趙軻，楊怡，胡興越

（1.諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨311800；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310020）

腦梗死急性期并發(fā)腹部卒中1例

趙軻1，楊怡2，胡興越2

（1.諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨311800；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310020）

通過分析1例腦梗死急性期并發(fā)腹部卒中患者，旨在提高臨床醫(yī)生對腹部卒中的認(rèn)識。

腹部卒中；剖腹探查；腦梗死

腹部卒中是指腹腔內(nèi)血管自發(fā)性破裂引起腹腔內(nèi)或腹膜后出血的急腹癥，又稱“自發(fā)性大量腹腔內(nèi)出血”、“腹腔內(nèi)卒中綜合征”，臨床罕見，術(shù)前確診率低，死亡率高。2012年8月本院確診1例腦梗死急性期并發(fā)腹部卒中病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，69歲。因突發(fā)右側(cè)肢體乏力、口齒不清2小時于2012年8月9日入院。既往有高血壓、房顫、腦梗死史，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。入院第6天，晨5:40出現(xiàn)惡心、嘔吐，稍感左下腹不適，生命體征穩(wěn)定，予對癥處理后改善。6:05出現(xiàn)意識喪失，大汗，皮膚蒼白，約2～3分鐘后意識轉(zhuǎn)清，之后血壓進(jìn)行性下降，心率增快。8:50體檢：P 170次/min，BP 95/70mmHg，意識清，貧血貌，腹隆，壓痛不明顯，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血。急診查血常規(guī)、凝血譜未見明顯異常，術(shù)前診斷“血腹”，原因待查。于10：00行急癥剖腹探查，術(shù)中見腹腔大量積血約3500mL，肝脾無明顯破裂出血，腸道無破裂，升結(jié)腸近肝曲后腹膜處血腫，結(jié)腸系膜血管卒中出血，予結(jié)扎止血。術(shù)中輸注異體血900mL，回輸自體血1460mL，血漿340mL，查無活動性出血，并放置腹腔引流管后關(guān)腹。術(shù)后腹部情況恢復(fù)良好。2012年8月29日出現(xiàn)肺部感染、癥狀性癲日及腦梗死癥狀加重，并最終因肺部感染于控制不佳于10月20日自動出院。

2 討論

“腹部卒中”在1931年首先由Green等命名，至今病因不確切，但有證據(jù)顯示與血管性病變有關(guān)，高血壓及動脈粥樣硬化為病因之一，且好發(fā)于男性，國內(nèi)文獻(xiàn)報道腹部卒中患者有高血壓病史占34.1%[1]，長期高血壓動脈硬化導(dǎo)致動脈管壁受損發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，痙攣、狹窄、扭曲、透明變性、血管擴(kuò)張壁薄弱、夾層動脈瘤形成，在血壓或腹壓驟升時在血管壁薄弱區(qū)發(fā)生破裂；腹內(nèi)血管發(fā)育異?；蛳忍煨匀毕菀彩前l(fā)病的原因，亦可能與內(nèi)分泌及妊娠有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要是腹痛和失血性休克引起的癥狀，但缺乏臨床特征性表現(xiàn)，術(shù)前確診困難，國內(nèi)有報道確診率僅1.7%[1]；實(shí)驗(yàn)室檢查無特征性，B超、腹部CT、MRI血管成像均可作為輔助檢查，但緊急情況下腹部穿刺簡單易行并有助于診斷。本癥非手術(shù)治療死亡率100%，而手術(shù)治療死亡率28.5%，故一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，不應(yīng)一味追求確診，應(yīng)急診剖腹探查。最常見的出血部位為腹主動脈第2、3級分支，如胃左或胃右動脈、結(jié)腸中或左動脈、胰十二指腸動脈、肝動脈、脾動脈、腎動脈等，也有來自子宮、附件的血管[2]，手術(shù)的關(guān)鍵是找到出血部位并結(jié)扎，并積極抗休克治療。

本例在腦梗死急性期治療中起病，首發(fā)為消化道癥狀，曾考慮抗凝、降纖藥物所致血小板減少、凝血功能障礙所致消化道出血，急診查血小板、凝血譜均正常，之后患者一直腹部癥狀、體征不明顯，密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，貧血貌漸明顯，起病約3小時后腹部體征出現(xiàn)，遂行腹部穿刺發(fā)現(xiàn)不凝血。因此，作者認(rèn)為老年患者有卒中史、高血壓病史，突發(fā)消化道癥狀無法用其他原因解釋時，需考慮腹部卒中可能，應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征變化，及早行腹部穿刺有助于診斷，并應(yīng)盡早手術(shù)治療。

[1] 馬俊，魏煒，林豐.腹部卒中的診斷和治療.中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（5）:619

[2] Cawyer JC，Stone CK.Abdominal apoplexy：a case report and review.J Emerg Med，2011，40（3）:49