毛海燕，王官良，樊樹峰

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

·綜述·

周圍型非小細胞肺癌化療療效影像學評估方法的進展

毛海燕，王官良，樊樹峰

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

肺癌的發(fā)病率和死亡率目前在我國均居惡性腫瘤的首位，其中80%～85%為非小細胞肺癌。本文從計算機斷層掃描（包括常規(guī)CT、增強CT及能譜CT）、正電子發(fā)射體層成像技術/CT及磁共振彌散加權成像（MR-DWI）三種影像學方法對周圍型非小細胞肺癌化療療效進行評價。

非小細胞肺癌；化療；X-Ray；MRI

肺癌是常見的惡性腫瘤，威脅著人類的健康和生命，其死亡率呈逐年上升趨勢，其中80%～85%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[1]。多數患者在發(fā)現時即為晚期，主要治療以化療為主。無論是傳統(tǒng)的化療方案還是近年來發(fā)展較快的靶向治療方案都需進行早期療效的影像學評估。及時準確地評價化療療效，對患者的治療方案、預后以及生存時間，都具有非常重要的臨床意義。本文針對目前臨床上NSCLC化療療效評估的影像學手段及相關進展作一綜述。

1 計算機斷層掃描（computed tomography，CT）

1.1 常規(guī)CT平掃 目前評估肺癌化療療效的影像學手段主要還是依據常規(guī)CT，通過斷層顯像可以直接觀察病灶的大小變化及縱隔、胸膜、遠處轉移等情況。評價標準由以往采用的WHO標準，已被實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）逐步代替[2]。 RECIST 標準基于單徑測量評估腫瘤治療反應，即利用解剖影像于治療前后分別測量靶病灶的長徑變化，依據長徑的大小變化將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進展（PD） 四組[3]。 CR指所有靶病灶均已消散，無新病灶，且腫瘤標記物正常，至少維持4周；PR指靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)對比最少縮小30%，至少維持4周；SD指靶

病灶大小變化范圍在PR和PD之間；PD指靶病灶最長徑之和與治療后記錄的最小病灶的最長徑之和對比增長20%或新出現≥1個病灶。無論是傳統(tǒng)的WHO標準還是RECIST標準，均是基于腫瘤形態(tài)學的改變來評估療效的[4]。在肺癌治療過程中，病灶在發(fā)生形態(tài)學改變前往往需要一段時間，早期無法反應療效。另外，如果抗腫瘤藥物無效，可能會導致患者治療延誤。生物細胞學研究也表明，肺癌治療后，在其形態(tài)學改變之前，腫瘤細胞的代謝及增殖狀況已經有所變化。故RECIST標準具有一定的局限性[5]，不適合早期評估靶向治療的療效，因為腫瘤在化療后體積的縮小往往需要一定時間。

1.2 增強CT 增強CT是在常規(guī)CT平掃的基礎上通過靜脈注射對比劑來觀察腫瘤的強化程度。腫瘤的生長依賴于血管的生成，腫瘤強化的程度和腫瘤內的微血管數目關系密切，故微血管可作為非小細胞肺癌患者的一個預后判斷依據[3]。影響肺癌的強化因素有很多，包括肺癌本身的位置、大小、血管分化程度、血供，與患者的循環(huán)情況，還有所采用的對比劑種類、濃度、劑量、注射速率和掃描延遲時間等，故想要得到反應病變特征的精確檢查結果，必須控制很多變量，在臨床工作乃至臨床研究中都難以確保達到檢查的理想狀態(tài)。所以，目前所有動態(tài)增強相關研究都有臨床難以避免的缺陷。

國內外有很多學者近年來在CT動態(tài)增強基礎上行灌注成像檢查，以評估NSCLC化療的療效。王建衛(wèi)等[6]通過對123例NSCLC患者行放化療前后行灌注CT掃描時，發(fā)現緩解組比未緩解組的血流量高，認為NSCLC治療前的高灌注狀態(tài)提示對放化療反應相對較敏感，早期緩解率高。張艷林等[5]通過對80例靶向治療的非小細胞肺癌患者行動態(tài)CT增強掃描時，發(fā)現pH值及CT灌注值降低的患者緩解率要高于pH值及CT灌注值升高的患者，故可以通過pH值及CT灌注值的變化來評估靶向治療的效果。Fraioli等[7]通過對55例肺癌患者分別于治療前和治療90天后行CT灌注掃描檢查時，發(fā)現各灌注參數與RECIST標準存在明顯的相關性。但是CT灌注成像掃描輻射劑量較平掃顯著增加，不利于肺癌患者，故目前尚未成為肺癌療效評估的常規(guī)方法。

1.3 能譜CT 隨著新一代的CT機型寶石CT機的誕生，新的CT檢查技術也隨之而來，即能譜CT檢查技術。能譜CT中的物質分離技術利用不同的物質對不同能量的X線吸收特征差異，在不增加掃描時相的前提下，通過0.5秒內80～140keV之間的快速切換，在獲得40～140keV的101組單能量圖像的同時，去除硬化偽影，提供興趣區(qū)的能譜曲線、能譜散點圖和直方圖，提供水基、碘基、鈣基等不同物質基的物質分離圖像，進而反映不同活體組織所含的分子成分與含量差異，從而對病灶進行定性、定量分析。另外，還能通過迭代重建技術[8]，在獲得高清成像的同時，顯著降低輻射劑量，提高CT檢查的安全性。近幾年，能譜CT已經越來越多地應用于對腫瘤（包括轉移瘤）的診斷、鑒別診斷[9－12]。國內已有學者將能譜CT運用于肺癌化療的評估。例如，包如意等[13]對16例肺癌患者在化療前、化療3個月后分別進行能譜CT增強檢查，通過對腫瘤實性成分分別在平掃、靜脈期的70kev CT值及碘（水）圖密度值的測量，計算出化療前后的差值，并結合RECIST標準，得出肺癌療效評估的結果。因此，能譜CT有望成為理想的肺癌療效評估方法。

2 正電子發(fā)射體層成像技術 （positron emission tomography，PET）/CT

一般的CT技術僅能顯示病灶的解剖學改變，卻不能提供其代謝等信息，存在著較多的不足。PET作為功能分子影像的檢查技術，已廣泛運用于臨床，而PET/CT融合了PET和CT技術，可將功能成像與解剖相結合，并可提供腫瘤病灶的形態(tài)學及代謝等生物學特性信息。標準攝取值（standardized uptake value，SUV），是常用的檢測指標，主要反映機體對葡萄糖的代謝狀況，而葡萄糖代謝與組織器官的惡性程度存在著明顯的相關性。一般惡性腫瘤的細胞代謝水平較高，故腫瘤細胞內可積聚大量核素標記的顯像劑。如常用18F標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG），經PET/CT檢查可顯示出靶病灶有較高的放射性濃聚。故NSCLC病灶SUV越高，化放療對腫瘤的局部控制率越低[14]。同時PET/CT也可評估全身的狀況，在臨床分期和治療方案選擇中有明顯的優(yōu)勢。在TNM分期中，PET/CT可區(qū)分原發(fā)灶與正常組織、區(qū)分腫大淋巴結為轉移性與炎性、反應性，并可判斷遠處轉移情況等。

已有較多學者利用18F-FDG PET/CT來評價肺癌放化療的療效[15]，并證實可將其應用于肺癌的早期評估，即在治療過程中腫瘤形態(tài)學還未有明顯變化的情況下，腫瘤代謝卻已發(fā)生了可以評估的變化。張永等[16]通過對38例NSCLC患者行PET/CT檢查時發(fā)現，對SUV值≥2.5的患者及時進行化療方案的修改，并繼續(xù)化療2個周期，治療后SUV值≥2.5與SUV值＜2.5兩組間1年局部控制率無差異，從而得出結論，可以通過18F-FDG PET/CT來對NSCLC放化療的療效進行評估，及時修正CT的診斷結果，及早地制定更加合理的治療方案，以提高控制率。丁其勇等[17]通過對49例NSCLC患者行PET/CT檢查時，發(fā)現第1靶病灶PET/CT圖像中的病灶長徑下降百分比明顯低于SUV下降百分比，可能因存在著明顯的選擇偏倚而未得出有統(tǒng)計意義的結論，但如果將SUV升高和減低的病例分別與長徑變化作對比分析，則39例SUV降低的患者數據對比分析就有了統(tǒng)計學意義。陳翼等[18]運用18F-FDG PET/CT對98例胸部惡性腫瘤治療后的療效進行觀察發(fā)現，18F-FDG腫瘤代謝顯像在對腫瘤細胞生物學特性的判定及治療后瘢痕、壞死或存活、復發(fā)等的鑒別方面具有明顯獨特的優(yōu)勢，肯定了它的臨床應用價值。

PET/CT也有其不足之處。通常腫瘤組織細胞的糖代謝明顯較正常組織細胞高，即顯示為18FFDG的高攝取，但有許多炎癥性病變也可表現為18F-FDG攝取增高，且部分分化較好的惡性腫瘤也有無明顯高攝取18F-FDG的現象存在，故其特異性不強，此外治療期間局部也可產生炎癥，使SUV短期增加，這也會影響SUV對治療反應評價的準確率[19]。故存在著一定的假陰性和假陽性。Wiegman等[20]研究顯示，對Ⅰ期非小細胞肺癌患者給予一定放療劑量后，中位SUVmax自6.7升至8.1，中位 SUV70%自 5.7升至 7.1，12周時中位SUVmax和中位SUV70%分別降至3.1和2.5，均降低了約63%，提示SUV可作為預測預后的指標之一。但治療期間SUV的升高并不一定代表預后不良，還應考慮局部的治療反應。另外，目前關于PET/CT評價治療反應的最適時間仍未明確，尚需做更多的研究。另外，PET/CT檢查費用較昂貴，也在一定程度上限制了它的使用。

3 磁共振彌散加權成像（MR-DWI）

醫(yī)學影像磁共振 （magnetic resonance，MR）近年來發(fā)展較迅速，其相關的功能成像也成為研究熱點，其中 DWI技術研究較多、運用較廣[21-24]，可以提供以組織中水分子擴散差異為基礎的組織對比，這種對比可被測量為表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值。ADC值反映了生物組織內特異的擴散能力，不同的細胞結構表現為不同的ADC值，有助于確定不同的組織類型和特性。還可通過對腫瘤病灶內像素進行ADC值計算，從而得到定量參數的ADC圖。研究表明，ADC值與細胞密度、細胞結構及細胞膜的完整程度呈負相關[25-26]。腫瘤在化療后，細胞數目減少、密度下降，細胞結構遭到破壞，細胞外間隙也增大，水質子的擴散能力隨之增加，ADC值因此升高，呈現在DWI上的信號下降。故對于腫瘤微環(huán)境的變化，監(jiān)測肺癌組織發(fā)展過程中組織病理學的變化，DWI較為敏感，特別是b值較高的DWI[27]。因此DWI可作為判斷腫瘤對治療方案反應性的早期敏感指標[28]。Yu等[29]對25例非小細胞肺癌患者分別于化療前及化療1～2個療程后行MR、CT檢查，發(fā)現ADC值預測療效的敏感性和陰性預測值均為100%，特異性64.71%，陽性預測值57.14%，準確率82.7%，提出ADC值的變化可以較為敏感地預測肺癌化療的療效，聯合運用RECIST標準可進一步提高預測效果。另外，在評估肺門及縱隔淋巴結方面，DWI也有其優(yōu)勢。Nomori等[30]在對157例非小細胞性肺癌患者術前行PET和DWI檢查時發(fā)現，DWI在評估肺門淋巴結時，DWI和PET差異無統(tǒng)計學意義，但在評估縱隔淋巴結時，DWI出現假陽性率明顯要低于PET（P＝0.011），并且在病灶尺寸上DWI較PET更接近實際情況（P＝0.002）。因此，DWI從分子生物學以及組織病理學對肺癌的腫瘤組織進行分析，在形態(tài)學改變之前可較早發(fā)現癌組織的分子生物學變化，縮短肺癌化療療效的評估時間，為治療爭取時間。但MR在肺部的運用也存在一些缺陷。例如，肺實質質子密度低、擴散性高，肺內氣體－組織界面磁敏感率不均勻，呼吸運動及心臟搏動存在運動偽影，使得MR成像質量受影響，特別是對肺微小病灶的顯示有限[21]；另外MR費用較高，限制其臨床復查次數。

目前，評估周圍型NSCLC化療療效的影像學方法主要有CT動態(tài)增強或灌注掃描、能譜CT及PET/CT、MR-DWI等。對肺癌治療療效的評估不僅局限于影像學上的體積大小變化，更需視其在治療后內部代謝、功能等的早期變化，較早地確定化療藥物對肺癌的有效程度。影像技術特別是能譜CT、PET/CT、MR-DWI等應用，盡管還存在一些不足，但在評估腫瘤早期療效方面有很好的運用前景。

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臺州市科學技術局基金項目（15YW01）