洪其軍，劉艷梅，倪玲琴

（臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000）

·護(hù)理與康復(fù)·

綜合護(hù)理對(duì)鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應(yīng)的效果

洪其軍，劉艷梅，倪玲琴

（臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000）

目的探討綜合護(hù)理措施對(duì)鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應(yīng)的干預(yù)效果。方法選取2011年5月～2016年5月本院收治的鼻咽癌放療患者120例，用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組給予綜合護(hù)理干預(yù)，記錄對(duì)比兩組黏膜炎的愈合時(shí)間及干預(yù)前后KPS評(píng)分，對(duì)干預(yù)前后黏膜分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)記錄放療期間其他的口腔不良反應(yīng)，并進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。結(jié)果觀察組口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)前兩組KPS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組KPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療7周時(shí)的口腔黏膜分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組唾液分泌減少、口干舌燥等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組護(hù)理滿意度為100%顯著高于對(duì)照組的73.3%（P＜0.05）。結(jié)論綜合護(hù)理措施可最大程度緩解鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應(yīng)及其它口腔不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。

綜合護(hù)理；鼻咽癌；放療；口腔黏膜

由于鼻咽癌的解剖學(xué)特點(diǎn)及特殊的生物學(xué)行為，其難以進(jìn)行手術(shù)治療，放療成為治療的主要手段[1]。但放療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也影響細(xì)胞的正常代謝，引起一系列并發(fā)癥，其中口腔黏膜炎是鼻咽癌放療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅腫、干燥、潰瘍、糜爛及壞死，輕者口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫，重者口腔黏膜出現(xiàn)白膜反應(yīng)，甚至潰瘍、滲血，導(dǎo)致患者吞咽困難、口咽疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本院2011年5月～2016年5月采用綜合護(hù)理措施干預(yù)鼻咽癌放療致口腔黏膜反應(yīng)患者，預(yù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院確診并治療的鼻咽癌放療致口腔黏膜反應(yīng)患者120例，所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)存活期半年以上；行放療治療前口腔黏膜均完整；為放療初始病例；放療前 卡氏行為狀態(tài)（KPS）評(píng)分在70分以上；對(duì)治療知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重凝血功能異常和營(yíng)養(yǎng)不良；合并認(rèn)知障礙；既往接受過(guò)放療。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理措施，包括基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚、飲食及營(yíng)養(yǎng)支持等）和口腔護(hù)理（不良反應(yīng)、疼痛和舒適度等）?；A(chǔ)護(hù)理：（1）皮膚護(hù)理。穿全棉材質(zhì)衣物，減少放射區(qū)皮膚摩擦，皮膚清潔水溫不宜過(guò)熱，避免日照與抓撓；（2）飲食及營(yíng)養(yǎng)支持。飲食中蛋白質(zhì)、脂類、糖類配比適宜，多食蔬果和豆制品，多飲水（2000~3000mL/d），忌煙酒、辛辣、火烤、腌制等食品?？谇蛔o(hù)理：（1）張口練習(xí)。每次放療后，指導(dǎo)患者進(jìn)行持續(xù)性張口，鍛煉咬合肌及下頜骨功能，預(yù)防萎縮；（2）口腔清潔。早中晚三餐前后用漱口液漱口；（3）疼痛與并發(fā)癥。若疼痛等癥狀明顯，影響進(jìn)食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和激素治療。

1.2.2 觀察組 采用綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 健康宣傳教育。放療前根據(jù)患者的家庭文化背景、社會(huì)情況向患者介紹放療的相關(guān)知識(shí)及易發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)放并講解宣教手冊(cè)和圖片，同時(shí)告知患者相關(guān)并發(fā)癥的處理方法；應(yīng)特別向患者介紹口腔黏膜反應(yīng)和口腔衛(wèi)生保健方面的相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)其正確的刷牙方式，督促患者做到晨起及晚睡前刷牙，三餐后要漱口，以保證口腔衛(wèi)生；（2）心理護(hù)理。由于患者得知自己病情后容易出現(xiàn)焦慮、不安情緒，同時(shí)在放療后出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、出血，伴聲嘶、疼痛劇烈，并影響進(jìn)食[3]，患者容易對(duì)治療失去信心、產(chǎn)生悲觀甚至輕生情緒，此時(shí)應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通交流，及時(shí)了解其及家屬的心理狀態(tài)，為患者建立親情支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心，以積極樂(lè)觀的心態(tài)配合治療；（3）飲食護(hù)理。口腔經(jīng)放療至腫瘤量Dt 20～30 Gy時(shí)，即可因唾液腺分泌抑制出現(xiàn)口腔黏膜充血、糜爛出血等[4]，應(yīng)給予易吞咽、易消化和高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)及富含維生素的食物，禁止食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬、過(guò)酸、過(guò)甜、過(guò)咸及辛辣、油炸、腌制等刺激性食物或粗糙食物，避免損傷口腔黏膜，對(duì)于張口困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐；出現(xiàn)Ⅲ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)的可給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2.2 個(gè)性化護(hù)理。配備評(píng)估小組：由具有豐富放療經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師、護(hù)士以及心理醫(yī)生共同組成評(píng)估小組，統(tǒng)一培訓(xùn)。干預(yù)實(shí)施前，對(duì)患者一般資料、生理和心理狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估，生成評(píng)估報(bào)告。根據(jù)患者年齡、學(xué)歷、地域以及宗教信仰等特點(diǎn)，選擇易于接受的健康教育、生活指導(dǎo)和心理干預(yù)方式。依據(jù)評(píng)估報(bào)告顯示患者生理特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)措施：（1）放射治療前充分評(píng)估口腔黏膜完整性，評(píng)估牙齒有無(wú)齲齒、牙齒殘根；充分潔齒，處理患牙；對(duì)牙周炎或牙齦炎患者應(yīng)先治療后放療；（2）在放療過(guò)程中，指導(dǎo)患者選擇合適pH值的漱口液（口腔pH約7.0），以提高口腔防御功能[5]?？谇火つぱ注駘Ⅱ級(jí)患者采用復(fù)方氯已定漱口液或進(jìn)食前使用生理鹽水500mL+利多卡因10mL溶液（疼痛較重時(shí)20～30mL），1~2次/d；可局部施加西瓜霜噴霧、表皮生長(zhǎng)因子等?？谇火つぱ注蟆艏?jí)采用康復(fù)新漱口液，同時(shí)對(duì)于口腔閉合不嚴(yán)、含漱困難的患者，建議采用利多卡因溶液棉球擦拭口腔黏膜以減輕疼痛。對(duì)嚴(yán)重口腔潰瘍不能進(jìn)食的患者采取靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、暫?；熌酥量股刂委煹却胧?；（3）加強(qiáng)患者張口叩齒運(yùn)動(dòng)，并督促患者練習(xí)前伸、后伸舌頭及卷舌日常動(dòng)作，鍛煉咬合肌及下頜骨功能，預(yù)防張口困難或頸部活動(dòng)受限等，但在訓(xùn)練期間應(yīng)注意速度保持緩慢，鍛煉幅度不宜過(guò)大，有效地防止關(guān)節(jié)僵硬；（4）放療后患者容易出現(xiàn)口腔黏膜干燥，應(yīng)叮囑多飲水（約3000mL/d），同時(shí)使用500mL溫開(kāi)水與4g淡鹽攪拌均勻，含漱約1分鐘；（5）出院前護(hù)理。出院時(shí)應(yīng)叮囑患者做好口腔清潔護(hù)理工作，并養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，一旦出現(xiàn)不適，回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）卡氏行為狀態(tài)評(píng)分表（KPS）[6]：總分100分，10分為一個(gè)等級(jí)。記錄治療7周時(shí)口腔黏膜炎的持續(xù)時(shí)間及干預(yù)前后KPS評(píng)分，KPS得分越高，健康狀況越好，測(cè)試結(jié)果低于60分不建議繼續(xù)化療；（2）采用RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)黏膜分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為 5級(jí)，0級(jí)：黏膜正常；Ⅰ級(jí)：充血或伴輕度疼痛，無(wú)須鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級(jí):片狀黏膜炎，或有炎性血清液分泌物/或有中度疼痛，需服鎮(zhèn)痛藥物；Ⅲ級(jí)：融合的纖維性黏膜炎/可伴有重度疼痛，進(jìn)食困難，需麻醉藥；Ⅳ級(jí)：潰瘍、出血、壞死，無(wú)法進(jìn)食；（3）記錄放療口腔的不良反應(yīng)。包括唾液分泌減少、口干舌燥、味覺(jué)功能受損、牙齦萎縮、咽喉部腫痛、張口困難等；（4）護(hù)理滿意度。分為滿意、基本滿意、不滿意，總滿意度=（滿意+基本滿意）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料（s）比較根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料根據(jù)理論頻數(shù)采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分布情況比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 口腔黏膜炎的持續(xù)時(shí)間及干預(yù)前后KPS評(píng)分7周時(shí)，觀察組口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前兩組KPS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組KPS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組口腔黏膜炎的持續(xù)時(shí)間及干預(yù)前后KPS評(píng)分（s）

表2 兩組口腔黏膜炎的持續(xù)時(shí)間及干預(yù)前后KPS評(píng)分（s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別 n 持續(xù)時(shí)間（d）KPS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 3.90±1.03*82.65±3.34 80.00±4.68*對(duì)照組 60 8.32±1.14 81.99±3.52 71.74±6.68

2.2 口腔黏膜分級(jí) 觀察組較對(duì)照組程度顯著降低，兩組分級(jí)情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組口腔黏膜分級(jí)比較（n，%）

2.3 其它口腔不良反應(yīng) 唾液分泌減少、口舌干燥和咽喉部腫痛三項(xiàng)，觀察組明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余項(xiàng)目?jī)山M比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組其它口腔不良反應(yīng)比較（n，%）

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理總滿意度100%（60/60），與對(duì)照組73.33%（44/60）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較（n，%）

3 討論

鼻咽癌在放療的同時(shí)，腮腺、唾液腺不可避免地受到射線照射，且口腔黏膜對(duì)射線的耐受能力差，口腔黏膜細(xì)胞DNA分子分離和激發(fā)而發(fā)生物理化學(xué)變化，生成自由基導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷，引起細(xì)胞分裂增殖減低，同時(shí)小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、閉塞導(dǎo)致供血不足，放療后腮腺和唾液腺功能受抑制，口腔內(nèi)的腺體分泌減少，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)口干，同時(shí)口腔清潔能力下降，pH值降低，導(dǎo)致放射性口腔炎[8-10]。

鼻咽癌患者放療時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)焦慮、煩躁，對(duì)治療失去信心。因此，本文觀察組采用綜合護(hù)理措施（包括健康教育、心理護(hù)理、飲食及口腔護(hù)理等）進(jìn)行干預(yù)，并根據(jù)口腔黏膜分級(jí)情況實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理手段，使其了解該疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解其不良心理，積極地配合治療[11-13]。同時(shí)對(duì)于口腔黏膜的高危因素積極預(yù)防，如放療前充分評(píng)估患者的口腔黏膜完整性，對(duì)存在的問(wèn)題積極治療后再進(jìn)行放療，對(duì)存在口腔干燥等問(wèn)題，囑患者應(yīng)多飲水，并加強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者選擇合理的漱口液，對(duì)口腔進(jìn)行清潔[14-16]。本文結(jié)果顯示，通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)，有效縮短鼻咽癌放療患者的口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間，黏膜低分級(jí)患者的構(gòu)成比顯著提升，改善放療患者的身體素質(zhì)，使其更能耐受放療帶來(lái)的不良反應(yīng)?？谇火つげ涣挤磻?yīng)的結(jié)果顯示，有針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)方案降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，如唾液分泌減少、口干舌燥以及咽喉部腫痛，提高了患者的治療舒適度和依從性，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理行為認(rèn)可度提升，本文觀察組滿意度達(dá)到了100%。由此可見(jiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)措施可有效改善口腔黏膜狀態(tài)，縮短炎癥持續(xù)時(shí)間，降低口腔黏膜分級(jí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)提高了患者的滿意度。本文基于前期專業(yè)的評(píng)估結(jié)果而制定干預(yù)措施，具有個(gè)性化護(hù)理的特點(diǎn)，更加契合患者自身狀況；局限性在于，護(hù)理滿意度調(diào)查表為自制量表，有待考量和完善。

綜上所述，綜合護(hù)理措施可以最大程度緩解鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應(yīng)及不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，值得臨床推廣。

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