王 亮， 穆振欣， 楊鐘熙， 陳 儇綜述， 羅 祺審校

頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤的診治進(jìn)展

王 亮， 穆振欣， 楊鐘熙， 陳 儇綜述， 羅 祺審校

頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)位于頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)床突上段前壁、前內(nèi)側(cè)壁或前外側(cè)壁，發(fā)出于ICA主干，通常與ICA分支無關(guān)。在頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤中血泡樣動(dòng)脈瘤占0.9%～6.5%[1]，在所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中占 1.0%[2]。血泡樣動(dòng)脈瘤多為小動(dòng)脈瘤或微小動(dòng)脈瘤，瘤壁薄而脆弱，瘤體呈半球形凸起，出血后易在短期內(nèi)進(jìn)展為囊狀動(dòng)脈瘤，因此BBA在早期復(fù)發(fā)率及術(shù)后出血率相當(dāng)高，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，到目前為止，血泡樣動(dòng)脈瘤的最佳治療方式仍頗具爭議。本文對其病因、病理、臨床特點(diǎn)、血管造影特點(diǎn)及臨床診治進(jìn)展做一綜述。

1 病因

目前引起B(yǎng)BA的具體原因還未明確，主要有以下幾種意見：(1)動(dòng)脈粥樣硬化：Ogawa等提出腦動(dòng)脈粥樣硬化可能為BBA形成的重要原因[3]，血泡樣動(dòng)脈瘤患者往往合并高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化，可導(dǎo)致血管壁內(nèi)彈力層的破裂，在動(dòng)脈壁中層形成出血而最終導(dǎo)致病灶形成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，粥樣斑塊的破裂導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)表面形成潰瘍穿透內(nèi)彈力層，在動(dòng)脈血流進(jìn)入后形成BBA[4]；(2)血流動(dòng)力學(xué)改變：BBA好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的前壁正處于血管彎折部位，導(dǎo)致該部位受到血流沖擊較其他部位血管壁強(qiáng)，因此考慮血流動(dòng)力學(xué)改變也可能是BBA出現(xiàn)的原因[5]；(3)動(dòng)脈夾層或外傷：Ogawa等還發(fā)現(xiàn)一部分血泡樣動(dòng)脈瘤患者合并有頸內(nèi)動(dòng)脈夾層表現(xiàn)[6]，因而推測頸內(nèi)動(dòng)脈夾層可能為血泡樣動(dòng)脈瘤另一發(fā)病原因，國內(nèi)也有外傷性血泡樣動(dòng)脈瘤的相關(guān)報(bào)道，但其原因與外傷有無相關(guān)性無確切研究[7]。

BBA在出血短期內(nèi)易發(fā)展為囊狀動(dòng)脈瘤的原因：一些血泡樣動(dòng)脈瘤首次出血后在前后造影對比中可見動(dòng)脈瘤在短期內(nèi)增大，可進(jìn)展為囊狀動(dòng)脈瘤，Tanoue等認(rèn)為，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管痙攣，影響血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，指向瘤頸部的作用力增大，對動(dòng)脈瘤突然增大起一定作用[8]。

2 病理特征

BBA的病理學(xué)研究在國內(nèi)外都較少，罕有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一般的囊狀動(dòng)脈瘤瘤壁由內(nèi)膜和外膜組成，其內(nèi)有豐富的膠原成分及炎性細(xì)胞，與周邊正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)具有連續(xù)性。BBA病理為血管壁的內(nèi)彈力層退變、內(nèi)膜和中層的破損，破損處覆蓋纖維蛋白組織、外膜，外膜上有血塊，沒有炎性細(xì)胞浸潤，與顱內(nèi)動(dòng)脈夾層類似，因此BBA是假性動(dòng)脈瘤[9]。Sook等認(rèn)為BBA與椎動(dòng)脈夾層在發(fā)生人群(青壯年患者)、其血管壁的不穩(wěn)定性及其臨床特點(diǎn)相似[10]。上述的病理特征，使BBA在血流的沖擊下容易增大變?yōu)槟覡?，在手術(shù)中突然破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后不佳。

3 臨床特點(diǎn)及血管造影特點(diǎn)

BBA多為中年患者，女性多于男性，Peschillo等通過文獻(xiàn)分析，統(tǒng)計(jì)共334例患者，其中女性246例(73%)，男性88例，平均年齡為48.5歲[11]，患者多有高血壓動(dòng)脈硬化。BBA幾乎均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，尚未見未破BBA的相關(guān)報(bào)道。蛛網(wǎng)膜下腔出血以鞍上池、縱裂和外側(cè)裂池為多。BBA雖多為小動(dòng)脈瘤，但引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血多較嚴(yán)重，F(xiàn)isher分級一般為3級或4級。Ana等報(bào)道了12例BBA，其中10例Fisher分級5級，1例3級，1例2級[12]。BBA容易在短時(shí)間內(nèi)(數(shù)天到數(shù)周)變大為囊性動(dòng)脈瘤，并且手術(shù)中容易破裂大出血[13]，這是因?yàn)锽BA瘤壁薄弱，在血流沖擊下，瘤壁擴(kuò)張成囊狀或形成破口處的假性動(dòng)脈瘤，術(shù)中以對常規(guī)動(dòng)脈瘤的處理方法分離動(dòng)脈瘤時(shí)很容易撕裂瘤頸導(dǎo)致致命性動(dòng)脈瘤出血。

BBA的血管造影可見動(dòng)脈瘤一般位于ICA血管主干上，多為床突上段C2段內(nèi)側(cè)的半圓形突起，寬頸，較小且朝向前上方，有時(shí)BBA附近伴有載瘤動(dòng)脈的管腔狹窄或擴(kuò)張。由于動(dòng)脈瘤較小，正側(cè)位造影時(shí)動(dòng)脈瘤可與ICA部分重疊，造成漏診，因此對于所有SAH患者，尤其是考慮BBA的患者必須行三維腦血管旋轉(zhuǎn)造影，可以提高BBA的檢出率。BBA影像學(xué)的另一特點(diǎn)是短期內(nèi)快速增大形成囊狀動(dòng)脈瘤。在發(fā)現(xiàn)BBA的短期內(nèi)再次復(fù)查腦血管造影時(shí)可見BBA形態(tài)有轉(zhuǎn)變?yōu)槟倚詣?dòng)脈瘤的趨勢[14]。

4 臨床診斷

BBA的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，臨床癥狀一般為動(dòng)脈瘤破裂出血引起，頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位置可見于同側(cè)的鞍上池、環(huán)池及側(cè)裂，DSA可見頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段非血管分叉部位的寬頸動(dòng)脈瘤，位置朝向前上方，應(yīng)高度懷疑是BBA。如果短期復(fù)查腦血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤明顯增大為囊狀即可臨床診斷為BBA。由于動(dòng)脈瘤較小，并且正側(cè)位造影時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈可能會(huì)遮擋動(dòng)脈瘤，結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性。因此未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，必須行三維腦血管旋轉(zhuǎn)造影，以防漏診。CTA檢查的準(zhǔn)確率較全腦血管造影差，且受到檢查技術(shù)人員處理圖像技術(shù)的影響，但是該檢查無創(chuàng)，費(fèi)用較低，操作方便快捷，患者易于接受，也可以用來幫助診斷BBA。另外，也有報(bào)道提示，對某些動(dòng)脈夾層及無明顯形態(tài)變化的動(dòng)脈瘤，DSA及CTA可能無法明確診斷，可以通過高場強(qiáng)的MRI來檢測，其表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)壁內(nèi)血腫[15]。BBA確診金標(biāo)準(zhǔn)仍需行手術(shù)探查或病理學(xué)檢查。

5 治 療

BBA以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，患者出血后癥狀重，一般就近治療，治療包括內(nèi)科支持治療與手術(shù)治療。內(nèi)科治療主要包括脫水降顱壓、止血、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血管痙攣及對癥支持治療等。BBA因瘤壁薄而脆，發(fā)生再出血的幾率較普通動(dòng)脈瘤大，應(yīng)給予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，盡量避免刺激及情緒波動(dòng)，防止血壓突然升高，避免出現(xiàn)再出血的嚴(yán)重后果。一旦診斷明確，建議根據(jù)患者情況選擇個(gè)體化治療。目前針對BBA提出了多種治療方案，但最佳治療方式尚未達(dá)成共識(shí)[16]，目前主要治療方式分為針對動(dòng)脈瘤本身的治療，以及改變血流動(dòng)力學(xué)的治療。治療手段包括顯微外科夾閉手術(shù)，載瘤動(dòng)脈縫合或包裹加固動(dòng)脈瘤，旁路血管重建、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，隨著介入材料及技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)彈簧圈直接栓塞及支架輔助下的動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，以及金屬覆蓋率更高的覆膜支架或密網(wǎng)支架置入術(shù)等已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

6 總 結(jié)

BBA作為一種假性動(dòng)脈瘤，具有獨(dú)特的病理學(xué)與影像學(xué)特點(diǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)高，目前還沒有統(tǒng)一的治療方式，患者往往預(yù)后不佳。因此，對可疑為BBA的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，行DSA明確診斷后采用適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，以減少動(dòng)脈瘤破裂出血和術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[17]。

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2016-11-01；

2017-03-10

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