陳澄亮 陳積賢

三陰性乳腺癌的研究進展

陳澄亮 陳積賢

三陰性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌的一種病理亞型，具有高侵襲性、高復發(fā)性。本文就TNBC的病理特征、影響預后的因素（有利因素、不利因素）及治療方法（內分泌治療、放療、化療、靶向治療、免疫治療、生物治療）等研究進展作一綜述。

三陰性乳腺癌 治療 綜述

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤，也是歐美女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。三陰性乳腺癌（tripple-negetive brest cancer,TNBC）是乳腺癌的一種病理亞型，因為缺少合適的內分泌和靶向治療藥物，目前只有手術、放療、化療被推薦用于治療TNBC。隨著腫瘤細胞對化療藥物敏感性的下降，TNBC的高侵襲性、高復發(fā)性等特征也隨之表現出來[1]。本文主要就TNBC的病理特征、影響預后的因素及治療方法等研究進展作一綜述。

1 病理特征

乳腺癌具有各種不同分型方法。根據乳腺癌的分子特征可將其分成不同亞型，即管腔樣A型、管腔樣B型、人類表皮生長因子受體-2（HER-2）過度表達型、基底細胞樣型和正常乳腺樣型。美國臨床腫瘤學會2010年對雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）陰性定義為＜1%的腫瘤細胞免疫組化表達ER或PR。2011年專家共識最終確定了乳腺癌的4個病理亞型：管腔樣A型、管腔樣B型、HER-2陽性型和TNBC型。TNBC是ER、PR和HER-2均陰性的高轉移性異質性乳腺癌，其在乳腺癌中約占10%～20%，大約80%BRCA1突變基因攜帶者的乳腺癌分型為TNBC。TNBC往往分化較差，多屬于基底細胞樣型；表達基底細胞角蛋白的TNBC惡性程度高于不表達者[2]。

2 影響預后的因素

2.1 有利因素 病理完全緩解率（pCR）、無進展生存期、總生存期具有密切相關性，是侵襲性腫瘤亞型的預后因素。pCR是指治療后病理分期達到ypT0 ypN0或ypT0/is ypN0，既往觀點認為pCR能有效的預測TNBC的預后。TNBC和HER-2陽性乳腺癌一樣，對紫杉類和蒽環(huán)類化療藥物比管腔樣型及正常乳腺樣型乳腺癌更敏感。TNBC患者更易獲得pCR，且獲得pCR的患者預后較好，未達到pCR的患者術后3年復發(fā)和病死的風險較高，TNBC總體預后仍較差。Cortazar等[3]分析200多例經術前化療序貫手術治療的乳腺癌患者，分析pCR率、無進展生存期、總生存期數據，得出現有的數據尚不能說明pCR可以作為無進展生存期和總生存期的替代預測因素。

Tinholt等[4]研究認為組織通道因子抑制劑（TFPI），包括TFPI-α和TFPI-β相對于組織因子（TF）對各種乳腺癌亞型疾病進展更具有標志意義。該研究發(fā)現TFPI單核苷酸多態(tài)性單基因比TF對以下臨床病理特征更有意義：腫瘤大?。L險比為3.14）、三陰性（風險比為2.4）、淋巴結轉移（風險比為3.34）、基底細胞型（風險比為2.3）、管腔樣B型（風險比為3.5）。TFPI-α和TFPI-β在乳腺癌細胞中的高表達對于所有亞型的乳腺癌預后均有改善。

Ouyang等[5]回顧105例TNBC患者的臨床資料，研究ETS變異體1（ETV1)和泛素連接酶COP1蛋白的表達水平，發(fā)現ETV1在TNBC中表達水平上升，而COP1表達水平下降；在人乳腺癌MDA-MB231細胞株中觀察到過度表達的COP1會導致ETV1表達水平顯著下降，抑制了腫瘤細胞的遷移。

Maubant等[6]發(fā)現經典Wnt信號通路在TNBC中活躍。他們檢測了TNBC細胞株中β-鏈蛋白的含量以及它在靜息狀態(tài)下的非磷酸化、活化水平。除了MDAMB-231細胞株，經典Wnt信號通路在其余所有細胞株中尤其是HCC-38人乳腺導管癌細胞株中表達活躍。分泌型卷曲相關蛋白家族、Dickkopf蛋白家族能抑制經典Wnt信號通路，腫瘤抑制基因APC、軸抑制基因-1、軸抑制基因-2、細胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子-α、糖原合成酶激酶-3、裸角質膜同源蛋白-1、裸角質膜同源蛋白-2、錨蛋白重復結構域蛋白-6、神經白細胞素等是經典Wnt信號通路的負調節(jié)蛋白，它們或通過抑制Wnt信號通路改善TNBC的預后。

Erturk等[7]研究發(fā)現let-7a蛋白表達水平在TNBC中相對于nTNBC是3.76倍，同時miRNA-200c在BRCA基因突變型TNBC中減少了4.75倍，分析表明miRNA-200c與血管內皮生長因子（VEGFA）沒有相關性，miRNA-200c有可能成為一種新的治療靶點。

2.2 不利因素 細胞因子（CK）對乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和預后有著重要影響。CK5/6的高表達對TNBC的不良預后起到了標識作用[8]。CK19為乳腺癌導管上皮細胞標記物，其表達缺失與乳腺癌的局部復發(fā)、遠處轉移和總生存率等相關。根據CK19、CK5/6、CK14的染色結果可將TNBC分為預后較差的基底型和預后較好的包括髓樣癌、黏液腺癌在內的非基底型。

Pannu等[9]應用多彩共焦成像技術，在20對按等級成組分配的TNBC與nTNBC樣本中以及乳腺癌MDAMB-231細胞株中均發(fā)現TNBC細胞中心體擴增高于nTNBC。

同源盒基因轉錄反義RNA（HOTAIR）是一種長鏈非編碼RNA，有研究證實HOTAIR的表達提高了乳腺脂肪墊轉移瘤的生長和轉移，但是其調節(jié)機制以及靶向治療藥物是如何起作用達不甚清楚。有學者在此基礎上研究利用表皮生長因子受體（EGFR）與非受體型酪氨酸激酶（C-ABL）共同抑制劑作用于HOTAIR來抑制TNBC的發(fā)展；該研究發(fā)現HOTAIR的表達通過β-鏈蛋白結合淋巴增強因子1/T細胞因子4（LEF1/TCF4）的化學通路進行調節(jié)；伊馬替尼和拉帕替尼抑制了與β-鏈蛋白結合時HOTAIR的表達和細胞活性的增強，而HOTAIR的高表達與TNBC的發(fā)生有關[10]。

部分miRNA在TNBC中表達下降，而另一部分則是表達水平上升，來自miRNA-301b-130b群的miRNA-130b-5p直接抑制TNBC中具有重要細胞周期調節(jié)作用的細胞周期蛋白G2基因，從而導致TNBC的發(fā)生；熒光素酶分析基因表明這一機制依賴于3'非編碼區(qū)序列[11]。

Cheng等[12]在細胞實驗中發(fā)現，乳腺癌MDA-MB-231和 Hs578T細胞株中成纖維細胞生長因子 1（FGFR1）表達上調，敲除FGFR1基因后MDA-MB-231細胞株遷移能力減弱，得出FGR1是一項影響TNBC預后的獨立因素。

Bhardwaj等[13]發(fā)現相對于HER-2過表達型和管腔樣型，膜聯蛋白A1在基細胞樣型乳腺癌中表達升高，表達膜聯蛋白A1減少的乳腺癌患者預后相對較好。膜聯蛋白A1可能是通過激活mTOR-pS6通路影響乳腺癌預后。

Pistelli等[14]對中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與TNBC患者的生存期進行分析，得出NLR＞3的患者比NLR≤3的患者擁有更短的無進展生存期和總生存期。NLR對預測早期TNBC患者的預后或有價值。

3 治療方法

3.1 內分泌治療 細胞間質表皮轉化因子（c-Met）是一種酪氨酸蛋白酶受體，是肝細胞生長因子（HGF）的特異性膜表面受體，能活化啟動下游多種對器官發(fā)育和腫瘤進展有著重要影響的細胞功能通道?？筩Met/HGF療法或許對于基底樣型乳腺癌和TNBC具有作用[15]。研究顯示非受體型蛋白絡氨酸磷酸酶（SHP2）拮抗劑誘導乳腺癌中BLT、ER表達，并使其依賴雌激素生長，從而對內分泌治療敏感。SHP2拮抗劑在基底細胞樣型乳腺癌和TNBC細胞中也可能起治療作用[16]。該研究通過轉換TNBC的表型，導致其對nTNBC的治療敏感。

3.2 放療 Jang等[17]將乳腺癌MDA-MB-435S細胞株分成4個治療組：放療組、奧拉帕尼組加放療組、磷脂酰肌醇-3羥激酶（PI-103）加放療組、奧拉帕尼加PI-103加放療組；結果發(fā)現奧拉帕尼和PI-103能提高BRCA陽性的MDA-MB-435S和MDA-MB-231-BR細胞株的細胞以及異種移植物在輻射誘導下的細胞死亡。PI-103是PI3Kα/mTOR雙抑制劑，PI3K信號通路聯合PARP抑制劑或許能提高BRCA基因相關TNBC的放療療效。

3.3 化療 Isakoff等[18]選擇轉移性TNBC（mTNBC）患者為研究對象，使其接受一線或二線順鉑或卡鉑治療，1次/3周。該研究入組了86例患者 (接受一線治療69例)，其中43例接受順鉑，43例接受卡鉑，客觀緩解率為25.6%，順鉑組（32.6%）高于卡鉑組（18.7%）。該研究認為鉑劑對于mTNBC患者，尤其是存在BRCA1/2突變的患者是有效的。腫瘤DNA修復功能的檢測能夠識別不發(fā)生突變的、能從鉑類治療中獲益的患者。該研究建議有必要進一步進行前瞻性對照試驗。

多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1（PARP1）是修復DNA單鏈斷裂的關鍵酶，在TNBC中RARP1相對于nTNBC亞型乳腺癌患者表達上調，并且BRCA1基因缺陷的TNBC細胞對PARP1抑制劑敏感[19]。RARP1抑制劑在TNBC中的作用值得進一步的研究。

3.4 靶向治療 一項回顧性隊列研究發(fā)現ER-β與乳腺癌的最低5年生存率相關。而一部分TNBC細胞株中也被發(fā)現表達ER-β蛋白；研究發(fā)現利用短發(fā)夾RNA（shRNA）沉默ER-β在TNBC中的表達，可減弱TNBC增殖能力。因此或許能利用ER-β在TNBC中的高表達來研制相應的靶向藥物[20]。

EGFR的過表達和腫瘤細胞的轉移、浸潤、不良預后有關。EGFR下游的信號轉導通路主要有兩條：Ras/ Raf/MEK/ERK-MAPK通路和PI3K/Akt/mTOR通路。大部分TNBC高表達EGFR，EGFR抑制劑及作用于該通道的藥物對TNBC或許能取得效果。但最近有學者就EGFR基因表達水平與TNBC的預后關系提出了質疑[21]。去整合素-金屬蛋白酶17（ADAM17）是近年來發(fā)現的金屬蛋白酶解聚素（ADAMs）家族成員之一，參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要過程。ADAM17可以將沒有活性的TNF-α從細胞膜上切割下來，并與其受體相結合，從而激活TNF-α下游的EGFR信號傳導；此外還可以激活多條信號傳導途徑如Notch傳導通路等，進而影響腫瘤細胞的黏附、凋亡、轉移、增殖等生物學行為。鑒于其在多種惡性腫瘤組織中高表達，有學者通過拮抗ADAM17來研究靶向治療TNBC的藥物[22]。

VEGF對腫瘤細胞新生血管的形成以及腫瘤的生長、轉移起重要作用。貝伐單抗為VEGF單抗，以VEGF及其受體VEGFR為靶點治療癌癥[23]，美國國立綜合癌癥網絡推薦其聯合紫杉醇用于HER-2陰性復發(fā)和轉移性乳腺癌的一線治療，其在TNBC中的作用也值得商榷研究。此外，G蛋白耦聯受體30、雄激素受體、信號素、纖維母細胞生成因子、肝素結合表皮樣生長因子等抗血管生成藥物，不同于VEGF抗體的類別，也有可能成為治療TNBC的切入點。

3.5 免疫治療 有關TNBC的免疫治療方面的研究近年取得了極大的進展[24]。一項入組了107例TNBC患者的研究將分型定義為管腔樣雄激素受體型（22%）、低免疫應答基底細胞樣型和高表達 M2樣巨噬細胞型（45%）、高免疫低反應M2樣巨噬細胞表達基底細胞樣型（33%）。該研究分析注意到巨噬細胞和其他免疫效應器提供了針對乳腺癌的各種靶點，尤其針對TNBC，并且CK5抗體對TNBC亞型患者比CK5/6抗體效果更好[25]。

針對細胞程序性死亡受體1（PD-1）和細胞程序性死亡-配體1（PD-L1）的抗體研究近年來得到了飛速的發(fā)展。研究顯示，當活躍狀態(tài)時PD-1可限制CD8+T細胞的擴增和存活，提示阻斷該通路可能導致CD8+T細胞水平的增加和免疫應答的增強[26-27]。MPDL3280A是一種基因工程的單克隆抗體，通過與PD-L1配體結合阻斷PD-1活化，同時抗體修飾以防止誘導抗體依賴性細胞毒和補體依賴的細胞毒效應。通過抑制這些PD-L1及其受體PD-1、B7.1的相互作用可以增強T細胞啟動和恢復T細胞的抗腫瘤活性。此外，MPDL3280A保留了PD-L2/PD-1相互作用的完整性，從而維持機體免疫穩(wěn)態(tài)和防止?jié)撛诘淖陨砻庖咝约膊28]。MPDL3280A已經在膀胱癌和非小細胞肺癌治療上取得了進展，在黑色素瘤上更是取得了里程碑式的突破，這種藥物最近也被試驗用于治療TNBC。

美國癌癥研究協會在2015年公布了一項Ⅰ期研究結果，54例轉移性TNBC患者接受了MPDL3280A治療，分為3個劑量組（15 mg/kg、20 mg/kg、1 200mg）進行靜脈注射，1次/3周。MPDL3280A顯示了19%的客觀反應率（ORR），其中75%ORR發(fā)生在先前接受過治療的mTNBC患者身上。3例（14%）PD-L1陽性TNBC患者在初次RECIST標準評價時顯示了假性進展，然而這些患者繼續(xù)接受治療后表現為靶病灶和新形成病灶的消退縮小。如果納入這3例患者，ORR可高達33%?！?例記錄患者初期假性進展現象在該種類型治療中經常發(fā)生，表現出靶病變縮小的同時其它部位出現新發(fā)病灶?！痹撛囼灥陌踩苑治霭?4例患者的數據。1～4級不良事件的發(fā)生率為63%，其中11%患者出現3級不良事件，包括低鉀、低白細胞計數、呼吸困難、腎上腺皮質功能不全?？傮w來講，該研究初步顯示MPDL3280A安全和耐受性良好，最常見的治療相關的不良反應包括乏力、惡心、發(fā)燒、食欲下降。研究中2例患者死亡，死亡原因正在接受進一步評估調查。CTLA-4和PD-1/PDL1等免疫檢查點抑制劑在治療腫瘤的進展上有很多方面還待研究與開發(fā)[29]。

3.5 生物治療 Gholami等[24]將TNBC細胞感染一種新型牛痘病毒-GLV-1h164病毒，該病毒攜帶一種能靶向結合VEGF的蛋白，在4d內＞90%的TNBC細胞被該病毒殺滅；接著，研究者在無胸腺小鼠模型上模擬了TNBC成瘤,然后使用該病毒治療，測量腫瘤的大小變化；該研究使用GLV-1h164、GLV-1h100、聚丁二酸丁二醇酯 (PBS)抗腫瘤治療，2周后各組的腫瘤大小分別為73、191、422mm，GLV-1h164病毒具有最佳療效且不增加毒性。GLV-1h164組相比較GLV-1h100和PBS組更能減少新生血管形成。GLV-1h164病毒有可能作為一種治療TNBC的新型方法。

4 小結

綜上所述，影響TNBC預后的有利因素包括pCR、miRNA-200c/TFPI、COP1、sFRP家族、Dkk家族、APC等與Wnt信號通路有關的蛋白等；不利因素包括CK5/6、NLR、CA、FGFR1、miRNA-130b-5p、HOTAIR、膜聯蛋白A1等。學者們對TNBC發(fā)生機制以及針對TNBC藥物的研究還在繼續(xù)，TNBC的免疫治療值得期待；若腫瘤細胞異常的基因功能能夠被修復，基因治療TNBC也將臨近[30]。

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2 0 1 5-0 8-1 0）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2015- 937

325200溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院腫瘤外科

陳積賢，E- m ail:cjx1957@ sohu.com