卿立金，吳 偉，周小雄，王創(chuàng)暢，左 強

·理論探索·

“五診十綱”理論指導(dǎo)心包積液辨證論治

卿立金1，吳 偉1，周小雄1，王創(chuàng)暢1，左 強2

“五診十綱”是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下與現(xiàn)代科技相融合的一種新的中醫(yī)臨床思維模式，能豐富中醫(yī)辨病辨證內(nèi)容，有助于尋找中醫(yī)辨證論治的規(guī)律。心包積液早期癥狀隱匿，證候多樣，病因病機復(fù)雜，給診斷、辨證論治帶來困難。“五診十綱”理論有助于指導(dǎo)心包積液早期辨病，有利于心包積液傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀辨證相結(jié)合，有助于把握內(nèi)在辨治規(guī)律，指導(dǎo)心包積液的現(xiàn)代中醫(yī)治療，提高臨床治療療效。

心包積液；五診十綱；辨證論治

心包積液是指心包腔內(nèi)液體的病理性積聚的臨床表現(xiàn)。心包積液進展緩慢、積液量少可沒有明顯臨床癥狀，但當(dāng)心包積液快速集聚或大量心包積液時易出現(xiàn)心包壓塞癥狀，嚴(yán)重時可引發(fā)心力衰竭或惡性心律失常，甚至導(dǎo)致病人死亡，屬臨床常見急危重癥。心包積液屬中醫(yī)“飲證-支飲”范疇，傳統(tǒng)多拘束于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治療原則，而心包積液早期癥狀隱匿，證候多樣，病因病機復(fù)雜，難以尋找證候及治療的內(nèi)在規(guī)律，給診斷、辨證論治帶來困難。“五診十綱”是新近提出的臨床思維新模式，指導(dǎo)“心包積液”辨證論治有助于把握內(nèi)在辨治規(guī)律，能提高臨床治療療效。

1 “五診十綱”臨床新思維模式

“五診十綱”是新近提出的臨床新思維模式[1]?！拔逶\十綱”是在傳統(tǒng)中醫(yī)“四診八綱”基礎(chǔ)上發(fā)展而來，傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷是以取類比象、司外揣內(nèi)等為指導(dǎo)思想，采用望、聞、問、切四診認(rèn)識疾病。然而隨著科技的發(fā)展進步，傳統(tǒng)的四診存在著一定的局限性。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提倡“用現(xiàn)代的新科技包括西醫(yī)的新技術(shù)作為工具去發(fā)揚中醫(yī)”。“五診”是在傳統(tǒng)“四診”的方法中加入了“查”，包括西醫(yī)學(xué)的體格檢查、實驗理化檢查等內(nèi)容，發(fā)展為“望、聞、問、切、查”五診?！笆V”是在傳統(tǒng)八綱“陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實”的基礎(chǔ)上加入辨“已未”來規(guī)范“已病”及“未病”的診治。“已病辨證”主要指對有癥狀體征的已病之體，對疾病發(fā)展過程的“生”之階段進行證候、病位、病性、病勢的辨證?！拔床”孀C”主要含義包括兩個方面：指導(dǎo)無癥之病的個體治療；對未病之體進行早期預(yù)防及攝生調(diào)養(yǎng)。五診十綱是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下與現(xiàn)代科技相融合的一種新的中醫(yī)臨床思維模式，能豐富中醫(yī)辨病辨證內(nèi)容，有助于尋找中醫(yī)辨證論治的規(guī)律[1]。

2 “五診十綱”指導(dǎo)心包積液的辨治

2.1 指導(dǎo)心包積液的辨病 辨病是對疾病的病種作出判斷，著眼于疾病整個過程的病理演變，從整體、宏觀水平認(rèn)識疾病的病位、病性、病勢、邪正關(guān)系及疾病的發(fā)展變化規(guī)律。大部分心包積液由于量少或未出現(xiàn)心包壓塞，人體內(nèi)已有潛在病理變化但沒有明顯臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)望、聞、問、切四診很難發(fā)現(xiàn)，多屬于無癥之病，早期辨病困難。當(dāng)臨床出現(xiàn)咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫時多屬疾病的危重期。因此，心包積液應(yīng)強調(diào)以“五診十綱”理論指導(dǎo)辨病，既要辨“已病”，更要辨“未病”。無癥之病的心包積液，在傳統(tǒng)中醫(yī)望、聞、問、切四診基礎(chǔ)上，重視“五診”之一“查”，采用近代實驗方法學(xué)以X線、B超等技術(shù)引進中醫(yī)學(xué)診治領(lǐng)域，借助西醫(yī)理化手段可以早期非常準(zhǔn)確和敏感地發(fā)現(xiàn)心包積液。

2.2 指導(dǎo)心包積液的急救 心包積液快速集聚或大量心包積液時易致心包壓塞，出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率增快、咳逆倚息，短氣不得臥、發(fā)紺、面色蒼白、頸靜脈怒張等，嚴(yán)重時可引發(fā)心力衰竭或惡性心律失常，甚至導(dǎo)致病人死亡。急則治其標(biāo)，結(jié)合“五診”之“查”，特別是現(xiàn)代B超技術(shù)，B超可被認(rèn)為是中醫(yī)望診的延伸，可明確病變所在。同時，在B超引導(dǎo)下心包穿刺可迅速、安全、有效地解除心包壓塞的癥狀，指導(dǎo)心包積液的中西醫(yī)結(jié)合治療，為后續(xù)中醫(yī)辨證治療提供更好的機會。

2.3 指導(dǎo)心包積液“已病”辨證 現(xiàn)代中醫(yī)臨床依靠四診為支撐，輔以“查”為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗室理化檢查，使宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，在一定程度上能指導(dǎo)現(xiàn)代中醫(yī)治療，尋找心包積液中醫(yī)辨證論治的規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過“查”可將漿膜腔積液分為漏出液和滲出液兩大類，現(xiàn)代中醫(yī)在治療此類疾病時也應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗室檢查結(jié)果，傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀辨證相結(jié)合。心包積液的微觀辨證主要是對積液的辨證。漏出液多為淡黃色、稀薄、透明狀，非炎癥所致，中醫(yī)多屬本虛標(biāo)實，以本虛為主，脾腎陽虛證為最常見的證型，治療遵從“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫化痰飲的主要治療原則，方以苓桂術(shù)甘湯、五苓散等加減，如臨床見甲狀腺功能減低、心力衰竭等引起的心包積液。滲出液可為血性、膿性、乳糜性等，為炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激引起。炎癥以結(jié)核多見，大多數(shù)結(jié)核病引起的心包積液為血性，病機多屬陰虛肺燥，化熱傷陰損傷血絡(luò)，日久損及脾腎，治療首當(dāng)滋陰清熱，兼祛痰化瘀，方以葶藶大棗瀉肺湯及小青龍瀉肺逐飲，加用益氣養(yǎng)陰之品[2]。細(xì)菌炎癥引起心包積液多見黃色、膿性、血性，多屬邪熱逆?zhèn)餍陌岸緹胧?，治以清熱涼血、解毒開竅為主，方以清宮湯、犀角地黃湯加減，邪盛傷正，損傷氣陰者，可加用益氣養(yǎng)陰之品。腫瘤性積液病程長，反復(fù)發(fā)作，心包積液以血性多見，表現(xiàn)為虛實夾雜的證候，為肺脾腎虧虛， 痰瘀互結(jié)及陰虛內(nèi)熱， 瘀毒內(nèi)生，治療以扶正祛邪為主[3]。

2.4 指導(dǎo)心包積液“未病”辨證 “未病”之心包積液多見于心包積液早期，臨床并無特殊表現(xiàn)，多于行B超等檢查時發(fā)現(xiàn)，屬無癥之病。無癥之心包積液傳統(tǒng)中醫(yī)望、聞、問、切四診很難發(fā)現(xiàn)病變，傳統(tǒng)辨證困難。在“五診十綱”理論指導(dǎo)下，利用現(xiàn)代科技可早期診斷， 借助西醫(yī)檢驗手段及病理變化可對無癥之心包積液進行中醫(yī)辨治，指導(dǎo)中醫(yī)用藥， 及早治療。無癥之心包積液辨證可參考“已病”心包積液中醫(yī)微觀辨證的規(guī)律，根據(jù)漏出液和滲出液性質(zhì)微觀辨證，選方遣藥，在臨床癥狀出現(xiàn)之前采取措施，治病于初始，防微杜漸。

總之，“五診十綱”是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下與現(xiàn)代科技相融合的一種新的中醫(yī)臨床思維模式，能有助于指導(dǎo)心包積液早期辨病，有利于心包積液傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀辨證相結(jié)合，有助于尋找把握內(nèi)在辨治規(guī)律，指導(dǎo)心包積液的現(xiàn)代中醫(yī)治療，提高臨床治療療效。

[1] 吳偉，王創(chuàng)暢，鄧鐵濤.“五診十綱”中醫(yī)臨床新思維探討[J].中醫(yī)雜志，2014，55(6)：455-457.

[2] 王創(chuàng)暢，吳偉，方俊鋒.39例大量心包積液中西醫(yī)臨床診治分析[J].新中醫(yī)，2012，44(11)：31-32.

[3] 楊榮源，劉添文，李際強.102例惡性胸腔積液患者中醫(yī)證候的臨床分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(6)：870-871.

(本文編輯郭懷印)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤基金立項課題(No.D201305)

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(廣州 510405)，E-mail：qljin@126.com；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)

信息：卿立金，吳偉，周小雄，等.“五診十綱”理論指導(dǎo)心包積液辨證論治[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1664-1665.

R542.1 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.041

1672-1349(2017)13-1664-02

2016-12-01)