鄭英俊 王 平 杜明君 楊 偉 江宏恩

上海電力醫(yī)院泌尿外科（上海 200050）

非離斷式尿道端端吻合術治療球膜部尿道狹窄的初步報告

鄭英俊 王 平*杜明君 楊 偉 江宏恩

上海電力醫(yī)院泌尿外科（上海 200050）

目的 探討非離斷式尿道端端吻合術治療球膜部尿道狹窄的價值。方法 對2014年1月至2016 年12月收治的16例男性球膜部尿道狹窄患者，年齡18～65 歲，平均41.6 歲；尿道狹窄或閉鎖段的長度1.0～2.3cm，平均2.0cm，采用非離斷尿道海綿體的尿道端端吻合術。結果 術后隨訪6～30個月（平均16個月），16例患者中除1例患者術后3個月左右尿道狹窄復發(fā)，二期行帶蒂皮瓣尿道成形術治愈外，其余患者術后均排尿通暢，最大尿流率（Qmax）≥15ml/s，手術成功率93.8%。結論 尿道海綿體非離斷式尿道端端吻合術具有損傷小、治愈率高、遠期療效好、對性功能影響小等優(yōu)點，尤其適合球膜部尿道狹窄段長度小于2.5cm的患者。

尿道狹窄; 吻合術, 外科

球膜部尿道是尿道狹窄最常發(fā)生的部位，原因多為外傷所致，其它原因有炎癥性、醫(yī)源性。對于大多數(shù)球膜部尿道狹窄的患者而言，開放性尿道成形術具有很高的長期成功率，尤其是尿道端端吻合術是治療的金標準[1,2]。但大多數(shù)術式創(chuàng)傷較大，近年來多位學者分別報道了非離斷式尿道端端吻合術治療球部和后尿道狹窄的新技術，此術式不僅減少了創(chuàng)傷，還保留了尿道海綿體血供，獲得極好的效果，為球部和后尿道狹窄段較短患者的治療提供了一種較理想的術式[3-5]。我們在2014年1月至2016年12月間采用非離斷式尿道端端吻合術治療了16例尿道球膜部外傷性狹窄的患者，療效滿意，報告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組男性尿道狹窄患者16例，年齡18～65 歲，平均41.6 歲，均為外傷所致，受傷時間3～36個月，病因為騎跨傷7例，骨盆骨折9例；既往有尿道內(nèi)切開手術史者3例，2例曾多次行尿道擴張術，16例帶有膀胱造瘺管3個月以上，所有患者經(jīng)順行和逆行尿道造影檢查顯示尿道狹窄位于球部或球膜部，尿道狹窄或閉鎖段長度1.0～2.3cm，平均2.0cm。

二、術前檢查及尿道準備

所有患者術前均行尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合并感染者進行膀胱沖洗及抗生素治療，連續(xù)兩次尿培養(yǎng)顯示尿液無菌后進行手術。

三、手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，截石位，臀部墊高。會陰部正中倒“Y”形切口，逐層切開各層組織，分離狹窄或閉鎖段前后尿道；對后尿道狹窄患者為了確保吻合尿道時達到無張力，切開陰莖海綿體中隔，必要時用扁平鑿切除恥骨下緣寬約2～3cm、高度為2～3cm 的骨塊。在探桿引導下，于狹窄處尿道背側(cè)縱行切開狹窄段尿道，并向兩端延伸至1cm正常尿道黏膜處，用3-0或4-0可吸收縫線將縱行切開的尿道橫行間斷縫合6～8 針，尿道內(nèi)放置F16～18硅膠導尿管后逐一打結。會陰部放置負壓引流管, 關閉切口。

四、術后處理

陰囊和會陰部者加壓包扎4d，術后4周拔除導尿管, 觀察患者排尿3～7d，同時行尿流率及尿道造影檢查，如果尿道造影顯示造影劑在吻合口有外滲，則再保留導尿管1周后拔除。若排尿良好，即可拔除膀胱造瘺管。如術后患者能自主排尿，不采用任何輔助治療（如尿道擴張），最大尿流率大于15ml/s，可視為手術成功。術后6個月左右再通過電話、面訪方式，評估患者的排尿情況。

結 果

本組病人隨訪6～30個月，平均16個月，15例患者一次性治愈，術后患者最大尿流率（Qmax）在15～35ml/s，1例患者在術后3個月左右再發(fā)尿道狹窄，二期行帶蒂皮瓣尿道成形術治愈。

討 論

尿道球膜部是外傷性尿道狹窄最常見的部位，騎跨傷、骨盆骨折累及尿道是最常見的原因。目前常用的手術方式是尿道狹窄段切除，尿道端端吻合術，由于該術式完全離斷尿道球部，不可避免損傷陰莖血管神經(jīng)，術后患者勃起功能障礙發(fā)病率高達18.0%～22.5%，顯著降低了生活質(zhì)量[6]。為了避免橫斷尿道海綿體影響性功能，有學者提出了非離斷尿道海綿體的手術方式[3,4]、如帶蒂皮瓣或游離皮片尿道修補術等[7]。非離斷式吻合術在傳統(tǒng)的尿道端端吻合的基礎上保留了尿道海綿體的連續(xù)性，減少了對尿道海綿體血供的影響，有利于吻合口的愈合；盡可能地減少對神經(jīng)及陰莖遠端血供的影響，從而減少了對勃起功能的負面影響[8,9]。

我們從2014年開始進行了16例非離斷式尿道吻合術治療球膜部尿道狹窄，其中15例患者一次性手術成功（成功率93.8%），手術成功率與文獻報道相近[10]，我們的體會如下：

1. 術式的選擇：非離斷式尿道吻合術適合于狹窄段長度小于2.5cm，以便術中能夠進行無張力吻合。

2.手術要點是必須做到尿道解剖性吻合手術的3個原則：一是無張力吻合，二是完全切除疤痕組織，三是黏膜對黏膜吻合。我們通過以下方式來減少吻合口張力：（1）適度游離前尿道，我們通常將遠端尿道游離至陰莖陰囊交界處，利用尿道的伸展性可使前尿道延長3cm；（2）陰莖海綿體中隔切開可以縮短后尿道走行路徑，使大部分患者能進行無張力尿道吻合；（3）對狹窄部位較深的患者用骨鑿切除恥骨下緣1.5～2.0cm寬度的楔形骨塊，這樣可使前后尿道間的距離縮短3cm左右，同時更好地顯露膜部尿道。

3. 并發(fā)癥的防治：泌尿道感染是尿道狹窄復發(fā)的潛在危險因素，術前精心準備十分必要，包括每天用抗生素液沖洗尿道和膀胱及敏感抗生素治療，達到尿培養(yǎng)陰性再進行手術，這樣能明顯減少術后切口感染發(fā)生率。采用負壓引流尿道吻合口周圍滲出液，對預防吻合口周圍積液和感染起重要作用。

總之，尿道非離斷式吻合術優(yōu)點是減少手術創(chuàng)傷，保護尿道海綿體的血供及陰莖血管神經(jīng)，這不僅有利于吻合口的愈合，同時減少了血管性性功能障礙的危險因素，更好地維護了患者的生活質(zhì)量，更符合外科手術的基本原則，因此，對于短段球膜部尿道狹窄應在條件允許情況下盡可能考慮非離斷式尿道吻合術。

1 徐月敏, 胡曉勇. 尿道狹窄和尿道成形術的相關問題.臨床泌尿外科雜志 2009; 24(7): 485-489

2 徐月敏, 宋魯杰. 尿道狹窄最佳術式選擇的探討. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2011; 16(2): 91-92, 97

3 Andrich DE, Mundy AR. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU Int 2011; 109(7): 1090-1094

4 徐月敏, 謝弘, 馮超, 等. 不離斷尿道海綿體的尿道端端吻合術治療后尿道狹窄的療效觀察. 中華泌尿外科雜志 2015; 36(12): 914-916

5 Jordan GH, Eltahawy EA, Virasoro R. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction. J Urol 2007; 177(5): 1799-1802

6 Palminteri E, Franco G, Berdondini E, et al. Anterior urethropla sty and effects on sexual life: which is the best technique? Minerva Urol Nefrol 2010; 62(4): 371-376

7 Barbagli G, Sansalone S, Romano G, et al. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Curr Opin Urol 2012; 22(6): 474-477

8 Welk BK, Kodama RT. The augmented nontransected anastomotic urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2012; 79(4): 917-921

9 Erickson BA, Granieri MA, Meeks JJ, et al. Prospective analysis of erectile dysfunction after anterior urethroplasty: incidence and recovery of function. J Urol 2010; 183(2): 657-661

10 Bugeja S, Andrich DE, Mundy AR. Non-transecting bulbar urethroplasty. Transl Androl Urol 2015; 4(1): 41-50

（2017-04-01收稿）

A preliminary report of the non-transecting anastomotic urethroplasty in the treatment of bulbo-membranous urethral strictures

Zheng Yingjun, Wang Ping＊, Du Mingjun, Yang Wei, Jiang Hongen
Department of Urology, Shanghai Electric Power Hospital, Shanghai 200050, China Corresponding author: Wang Ping, E-mail: 18621189517@163.com

Objective To evaluate the clinical value of non-transecting anastomotic urethroplasty in the treatment of bulbo-membranous urethral strictures. Methods Clinical data of 16 patients with bulbo-membranous urethral strictures from January 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively. For 16 patients, their average age was 41(range 18 to 65), the mean stricture or obliteration length was 2.0cm (range from 1.0～2.3cm). All patients underwent anastomotic urethroplasty without transecting the corpus spongiosum. Results All patients were followed up for 6 months to 30 months (average 16 months). The successful results (Qmax≥15ml/s) after operation were 15 (Success rate 93.8%). Urethral stricture reoccurred in a patient after 3 months, He

the second phase with flap substitution urethroplasty and recovered. Conclusion Corpus spongiosum non-transecting anastomotic urethroplasty is the best choice for short bulbo-membranous strictures (the length of strictures is less than 2.5cm), This method shows some advantages in reducing surgical trauma, protecting the blood vessels and nerves, high cure rate, long-term effect, little effect on sexual function.

urethral strictures; anastomosis, surgical

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.008

R 695.4

＊通訊作者，E-mail: 18621189517@163.com