邵彩霞 周 旋 周麗娜

鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450000

昏迷患者局麻下腰大池外引流管植入術(shù)的護(hù)理配合

邵彩霞 周 旋 周麗娜

鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450000

目的 探討淺昏迷、深昏迷患者行腰大池外持續(xù)引流的護(hù)理配合方法。方法 總結(jié) 23例昏迷患者行局麻下腰大池外持續(xù)引流的護(hù)理配合。結(jié)果 23例昏迷患者行腰大池持續(xù)引流術(shù)均成功，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 昏迷患者進(jìn)行腰大池外持續(xù)引流，醫(yī)護(hù)人員密切觀察生命體征、妥善固定體位、嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)成功。

昏迷患者；局麻下腰大池外引流管植入術(shù)；護(hù)理

局部麻醉下的昏迷患者進(jìn)行腰大池外持續(xù)引流術(shù)，由于患者無法自主配合，醫(yī)護(hù)人員需熟練掌握腰大池引流護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)行協(xié)作配合及肢體保護(hù)，確保手術(shù)成功，取得滿意臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013-02—2016-09我科對(duì)23例昏迷患者行腰大池外持續(xù)腦脊液引流管植入術(shù)，男16例，女 7例；年齡43～69 歲，平均57.1歲；致傷原因：交通事故 12例，外傷5 例，高處墜落6例，其中 11例行開顱減壓術(shù)，5例行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)[2]。

1．2 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病區(qū)查看病歷，了解患者情況：如神志、肢體運(yùn)動(dòng)、有無壓瘡及壓瘡性質(zhì)[3]、配帶各種監(jiān)護(hù)、液體及管路情?；杳曰颊呓o家庭帶來生理、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等各方面的壓力，護(hù)理人員應(yīng)掌握各種溝通技能，積極主動(dòng)與家屬交流，做好術(shù)前宣教，用心傾聽家屬對(duì)手術(shù)的要求和對(duì)患者康復(fù)的期望值，解答其疑慮，使其心悅誠服地配合并接受護(hù)理要求的目的，給予情緒上支持和心理疏導(dǎo)促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。

1．3 昏迷患者安全管理 1名醫(yī)師及1名巡回護(hù)士安裝心電監(jiān)護(hù)電極片、血壓計(jì)袖帶、血氧飽和度等，專職負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)其生命體征變化、出入量、微量泵藥物泵入量，保持患者呼吸道通暢[4]，防止舌后墜和窒息，給予氧氣吸入。煩躁患者應(yīng)固定其肢體，使其處于胸膝側(cè)臥位，保持背部與床板垂直，脊柱盡量后弓，固定體位并保持穩(wěn)定。嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行外科刷手、消毒、鋪無菌巾，一次性腰椎穿次包包裝完好，在有效期內(nèi)，配合手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度，避免引起顱內(nèi)感染。昏迷患者不能交流疼痛評(píng)估存在缺如[5]，醫(yī)護(hù)人員不能視為無疼痛，需做到操作輕柔，避免疼痛。行腰大池穿刺過程中監(jiān)護(hù)醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖及瞳孔變化并向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，防止腦疝發(fā)生。

2 腰大池外持續(xù)引流管植入術(shù)手術(shù)方法、護(hù)理配合方法及要點(diǎn)

2．1 手術(shù)方法 醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取胸膝側(cè)臥位，醫(yī)師站在患者的頭側(cè)，保持其頭部固定，呼吸道通暢并使用約束帶約束[6]上半身，使患者保持背部與床板垂直，1名巡回護(hù)士在手術(shù)醫(yī)師對(duì)側(cè)，固定患者脊柱盡量后弓及固定腿部，并保持此體位。巡回護(hù)士再次檢查一次性腰椎穿次包的有效期，手術(shù)醫(yī)師消毒局部皮膚，鋪無菌手術(shù)巾，注射器抽吸利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉，一般選擇 L3～4或 L4～5椎間隙穿刺。在第L3～4或 L4～5腰椎棘突間隙進(jìn)針，進(jìn)針深度4～6 cm，當(dāng)感到針頭突然有落空感時(shí)緩慢抽出針芯，使腦脊液流出。見腦脊液引出后置入硬膜外導(dǎo)管 5～8 cm，距穿刺點(diǎn) 1～2 cm 處縫針固定引流管，引流管末端連接三通管，再接無菌引流袋。

2．2 標(biāo)本送檢 穿刺成功后，手術(shù)醫(yī)師留取無菌腦脊液，分裝至3個(gè)無菌容器內(nèi)，分別做腦脊液常規(guī)檢查和生化檢測(cè)、藥敏感試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)理人員將標(biāo)本名稱粘貼，準(zhǔn)備好檢驗(yàn)申請(qǐng)單，術(shù)后第一時(shí)間通知臨床服務(wù)科工作人員，交接標(biāo)本及時(shí)送檢。

2．3 置管固定護(hù)理 確保患者頭部處于較低位置，在插管口皮膚置一圓形厚 1 mm 的棉墊避免折管，再粘貼透明敷料，順一側(cè)腋中線向上固定在皮膚上，再用寬3 cm×40 cm 透氣膠布數(shù)條將引流管固定于肩背部，為減少逆行感染，引流袋懸掛于床旁。連接好腰大池引流裝置后協(xié)助患者改為平臥位，頭偏向一側(cè)，將該裝置安裝固定在患者兩耳水平線以上位置，并仔細(xì)觀察穿刺出的腦脊髓液體的量及顏色，并根據(jù)變化調(diào)整裝置的水平位置以維持其合適的流速和流量，從而使顱內(nèi)壓處于安全范圍。并時(shí)刻留意患者的情緒是否有躁動(dòng)的表現(xiàn)，并實(shí)時(shí)檢查導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性。

2．4 腦脊液引流量的控制 腦脊液的分泌量是3 mL/min，臨床上24 h引流量一般不超過400 mL?；颊咝g(shù)后早期要嚴(yán)格控制腦脊液引流速度，引流速度一般為 2～5 滴 /min，每 24 h引流量 150～300 mL為宜，根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)引流管高度。注意觀察患者的呼吸、脈搏、體溫、血壓、瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)等情況，切忌過多過快，避免腦脊液流出過多導(dǎo)致腦室塌陷出現(xiàn)新鮮出血或腦疝的發(fā)生，護(hù)理人員詳細(xì)記錄單位時(shí)間內(nèi)引流量。若觀察到引流液顏色加深或轉(zhuǎn)鮮紅，則為再出血的跡象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理。若引流液變渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物沉淀，可能為顱內(nèi)感染，應(yīng)立即留取標(biāo)本送檢。管道堵塞在引流過程中時(shí)有發(fā)生，常由于引流中產(chǎn)生的腦碎屑、雜質(zhì)、血塊等造成，應(yīng)在保證無菌的情況下使用0.9%氯化鈉溶液重復(fù)沖洗直至?xí)惩?。術(shù)后應(yīng)去枕平臥 4～6 h，防止顱內(nèi)壓突然改變引起頭痛。6 h 后可給予頭高位(一般抬高床頭 15°～30°)，利于腦脊液引流。12 h 內(nèi)嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)和生命體征的變化、肢體活動(dòng)，并觀察記錄瞳孔大小和對(duì)光反射情況，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。如發(fā)現(xiàn)頭痛劇烈、頸痛、精神萎靡、瞳孔不等大、意識(shí)障礙加重等，則有發(fā)生腦疝[7]的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

2．5 安全運(yùn)送 運(yùn)送患者前整理其身體配帶各種管路：靜脈輸液、微量泵、尿管、腦室引流管、腰大池外持續(xù)腦脊液引流管等，心電監(jiān)護(hù)儀備用電池充滿電，處于使用狀態(tài)，檢查患者瞳孔、呼吸、心電圖變化，無異常情況，協(xié)助醫(yī)師共同將患者及病歷運(yùn)送至病區(qū)。運(yùn)送過程中保持引流管通暢，并適時(shí)調(diào)整引流袋的高度以防止低顱壓。

3 術(shù)后交接

3．1 生命體征交接 巡回護(hù)士與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行患者瞳孔、血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度、壓瘡等情況的床旁交接。

3．2 管路交接 整理患者身體配戴的各種管路，注意妥善固定，安全放置，標(biāo)識(shí)明顯，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有作用，尤其在翻身或搬運(yùn)患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。腰大池外持續(xù)腦脊液體外引流裝置引流瓶內(nèi)彎管高度高于腰椎穿刺部位，患者改變體位或頭部高度發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)節(jié)引流袋高度，以防止過度引流。引流接頭處使用無菌紗布包扎，采集標(biāo)本時(shí)消毒充分。引流瓶避免翻轉(zhuǎn)顛倒，特別是在患者變換體位或檢查過程中避免逆流導(dǎo)致感染?；颊甙才胖敛〈?，請(qǐng)接班護(hù)士在手術(shù)護(hù)理單術(shù)后交接一欄簽字。

4 護(hù)理體會(huì)

腰大池引流是通過對(duì)異常腦脊液的持續(xù)引流以達(dá)到保持減低顱壓的治療狀態(tài)，腰大池置管持續(xù)降低顱內(nèi)壓，又可動(dòng)態(tài)觀察腦脊液，了解有無顱內(nèi)感染，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，避免了重復(fù)多次的穿刺，減小了患者的痛苦。本組對(duì) 23例昏迷顱腦外傷患者行腰大池外持續(xù)引流，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，手術(shù)均成功。在術(shù)后護(hù)理過程中，護(hù)理人員憑著高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好引流管護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，手術(shù)均成功。

[1] 王文輝，趙舒平．不同GCS評(píng)分高血壓腦出血患者保守治療與手術(shù)治療效果對(duì)比[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(13)：95．

[2] 侯前亮．高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)75例治療體會(huì)[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，12(18)：101．

[3] 賀琳晰，肖適崎，范玲．應(yīng)用信息化系統(tǒng)進(jìn)行壓瘡護(hù)理流程分析的效果評(píng)價(jià)[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014， 30(30)：20．

[4] 朱丹，周力．手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：150．

[5] 許正紅，王芳，黃云娟．危重癥患者疼痛觀察工具在心臟術(shù)后患者疼痛評(píng)估應(yīng)用中的有效性[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，9(30)23．

[6] 朱丹，周力．手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：160．

[7] 董先成，朗清，陳忠．手術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝患者的療效及預(yù)后分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(15)：26．

(收稿2016-10-14)

R473.74

B

1673-5110(2017)06-0137-03