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青年急性心肌梗死2例報(bào)道

唐雅琴1，王創(chuàng)暢1，楊忠奇2，趙立誠(chéng)2

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的急危重癥，多發(fā)生于45歲以上中老年人，青年AMI發(fā)病率逐年增高，作為冠心病病人的特殊人群，及早發(fā)現(xiàn)與控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)防治冠心病具有重要意義。現(xiàn)報(bào)道青年AMI 2例，并將國(guó)內(nèi)有關(guān)青年心肌梗死的文獻(xiàn)進(jìn)行病例回顧分析總結(jié)。

急性心肌梗死；冠心??；青年

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的急危重癥，多發(fā)生于45歲以上中老年人，發(fā)病率為2%～10%[1]。青年人AMI發(fā)病率占全部冠心病病人的3%～10%[2]，近年來，青年AMI發(fā)病率有所升高，Saleheen等[3]報(bào)道稱45歲以下AMI占全部AMI病人的16%。

青年AMI病例特點(diǎn)主要有[4]：①勞累、暴飲暴食、情緒緊張是重要誘發(fā)因素；②臨床多胸痛典型癥狀，且出現(xiàn)心功能不全、惡性心律失常等相關(guān)并發(fā)癥較低；③血管狹窄主要為粥樣斑塊，冠脈內(nèi)血栓形成，多見單支病變，血管無鈣化，無側(cè)支循環(huán)，介入治療后再通率高，冠脈造影正常是青年人AMI的常見表現(xiàn)，這與嚴(yán)重冠脈痙攣、血栓、栓塞或血管夾層較多見有關(guān)；④男性比例高；⑤大量吸煙、飲酒、超重、高血脂、早發(fā)冠心病家族史是青年病人的危險(xiǎn)因素。作為冠心病病人的特殊人群，及早發(fā)現(xiàn)與控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)防治冠心病具有重要意義?，F(xiàn)報(bào)道我院近年收治青年AMI 2例，并將國(guó)內(nèi)有關(guān)青年心肌梗死的文獻(xiàn)進(jìn)行病例回顧分析總結(jié)。

1 典型病例

病例[1]，病人，男，22歲，因“間斷性胸痛3年，再發(fā)3 d，加重3 h”于2016年1月1日入院。病人于3年前因胸痛入院，查肌鈣蛋白、心肌酶陽性，行冠脈造影未見異常，診斷考慮可疑AMI，出院后間斷服藥。3 d前病人勞力時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，入院查肌鈣蛋白、心肌酶陽性。心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。冠脈造影示：左前降支(LAD)近段完全閉塞，送入血栓抽吸導(dǎo)管抽出血栓塊，左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)管腔未見明顯狹窄。于LAD植入支架一枚。此病例特點(diǎn)為病人既往確診腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)6年，服用地塞米松，最大量至60 mg，減量至6 mg時(shí)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，此次入院檢查腎功能正常、無蛋白尿、無低蛋白血癥、血脂正常、無水腫，處于NS緩解期。診斷：冠心病、急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死、泵功能Ⅰ級(jí)；腎病綜合征。

病例[2]，病人，女，25歲，因“反復(fù)胸痛2 d，加重8 h”于2015年12月5日入院，病人于2 d前出現(xiàn)靜息性胸痛，8 h前再次出現(xiàn)靜息性胸痛，入院后查肌鈣蛋白、心肌酶陽性，心電圖示：前壁心肌梗死，急診冠脈造影提示：LAD近中彌漫病變，中段管腔次全閉塞，遠(yuǎn)段血流緩慢。LCX中段于第一鈍圓支(OM1)發(fā)出前后管腔70%～80%局限性狹窄。RCA管腔未見明顯狹窄。于LAD植入支架一枚。病例特點(diǎn)：病人既往確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)17年，平素規(guī)律服用潑尼松每日2粒，顏面出現(xiàn)紅斑時(shí)服用每日5片。此次入院處于SLE緩解期，實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常、抗心磷脂抗體陽性。診斷：冠心病、雙支血管病變、急性廣泛ST段抬高型心肌梗死、泵功能Ⅰ級(jí)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2 討 論

上述2例病例有以下共同特點(diǎn)：發(fā)病年齡20歲～25歲；無明顯傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素；2例病人基礎(chǔ)疾病分別為NS合并AMI、SLE合并AMI，需要長(zhǎng)期服用激素；發(fā)病時(shí)均出現(xiàn)典型的心前區(qū)疼痛；行冠脈造影，AMI診斷明確；均未出現(xiàn)泵衰竭。大致符合既往文獻(xiàn)報(bào)道的青年心肌梗死病例特點(diǎn)，但因其基礎(chǔ)疾病不同，而相對(duì)獨(dú)立。

一些臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)NS、SLE病人心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高于普通人群[5-6]。Ordoňez等[7]研究142例NS病人其冠心病的死亡率、心肌梗死發(fā)生率分別是對(duì)照組的2.8倍。NS合并AMI早在1977年已有病例報(bào)道，病人年紀(jì)輕，且無心血管疾病基礎(chǔ)，臨床上多表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，對(duì)激素抵抗[8-9]。有研究表明，NS急性期可能已有心臟受累，但隨著腎病的臨床緩解、高脂血癥的減輕，心肌酶指標(biāo)和心電圖(ECG)改變也可隨之改善[10]。結(jié)合近年來多個(gè)NS合并AMI病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，NS緩解期也可出現(xiàn)AMI[11-12]。

病例[2]病人對(duì)激素治療敏感，長(zhǎng)期服用激素，在NS緩解期3年內(nèi)發(fā)生兩次AMI，且入院查血脂均為正常，2012年擇期冠狀動(dòng)脈造影(CAG)結(jié)果為陰性，2016年急診CAG示：LAD近段完全閉塞，送入血栓抽吸導(dǎo)管抽出血栓塊。結(jié)合病史，考慮病變?yōu)檠ㄋㄈ＞科湓蚱湟豢紤]NS病人存在高凝狀態(tài)，合并血栓、栓塞的發(fā)病率為10%～40%[13]；其二考慮在長(zhǎng)期應(yīng)用激素情況下，由于皮質(zhì)激素刺激血小板生成，使某些凝血因子濃度升高，降低纖維蛋白溶解及減少肝素釋放，削弱活化凝血因子的吞噬清除作用，從而加重病人血液高凝狀態(tài)。

育齡期女性由于雌激素保護(hù)，較少發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但SLE導(dǎo)致心血管系統(tǒng)受累患病率高達(dá)50%以上[6]。SLE的冠狀動(dòng)脈病變與傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不同，SLE病人發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變年齡更早，有的發(fā)生于兒童和青少年。Manzi等[14]調(diào)查提示，SLE病人心梗發(fā)病率較同年齡組的正常人高50倍。SLE并發(fā)AMI的機(jī)制可能與如下因素有關(guān)：①免疫介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)而形成免疫復(fù)合物在血管壁沉積，損傷血管內(nèi)皮并致血管炎，使血管內(nèi)膜充血水腫，甚至多層血管炎，激活內(nèi)源性凝血途徑，導(dǎo)致微栓子形成；②長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致高脂血癥，造成血流緩慢，血黏度增高；③SLE病人出現(xiàn)抗心脂抗體，促進(jìn)血小板聚集。本例報(bào)道病人SLE病史17年，長(zhǎng)期服用激素，有高脂血癥、抗心磷脂抗體升高，包括以上3個(gè)因素全部參與其中，最終導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件。

此兩例病人均有長(zhǎng)期服用激素史，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已有糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化報(bào)道[15-16]，機(jī)制可能由于動(dòng)脈粥樣硬化是血管壁的一種慢性炎癥疾病，在炎性反應(yīng)過程中，單核細(xì)胞和(或)巨噬細(xì)胞參與其中，其遷移及發(fā)揮作用依賴于基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)中的MMP-9的激活，而核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)轉(zhuǎn)錄過程能激活MMP-9的表達(dá)，NF-κB轉(zhuǎn)錄受其抑制蛋白(IkB激酶)調(diào)控，IkB激酶則受血清和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的蛋白激酶1(SGK1)調(diào)節(jié)。SGK1可通過磷酸酰肌醇激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信號(hào)通路激活I(lǐng)kB激酶參與血管壁的慢性炎性反應(yīng)過程[17]。

本研究報(bào)道的2例病例大致符合既往文獻(xiàn)中有關(guān)青年急性心肌梗死病例特點(diǎn)，回顧分析基礎(chǔ)病為NS、SLE合并AMI病人，提示有此基礎(chǔ)病時(shí)需積極預(yù)防其冠脈嚴(yán)重并發(fā)癥及不良心血管事件；青年AMI病人需積極排查SLE、NS；雖然長(zhǎng)期服用激素史未作為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但長(zhǎng)期服用激素人群，病情控制后，應(yīng)早期減量，積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，避免不良心血管事件發(fā)生。

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(本文編輯薛妮)

趙立誠(chéng)省名中醫(yī)傳承工作室資金資助

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州 510000)；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊忠奇，E-mail：yang_zhongqi@163.com

信息：唐雅琴，王創(chuàng)暢，楊忠奇，等.青年急性心肌梗死2例報(bào)道[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2223-2224.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.046

：1672-1349(2017)17-2223-02

2016-10-14)