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面肌痙攣病因學發(fā)病機制的研究進展

程亞鵬，李濤

面肌痙攣(HFS)是一種無痛性、間歇性、不自主性、無規(guī)律的同側面神經(jīng)所支配范圍內的肌肉強直或痙攣發(fā)作。關于其病因及發(fā)病機制，近幾十年來各種理論不斷提出，其中具有代表性的“周圍學說”和“中樞學說”能解釋部分臨床現(xiàn)象，但不能以單一理論解釋HFS發(fā)病機制。隨著對微血管減壓術(MVD)推廣和深入研究，近年來有學者提出 “交感學說”。現(xiàn)就面肌痙攣的病因和發(fā)病機制的研究進展展開綜述。

面肌痙攣；病因；發(fā)病機制

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)為高反應性功能障礙綜合征(hyperactive dysfunction syndrome)的一種，表現(xiàn)為面部肌肉不自主抽動，一般先由眼輪匝肌開始，逐步擴散至面部表情肌和口輪匝肌。隨著病情發(fā)展，間歇期變短，抽搐程度加重。流行病學調查[1]顯示，其發(fā)病率為11/100萬，女性較男性多見，40歲后發(fā)病明顯增多，大多為單側發(fā)病，雙側同時發(fā)病者罕見，精神和情感因素可加重病情。面肌痙攣病程較長，難以自愈[2]。該病雖不危及生命，但病人長期處于精神緊張狀態(tài)，影響正常社交生活和心理健康，甚至對年輕病人婚姻、就業(yè)等帶來不良影響，嚴重者導致社交障礙、焦慮、抑郁等精神疾病。

1 病因學

面肌痙攣大致可分為原發(fā)性痙攣(又稱特發(fā)性面肌痙攣)和繼發(fā)性面肌痙攣。目前具體發(fā)病原因尚不明確，近年來研究表明可能與以下因素相關。

1.1 血管因素 面神經(jīng)出腦干區(qū)(root exit zone，REZ區(qū))受血管壓迫是廣泛接受的病因。1947年Campbell與Keedy[3]首先在文獻中提出后顱窩的微血管壓迫(microvascular compression，MVC)是HFS的發(fā)病基礎。1962年Gardner[4]發(fā)表文獻報道術中發(fā)現(xiàn)MVC與HFS發(fā)病密切相關，認為HFS是面神經(jīng)在橋小腦角(CPA)區(qū)血管結構輕度持續(xù)性壓迫所致的一種可逆性病理生理表現(xiàn)。Jannetta等[5]提出面神經(jīng)REZ段受血管壓迫是HFS的主要病因，并開創(chuàng)針對該病因的微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)。

目前已知有80%～90%的HFS是由于REZ區(qū)存在血管壓迫所致。臨床資料[6-7]表明：導致HFS血管因素中以小腦前下動脈(AICA)及小腦后下動脈(PICA)為主。由于PICA和AICA走行相對變異較大，因而易形成血管襻或異位壓迫到面神經(jīng)。此外，迷路上動脈及一些變異的大動脈如椎動脈(VA)、基底動脈等，也可能成為責任血管導致HFS的發(fā)生。有文獻報道責任血管的分布顯示[8-9]：單純AICA占51.7%～53.9%，單純PICA占21.3%～30.90%，單純VA占0.7%～1.7%，AICA合并PICA占4.8%～12.8%。Park等[10]將責任血管類型分為：①環(huán)型，壓迫神經(jīng)的唯一原因是血管本身；②蛛網(wǎng)膜型，由于血管與腦干之間蛛網(wǎng)膜小梁增厚，造成責任血管緊緊地拴在神經(jīng)上；③穿孔型，從責任血管分出的穿動脈將血管拴在腦干上從而導致壓迫；④分支型，一條責任血管的不同分支夾住面神經(jīng)；⑤夾入型，兩個不同血管將面神經(jīng)夾在其之間；⑥串聯(lián)型，一個血管壓迫在另一血管上，共同壓迫面神經(jīng)。同時指出，AICA和PICA較易形成穿孔型和環(huán)型，而VA則多形成串聯(lián)型。既往理論認為HFS是由動脈的搏動性壓迫所致，但近年來有文獻報道靜脈壓迫所致的HFS病例[8]。

1.2 占位性因素 占位性病變也是HFS形成的一個原因，也稱“繼發(fā)性面肌痙攣”，此理論是立足于神經(jīng)受壓的基礎之上。有文獻報道，橋小腦角(CPA)區(qū)腫瘤引起面肌痙攣約占0.8%，類型包括腦膜瘤、膽脂瘤、神經(jīng)鞘瘤等，引起癥狀的原因可能是腫瘤直接壓迫面神經(jīng)，也是腫瘤及其周圍血管同時壓迫[11]。也有學者[12]認為，不存在“腫瘤直接壓迫”，造成的原因可能是術中未發(fā)現(xiàn)責任血管或處理腫瘤時己將血管進行離斷及推移。此外，也有部分在面神經(jīng)周圍發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形、動脈瘤等報道。

1.3 蛛網(wǎng)膜因素 趙永宏等[13]通過術中放大鏡或神經(jīng)內鏡觀察126例HFS病人的面神經(jīng)處解剖結構，82例(65.0%)存在蛛網(wǎng)膜粘連，對照組80例發(fā)現(xiàn)6例(7.5%)，由此考慮蛛網(wǎng)膜的粘連增厚可能是導致HFS的原因。

1.4 其他因素 有文獻報道，約12%貝爾面癱病人后發(fā)生HFS[14]。關于貝爾面癱病因仍不明確，多數(shù)學者認為是病毒感染繼發(fā)炎癥反應引起，可能由于炎癥導致面神經(jīng)受壓、產生脫髓鞘改變，從而導致HFS發(fā)生。Miwa等[15]報道5例家族性HFS，結果顯示其與非家族性HFS在臨床表現(xiàn)上并無明顯差異，同時未找到明確的遺傳方式，因而考慮為低外顯率基因所致。

2 發(fā)病機制

針對面肌痙攣的發(fā)病機制，尚無統(tǒng)一定論，但多數(shù)學者研究認為，面肌痙攣的發(fā)病機制主要包括兩個方面：①基于神經(jīng)脫髓鞘改變提出周圍學說，又稱“短路學說”；②基于神經(jīng)核團異常放電提出中樞學說，又稱“點燃學說”。此外，近年來也提出的交感神經(jīng)橋接假說。

2.1 異常肌反應 異常肌反應(abnormal muscle response，AMR)，即刺激面神經(jīng)一個分支，在另一個分支支配肌肉上記錄的延遲反應。多數(shù)臨床實驗證實，AMR與HFS的癥狀密切相關且高度敏感，因此臨床上將AMR存在與否作為判斷HFS的指標，用于MVD的術中檢測[16-17]。同時動物模型用此指標判定建模是否成功。

2.2 周圍學說 周圍學說的基本理論是：REZ段的面神經(jīng)由于較少有Schwann細胞包裹[18]，長期受血管壓迫而受損，導致脫髓鞘化等病理改變，軸突裸露的神經(jīng)纖維之間產生跨突觸傳遞的異位沖動，從而導致臨床癥狀的產生。

Kuroki等[19]以動物模型為實驗材料，利用鉻制腸線壓迫面神經(jīng)主干造成脫髓鞘、以顳淺動脈造成血管壓迫，通過記錄AMR并對壓迫處進行病理切片觀察驗證周圍學說，證明血管壓迫和面神經(jīng)脫髓鞘是HFS發(fā)生必備的兩個因素。

有文獻提到：面神經(jīng)REZ段對搏動性和騎跨性壓迫較為敏感，而該段以外的周圍神經(jīng)軸突有Schwann細胞包裹，不易發(fā)生微血管壓迫[20]。責任血管導致神經(jīng)纖維擠壓發(fā)生脫髓鞘變，相鄰神經(jīng)纖維之間形成偽突觸，導致神經(jīng)傳導通路發(fā)生“短路”。輕微刺激即可通過“短路”形成一系列沖動傳入中樞，中樞下傳沖動也可通過“短路”形成“回路”，并再次成為傳入沖動刺激中樞，此過程多次循環(huán)，較快達到一定閾值引起癥狀發(fā)作并持續(xù)，直到參與此過程的神經(jīng)元疲憊為止。經(jīng)過長短不一的間歇期后，又重復該過程。隨著脫髓鞘神經(jīng)纖維數(shù)量的增加，面肌痙攣發(fā)作的范圍逐漸增大。若合并動脈粥樣硬化性動脈的延長可能加重此過程。

周圍學說雖得到動物實驗的驗證及病理結果的支持，但存在一些難以解釋的問題[21]：①在MVD手術中，未分離已發(fā)生接觸的脫髓鞘神經(jīng)纖維，僅將責任血管充分分離即可使AMR波和臨床癥狀即刻緩解，這與周圍學說理論相矛盾；②面肌痙攣病人多從眼輪匝肌開始起病，且癥狀多與情緒因素相關，周圍學說難以解釋；③Moller等[22]通過研究AMR的潛伏期和兩段面神經(jīng)分支到神經(jīng)根受壓點的傳導時間，認為面肌痙攣的電生理特性不支持周圍學說；④周圍學說缺乏詳盡證據(jù)，包括面神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘后的興奮性變化水平、脫髓鞘后的面神經(jīng)之間偽突觸是否存在、責任血管在HFS發(fā)生中的作用等，所有問題有待進一步研究明確。

2.3 中樞學說[23]中樞學說基本理論是：REZ受血管壓迫，面神經(jīng)纖維因此產生逆行沖動傳導，使面神經(jīng)運動核興奮性增高，并發(fā)生功能和結構變化。正常的傳入沖動激活靜止的突觸，形成爆發(fā)式下傳沖動，導致面神經(jīng)功能異常，從而產生臨床癥狀。因此該學說認為HFS主要的發(fā)病機制是面神經(jīng)核團的興奮性改變，而腦血管壓迫是導致面肌痙攣的始動因素。

Yamakami等[24]創(chuàng)建動物模型驗證“點燃”假說，在面神經(jīng)近中樞段每日給予1 min～10 min慢性電刺激，4周后在面神經(jīng)顳支給予電刺激，在頰肌處檢測到AMR波。但該實驗所使用的物理電刺激，其作用結果與生物電一致性仍有待商榷，此外施加刺激的部位也與臨床所常見的REZ段偏差較大。

中樞學說補充一部分周圍學說未解釋的問題，如：由于三叉神經(jīng)通過面神經(jīng)運動核而影響面肌運動，而位于眼周皮膚的感受器多屬興奮性，故面肌痙攣多從此處起病。但該學說亦有不足，如：①未解釋血管壓迫導致面神經(jīng)產生沖動的機制；②突觸結構的存在決定沖動在不同神經(jīng)元間傳導的單向性，因此后一級的沖動跨膜逆行到達前一級神經(jīng)元難以發(fā)生；③未解釋MVD術后癥狀即刻緩解的現(xiàn)象，由于單純接觸血管壓迫后，面神經(jīng)核團的興奮性并未立即改變，其異常突觸等仍存在。

2.4 交感學說 交感學說[25-27]由我國學者提出，該學說認為：面神經(jīng)根被周圍的責任血管長期壓迫，搏動造成彼此摩擦，導致血管壁破損及面神經(jīng)的脫髓鞘改變，裸露的面神經(jīng)與血管壁暴露的交感神經(jīng)纖維直接接觸，而后者成為聯(lián)系不同面神經(jīng)纖維之間的橋梁。交感神經(jīng)興奮時釋放神經(jīng)遞質，即可作用于受損的面神經(jīng)并使之產生動作電位，進而通過交感神經(jīng)橋梁擴散至其他面神經(jīng)分支，導致臨床癥狀的產生。夏磊等[28]采用動物實驗驗證這一學說：首先對穩(wěn)定AMR的模型動物，在面神經(jīng)兩端結扎后切斷責任血管，但仍保留其接觸關系，結果AMR消失。由此認為在HFS發(fā)病機制中起作用的不是“機械壓迫”，而是責任血管結構的完整性。由于大多數(shù)病人的癥狀發(fā)作與情緒及精神因素相關，結合血管的結構特點，估計其發(fā)病機制可能與分布于血管壁的交感神經(jīng)有關。繼而在后續(xù)實驗中切除面肌痙攣模型大鼠的頸交感神經(jīng)節(jié)，結果AMR消失，此結果符合上述猜想?？紤]血管壁交感神經(jīng)網(wǎng)釋放的是單胺類神經(jīng)遞質，因此責任血管切斷的動物模型在神經(jīng)-血管沖突處滴入低濃度的去甲腎上腺素，結果AMR又出現(xiàn)。由此得出結論：來自血管壁的交感神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質可能在面肌痙攣的發(fā)病過程中起決定性作用。

該學說解釋一部分臨床現(xiàn)象：①MVD術后臨床癥狀即刻緩解是由于面神經(jīng)纖維與血管壁交感神經(jīng)纖維的聯(lián)系，責任血管的移位而被切斷；②HFS的發(fā)作多與情緒和精神因素相關，其原因與交感神經(jīng)興奮有關。部分病人應用情緒穩(wěn)定類藥物能緩解癥狀發(fā)作可解釋。交感學說的提出為面肌痙攣研究提供新的思路和研究方向，然而，交感學說的內涵與本質未完全闡明，未能解釋所有的臨床現(xiàn)象，如：①部分HFS病人MVD術后癥狀未能即刻達到滿意療效，而是在延遲數(shù)周至數(shù)個月后癥狀才明顯緩解，關于此現(xiàn)象交感假說難以說明；②許多病人術后復發(fā)的原因由于減壓墊片與神經(jīng)出現(xiàn)粘連，而不存在血管與神經(jīng)的接觸，二次手術松解粘連后癥狀即刻緩解，此現(xiàn)象難以解釋；③部分病人術中發(fā)現(xiàn)責任血管為靜脈，其缺乏動脈的搏動性及神經(jīng)分布，而在MVD術后仍取得滿意效果；④血管壓迫導致臨床癥狀發(fā)作的具體機制仍有待證明。

綜上所述，盡管關于面肌痙攣的了解仍不明確，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和研究的深入，新的交感學說提出，為此方面研究提供新思路。

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(本文編輯薛妮)

山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院(太原 030001)，E-mail：chengyapeng1990@126.com

信息：程亞鵬，李濤.面肌痙攣病因學發(fā)病機制的研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2128-2131.

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：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.013

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2016-09-17)