許翔，嚴(yán)偉一，宣國君

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興312000）

Er：Y A G激光與G l um a脫敏劑聯(lián)合治療牙本質(zhì)敏感的療效觀察

許翔，嚴(yán)偉一，宣國君

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興312000）

目的觀察Er:YAG激光聯(lián)合Gluma脫敏劑治療牙本質(zhì)敏感的臨床效果。方法選取前磨牙頰側(cè)頸部牙本質(zhì)敏感患者96例共150顆患牙，隨機(jī)分為3組每組50顆牙。Gluma組：Gluma脫敏劑涂擦敏感區(qū)域后吹干；激光組：Er:YAG激光按激光脫敏治療規(guī)程照射敏感區(qū)域；聯(lián)合組：Er:YAG激光照射敏感區(qū)域后，再以Gluma脫敏劑涂擦后吹干。觀察各組在治療前、治療后即刻、1個月和6個月的VAS值及治療有效率。結(jié)果各組治療前的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，各組在治療后即刻、1個月和6個月VAS值均下降（P＜0.05），且每個時間點聯(lián)合組下降更明顯（P＜0.05）。6個月時聯(lián)合組的治療有效率高于另外兩組（P＜0.05）。結(jié)論Er:YAG激光聯(lián)合Gluma脫敏劑治療牙本質(zhì)敏感的臨床療效理想。

牙本質(zhì)敏感；Gluma脫敏劑；Er:YAG激光

牙本質(zhì)敏感（dentine hypersensitivity，DH）是指牙在受到外界刺激，如溫度（冷、熱）、化學(xué)物質(zhì)（酸、甜）以及機(jī)械作用（摩擦、咬硬物）等所引起的酸痛癥狀，具有發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時間短暫等特點[1]，我國20～69歲成人中患病率達(dá)29.7%[2]。目前對牙本質(zhì)敏感的治療主要是封閉牙本質(zhì)小管，減少小管內(nèi)的液體流動，主要有各種化學(xué)、藥物和激光脫敏等，但各種方法均不能取得長期穩(wěn)定的效果。Gluma作為常用的脫敏劑，在一段時間內(nèi)可緩解敏感癥狀，但長期效果不甚理想。鉺:釔-鋁石榴石（Er: YAG）激光，是治療牙本質(zhì)敏感的新方法。本研究將Er:YAG激光與Gluma脫敏劑聯(lián)合應(yīng)用于牙本質(zhì)敏感的臨床治療，對其療效進(jìn)行觀察，為牙本質(zhì)敏感的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～6月在本院口腔科就診的40～60歲牙本質(zhì)敏感患者96例，患牙數(shù)150顆。其中男40例，女56例，年齡（48.0±5.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～60歲，身心健康，能按時復(fù)診，并簽署知情同意書；（2）患者前磨牙頰側(cè)頸部因楔狀缺失、牙齦萎縮、酸蝕等原因致牙本質(zhì)敏感，冷空氣刺激法檢查牙本質(zhì)敏感度，采用數(shù)字化疼痛評判法（VAS評分，總分為10分）＞3分；（3）牙髓活力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙有齲病、牙折、隱裂、牙外傷、牙發(fā)育異常等牙體疾病，或患有牙周病等影響治療效果的疾??；（2）患牙有充填物或修復(fù)體修復(fù)；（3）治療前三個月內(nèi)進(jìn)行過脫敏治療，或牙潔治術(shù)、服用過鎮(zhèn)靜藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表將96例（150顆牙）患者分為Gluma脫敏劑脫敏組（Gluma組）：31例 50顆牙；Er:YAG激光治療組（激光組）：33例50顆牙；Er:YAG激光聯(lián)合Gluma治療組 （聯(lián)合組）：32例50顆牙。各組在性別、年齡、患牙牙位等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），詳見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法 （1）Gluma組：以棉球蘸3%的過氧化氫溶液清潔敏感區(qū)域牙面，清水沖洗、吹干后，以Gluma脫敏劑（賀利氏古莎齒科有限公司，德國）反復(fù)涂擦，保持60秒后吹干。（2）激光組：用過氧化氫溶液清潔后，以Er:YAG激光照射敏感區(qū)域（HT Fidelis（M002-3A/4）。激光治療儀（Fotona，斯洛文尼亞），手具：R02，工作距離：2cm，治療參數(shù)：100mJ，2Hz）。治療時手具沿牙齦輪廓從近中移動至遠(yuǎn)中，然后再冠向移動，重復(fù)上述動作，直至覆蓋整個敏感區(qū)域。囑患者自行舔舐術(shù)區(qū)，然后再重復(fù)上述步驟2次。治療中患者如出現(xiàn)敏感，則將手具逐漸遠(yuǎn)離患牙，直到不適感消失。（3）聯(lián)合組：在完成與激光組相同治療后吹干，按Gluma組的方法涂拭Gluma脫敏劑。所有治療均由同一位醫(yī)生完成。治療后對各組進(jìn)行刷牙方法的宣教，患者術(shù)后均不使用含氟牙膏或其他抗過敏藥物。本觀察通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 牙本質(zhì)敏感程度判定方法：以棉卷隔離鄰牙，用牙椅配備的三用氣槍在距離2mm處將空氣垂直吹向患牙的敏感區(qū)域，持續(xù)1秒（空氣溫度控制在18～21℃，氣壓為60kPa）。在治療前、治療后即刻、1個月、6個月記錄VAS值。VAS值的測試全部由另一位醫(yī)生完成。計算治療前后VAS差值，并將療效作如下分類：顯效：差值≥4；有效：差值≥2～4；無效：差值＜2。治療有效率＝（顯效牙數(shù)＋有效牙數(shù)）/治療總牙數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（s）表示，采用t檢驗，有效率采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 VAS值 96例150顆患牙全部完成相應(yīng)治療，未出現(xiàn)牙髓病變。所有患者在治療后1個月和6個月均得到隨訪。各組治療前VAS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前VAS值相比，各組在治療后即刻、1個月、6個月VAS值均下降（P＜0.05），且每個時間點聯(lián)合組下降均更為明顯（P＜0.05）。詳見表2。

表2 三組治療前后VAS評分（s）

表2 三組治療前后VAS評分（s）

與Gluma組比較*P＜0.05；與激光組比較△P＜0.05

組別 n 治療前 治療后即刻治療后1個月治療后6個月Gluma組 50 7.02±1.20 3.60±0.61 4.72±0.84 6.06±1.13激光組 50 7.08±1.14 3.50±0.57 3.98±0.67*5.02±0.88*聯(lián)合組 50 7.12±1.12 2.44±0.54*△3.06±0.69*△4.08±0.92*△

2.2 有效率 治療后即刻和治療后6個月各組治療有效率均有下降，但聯(lián)合組治療有效率高于其它兩組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后6個月，激光組治療有效率高于Gluma組，聯(lián)合組治療有效率高于激光組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 三組治療有效率比較

3 討論

根據(jù)流體動力學(xué)理論，開放的牙本質(zhì)小管受到刺激后引起了小管內(nèi)容物的流動，進(jìn)而產(chǎn)生牙本質(zhì)敏感，而且掃描電鏡顯示，敏感區(qū)牙本質(zhì)單位面積內(nèi)暴露的小管數(shù)是正常牙本質(zhì)的8倍，管徑為后者的2倍[3]。因此，設(shè)法封閉牙本質(zhì)小管或阻斷牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)成為治療牙本質(zhì)敏感的主要思路。Gluma脫敏劑主要成分為戊二醛和2-羥乙基甲醛丙烯酸酯（HEMA）。其主要的脫敏機(jī)制是戊二醛作用于牙本質(zhì)小管內(nèi)的膠原蛋白，使之變性凝固，阻塞牙本質(zhì)小管。2-HEMA溶于水，可協(xié)助戊二醛進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)。作為牙本質(zhì)敏感的常用治療方法，Gluma脫敏劑的近期效果確切，但在口腔復(fù)雜環(huán)境中易破壞溶解，長期效果仍不理想。

Er:YAG激光是一種中紅外線激光，波長為2940nm，對口腔組織主要是發(fā)熱作用。由于其波長與水和羥磷灰石的OH-對紅外線的吸收峰值相近，故可快速和選擇性地汽化被照射區(qū)組織中的水分子。水汽化時形成極高的壓力，使周圍組織發(fā)生微爆破，因此Er:YAG激光能有效切割口腔軟硬組織。另外Er:YAG激光的穿透性差，所能穿透的牙體組織僅約0.01mm，而且在使用中常規(guī)配合冷卻水，其照射時牙髓溫度一般保持在25~30℃，不會發(fā)生壞死或變性，具有良好的安全性。Er:YAG激光治療牙本質(zhì)敏感同樣利用了其熱效應(yīng)。激光照射時光斑處產(chǎn)生高溫，使牙本質(zhì)小管表面的無機(jī)物熔融，同時小管表面的有機(jī)物發(fā)生變性并凝固，兩者在牙本質(zhì)表面形成的玻璃樣熔融層縮窄甚至封閉了牙本質(zhì)小管，管內(nèi)液體流動隨之減少，即產(chǎn)生脫敏效果。另外激光照射可使神經(jīng)纖維膜對鈉和鉀離子的通透性發(fā)生改變，神經(jīng)末稍動作電位增加，興奮性降低，起到鎮(zhèn)痛作用。還有文獻(xiàn)[4]報道，長期使用Er:YAG激光，可通過刺激牙本質(zhì)小管，促進(jìn)繼發(fā)性牙本質(zhì)形成較大的治療區(qū)域，往往可形成更多的繼發(fā)性牙本質(zhì)。一些研究已表明Er:YAG激光治療牙本質(zhì)敏感，效果優(yōu)于傳統(tǒng)療法[5]。但是激光治療也有角度限制、激光光斑的直徑較小等局限性，使激光脫敏存在照射盲區(qū)，且照射時難以非常精確地定位，導(dǎo)致牙面能量接收不均勻。掃描電鏡發(fā)現(xiàn)，牙本質(zhì)經(jīng)激光照射后仍遺留有少量開放的牙本質(zhì)小管，其余大部分牙本質(zhì)小管管腔變形，呈現(xiàn)熱凝后熔融狀，表面粗糙，利于脫敏藥物的滲透附著[6]，提示激光治療后仍可加用藥物脫敏以提高療效。本研究中聯(lián)合組采用Er:YAG激光結(jié)合Gluma脫敏劑的治療方法，就是試圖通過兩者協(xié)同阻塞，增加牙本質(zhì)小管的封閉率和封閉深度，減少其滲透性，以求獲得更顯著和穩(wěn)定的療效。李智等[7]的體外研究發(fā)現(xiàn)Er:YAG激光結(jié)合Gluma脫敏劑處理牙本質(zhì)片，并經(jīng)模擬刷牙后，牙本質(zhì)小管的管徑和小管口相對面積顯著小于Er:YAG激光處理組和Gluma脫敏劑處理組。本文聯(lián)合組的VAS平均值從治療前的7.12下降到治療后的2.44，治療后6個月仍維持在4.08，且6個月時治療有效率達(dá)到76%。其VAS評分、治療有效率均優(yōu)于其它兩組（P＜0.05），證明聯(lián)合治療較傳統(tǒng)的Gluma脫敏劑脫敏或單純的激光治療效果更明顯、更持久。

Er:YAG激光和Gluma脫敏劑聯(lián)合治療克服了Gluma脫敏劑附著力相對較差、作用時間短和激光治療療效不均衡等缺點，而且操作方便、使用安全，有望成為牙本質(zhì)敏感的理想治療方案。

[1] 樊明文，周學(xué)東.牙體牙髓病學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:134

[2] 胡德渝.關(guān)注和重視牙本質(zhì)敏感的防治.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44（3）:129

[3] 中華醫(yī)學(xué)會牙本質(zhì)敏感專家組.牙本質(zhì)敏感的診斷和防治指南.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44（33）:132

[4] Aranha AC，Eduardo Cde P.Effects of Er:YAG and Er，Cr: YSGG lasers on dentine hypersensitivity.Short-term clinical evaluation.Lasers Med Sci，2012，27（4）:813

[5] Schwarz F，Arweiler N，Georg T，et al.Desensitizing effects of an Er:YAG laser on hypersensitive dentine:A controlled prospective clinical study.J Clin Periodontol，2002，29（3）:211

[6] Sgolastra F，Petrucci A，Severino M，et al.Lasers for the treatment of dentin hypersensitivity:A meta-analysis.J Dental Res，2013，92（6）:492

[7] 李智，趙彬，金秀.Er:YAG激光聯(lián)合Gluma脫敏劑封閉牙本質(zhì)小管效果研究.中國實用口腔科雜志，2011，4（4）:231