)端縫合，遠(yuǎn)側(cè)端直徑約1.0 cm留待吻合用。使用下腔靜脈對(duì)腎靜脈進(jìn)行成形，成形后直徑1.2 cm，長(zhǎng)2.5 cm，保留輸尿管長(zhǎng)度約為8.0 cm。

手術(shù)方式：供腎靜脈與右髂外靜脈端側(cè)吻合；供腎腹主動(dòng)脈與右髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。通血后移植腎顏色紅潤(rùn)，張力良好，無(wú)花斑。通血后移植腎大小約8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，輸尿管與膀胱黏膜縫合，內(nèi)置Fr4.7 160 L號(hào)輸尿管支架管，術(shù)中未見(jiàn)尿液流出。術(shù)中應(yīng)用免疫誘導(dǎo)劑舒萊（巴利昔單抗，20mg），免疫抑制劑甲強(qiáng)龍（0.8 g）。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗排斥、抗凝補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，用佩爾（20 mg）和硝普鈉（50 mg）泵控靜推控制收縮壓在115 mmHg以下，術(shù)后約半個(gè)月逐漸過(guò)渡到口服藥物控制血壓?？古懦夥桨笧槿?lián)用藥：他克莫司（2.5 mg，日2次口服），麥考酚鈉（360 mg，日2次口服）及醋酸潑尼松片（20 mg，次/d口服）?；颊咝g(shù)后尿量逐漸增多，由30～40 mL/h逐漸增加至60～70 mL/h，術(shù)后第2天尿量增至1 150mL，但患者肌酐下降緩慢，術(shù)后第1天和第2天肌酐分別為883 μmol/L和552 μmol/L，于第1天和第3天給予2次持續(xù)床旁血濾（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療。而后患者腎功能迅速恢復(fù)，至術(shù)后1周肌酐已降至正常范圍，24 h尿量穩(wěn)定在1 200 mL以上。術(shù)后第1，7，28和60天，超聲提示移植腎大小分別約9.0 cm×4.3 cm×3.8 cm，9.5 cm×4.8 cm×4.2 cm，9.92 cm×5.15 cm×4.37 cm和10.50 cm× 5.23 cm×4.66 cm。術(shù)后2個(gè)月時(shí)行膀胱鏡將患者輸尿管支架管取出，目前隨訪近4個(gè)月，腎功能正常，身體狀態(tài)良好。

2 討論

兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)無(wú)疑擴(kuò)大了供者來(lái)源，有效緩解了日趨緊張的器官供需比。兒童供腎既可以進(jìn)行兒童移植，也可以用于成人移植，關(guān)于單腎還是雙腎用于成人移植目前仍存在爭(zhēng)論。MOHANKA等［2］認(rèn)為體質(zhì)量低于15 kg的兒童供體單腎和整塊雙腎移植術(shù)后療效相當(dāng)，而PELLETIER等［3］認(rèn)為兒童供體單腎移植術(shù)后發(fā)生移植物功能丟失的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能的原因包括腎動(dòng)脈血栓或狹窄。文獻(xiàn)［4-6］中報(bào)道單個(gè)嬰幼兒供腎用于成人移植的標(biāo)準(zhǔn)包括：兒童供腎長(zhǎng)徑＞6 cm，兒童供體體質(zhì)量＞15 kg（一般年齡＞24月），但應(yīng)選擇低體質(zhì)量的受體，國(guó)外文獻(xiàn)［7］提及的標(biāo)準(zhǔn)是受體體質(zhì)量低于80 kg。

本研究報(bào)道的這個(gè)病例，供體體質(zhì)量21 kg，供腎長(zhǎng)徑為7.5 cm，均滿足單個(gè)供腎成人移植的標(biāo)準(zhǔn)，而且本研究選擇的供體為21歲女性，體質(zhì)量只有49 kg，代謝率進(jìn)一步得到降低。與成人供腎移植相比，兒童供腎移植的技術(shù)難點(diǎn)在于血管和輸尿管均較細(xì)，術(shù)后出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄或栓塞以及輸尿管膀胱吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大。為了防止出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為需要完整保留腎動(dòng)脈周?chē)囊欢胃怪鲃?dòng)脈以及腎靜脈周?chē)囊欢蜗虑混o脈，在修整腎臟時(shí)，可將腹主動(dòng)脈近側(cè)端結(jié)扎，遠(yuǎn)側(cè)端用于吻合，既可以延長(zhǎng)腎動(dòng)脈的長(zhǎng)度，又?jǐn)U大了動(dòng)脈吻合口直徑，有效降低了動(dòng)脈吻合后狹窄和栓塞等并發(fā)癥；左側(cè)腎靜脈雖然比右側(cè)腎靜脈長(zhǎng)，但嬰幼兒腎靜脈仍然較短，吻合難度較大，可以用下腔靜脈成形延長(zhǎng)腎靜脈長(zhǎng)度。嬰幼兒供腎血管纖細(xì)，內(nèi)膜薄弱，在供腎切取、修整和移植過(guò)程中，勿鉗夾內(nèi)膜，防止術(shù)后形成血栓，用6-0prolene血管縫合線完成吻合，可以選擇在顯微鏡下操作完成。嬰幼兒輸尿管也較細(xì)，術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的可能性比較大，在吻合前于輸尿管中留置輸尿管支架管，可以有效防止吻合口狹窄。正常成人腎移植術(shù)后一般3～4周拔除輸尿管支架管，考慮到兒童供腎輸尿管相對(duì)更細(xì)，受體術(shù)后2月行膀胱鏡檢查再將輸尿管支架管取出。本研究所報(bào)道的供體右腎挫裂傷未用于移植，所以整段的腹主動(dòng)脈都用于左腎動(dòng)脈的成形，這樣左腎動(dòng)脈的長(zhǎng)度和直徑都得到有效延伸。如果雙側(cè)供腎都分別用于移植，就不能用整段腹主動(dòng)脈成形，只能用與腎動(dòng)脈相連的腹主動(dòng)脈袖片來(lái)擴(kuò)大吻合口直徑，長(zhǎng)度增加也有限，這無(wú)疑增加了手術(shù)難度。

兒童供腎成人移植術(shù)后除常規(guī)抗凝、抗排斥治療外，還需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，正常兒童的血壓比成人要低很多，因此術(shù)后需要嚴(yán)格控制血壓，以防高血壓對(duì)腎小球造成灌注損傷。本研究組在術(shù)后即通過(guò)泵控靜推的方式給予降壓藥，并逐漸過(guò)渡到口服降壓藥維持血壓。術(shù)后常規(guī)行超聲檢查，一是監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈血流量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄和腎動(dòng)脈栓塞，另外也可以觀察移植腎術(shù)后體積的大小。本研究組發(fā)現(xiàn)術(shù)后移植腎體積逐漸增大，到術(shù)后2個(gè)月時(shí)，移植腎長(zhǎng)度、寬度及厚度分別增加了1.50 cm，0.97 cm和0.86 cm。人的腎單位在孕36周時(shí)就已經(jīng)不再增加，出生后腎單位也保持固定的數(shù)量，但是腎小球的體積隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，表現(xiàn)為腎臟的體積逐漸增加，因此兒童供腎移植后的功能也會(huì)逐漸改善。此病例在術(shù)后第1天尿量即開(kāi)始逐漸增加，考慮到兒童供腎體積相對(duì)成人稍小，為了減輕圍手術(shù)期移植腎負(fù)荷，本研究組于術(shù)后第1天和第3天給予患者床旁血濾2次，第5天24 h尿量多達(dá)1 600 mL，隨著肌酐也快速下降，未再給予血濾治療。患者目前隨訪近4個(gè)月，移植腎功能良好，尿量正常，未出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄或栓塞以及輸尿管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。

國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童供腎成人移植的報(bào)道不多，本研究認(rèn)為良好嫻熟的吻合技術(shù)是降低術(shù)后血管并發(fā)癥的關(guān)鍵，充分利用腹主動(dòng)脈和下腔靜脈對(duì)腎動(dòng)、靜脈進(jìn)行成形，可以有效減低手術(shù)難度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；輸尿管吻合前留置輸尿管支架管可以有效降低術(shù)后吻合口瘺或狹窄的發(fā)生率。另外也要注意選擇合適的受體，相對(duì)年輕和低體質(zhì)量指數(shù)的患者代謝率較低，對(duì)移植腎的灌注損傷也較小，因此這類(lèi)患者是兒童供腎成人移植優(yōu)先選擇的受體。

［1］SHARMA A，RAMANATHAN R，BEHNKE M，et al.Single pediatric kidney transplantation in adult recipients：comparable outcomes with standard-criteria deceased-donor kidney transplantation［J］. Transplantation，2013，95（11）：1354-1359.DOI：10.1097/TP.0b0 13e31828a9493

［2］MOHANKA R，BASU A，SHAPIRO R，et al.Single versus en bloc kidneytransplantation from pediatric donors less than or equal to 15 kg［J］.Transplantation，2008，86（2）：264-268.DOI：10.1097/ TP.0b013e318177894e

［3］PELLETIER SJ，GUIDINGER MK，MERION RM，et al.Recovery and utilizationof deceased donor kidneys from small pediatric donors［J］.Am J Transplant，2006，6（7）：1646-1652.DOI：0.1111/j.1600-6143.2006.01353.x

［4］UEMURA T，LIANG J，KHAN A，et al.Outcomes of transplantation of single pediatric renal allografts equal to or more than 6 cm in length［J］.Transplantation，2010，89（6）：710-713.DOI：10.1097/ TP.0b013e3181c90226.

［5］BRETAN PN Jr，F(xiàn)RIESE C，GOLDSTEIN RB，et al.Immunologic and patientselection strategies for successful utilization of less than 15 kg pediatricdonor kidneys-long term experiences with 40 transplants［J］.Transplantation，1997，63（2）：233-237.

［6］藍(lán)恭斌，彭龍開(kāi)，方春華，等.兒童DCD供腎成人單腎移植與標(biāo)準(zhǔn)DCD供腎移植臨床療效比較研究［J］.泌尿外科雜志，2015，7（2）：27-32.

［7］BORBOROGLU PG，F(xiàn)OSTER CE 3rd，PHILOSOPHE B，et al.Solitary renal allografts from pediatric cadaver donors less than 2 years of age transplanted into adult recipients［J］.Transplantation，2004，77（5）：698-702.

（編輯 北辰）

R617

A

0258-4646（2017）05-0465-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.021

李曉航（1982-），男，主治醫(yī)師，博士.

張佳林，E-mail：jlz2200@126.com

2016-10-24

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：