張磊 樓文暉

●指南解讀

《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識（2017）》胰瘺部分更新介紹及解讀

張磊 樓文暉

2017年，國內(nèi)20余名胰腺外科專家經(jīng)過多次討論，結(jié)合我國實際情況對2010版《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療的專家共識》進行了更新和發(fā)布，其中胰瘺章節(jié)參考了國際胰瘺研究小組2016版的術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)，根據(jù)是否混有其他消化液，將胰瘺分為單純瘺和混合瘺，并提出了胰瘺的預(yù)防要點和手術(shù)治療策略。本文主要對2017版共識更新的必要性、更新的要點與存在的爭議進行解讀。

胰腺瘺 手術(shù)后并發(fā)癥 分級系統(tǒng)

術(shù)后胰瘺是胰腺切除術(shù)后發(fā)生率最高，也是后果最嚴重的并發(fā)癥，是決定胰腺切除術(shù)后預(yù)后的最主要因素，對手術(shù)相關(guān)病死率、住院時間和醫(yī)療費用有重要影響。即使在專業(yè)的胰腺外科，胰瘺的發(fā)生率仍然不低[1]。2010年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組和中華外科雜志編輯部制定了《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療的專家共識》（以下簡稱2010版《共識》），對國內(nèi)胰腺外科并發(fā)癥的防治起到了很好的指導(dǎo)作用。2017年，國內(nèi)20多名胰腺外科專家歷經(jīng)多次討論，結(jié)合我國實際情況，對2010版《共識》進行了更新，頒布了《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識（2017）》[2]（以下簡稱2017版《共識》），我們對此次更新中胰瘺部分的更新要點與存在的爭議進行解讀。

1 2010版《共識》中胰瘺的定義、存在的問題和更新的必要性

2010 版《共識》中，胰瘺的定義是術(shù)后3d每日的吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10ml，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，時間連續(xù)3 d以上，或存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，積液穿刺證實液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上。按照各種臨床表現(xiàn)或結(jié)局，將胰瘺分為A、B、C三級。該胰瘺定義部分參考了國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）的胰瘺診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實踐中逐漸暴露出以下問題。

1.1 胰瘺的診斷 2010版《共識》中，胰瘺的診斷必須符合2個條件，即術(shù)后≥3 d引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上；而且要術(shù)后≥3d每日的吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10ml。在實際臨床工作中，由于引流管材質(zhì)、放置位置或引流液性狀不同，可能引起管腔堵塞或引流不通暢，使實際為胰瘺的患者被統(tǒng)計為“非胰瘺”。另外，由于手術(shù)技術(shù)的進步及對胰瘺風(fēng)險評估方法的不同，有些醫(yī)師在胰腺術(shù)后可能對低危胰瘺患者不放置胰周引流管，其中部分“A級胰瘺”患者因無法留取引流液而歸類為“無胰瘺”，使胰瘺發(fā)生率產(chǎn)生人為偏差。

1.2 A級胰瘺影響了胰瘺發(fā)生率的統(tǒng)計 2010版《共識》中將只有引流液淀粉酶升高而不影響臨床治療決策改變的胰瘺分級為A級。大量文獻報道，A級胰瘺的臨床結(jié)局和醫(yī)療費用與無胰瘺患者無區(qū)別，亦無影響A級胰瘺的預(yù)后因素[3-4]。但由于對臨床結(jié)局無不良影響的A級胰瘺大量存在，明顯提高了總體胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并減弱了對B級和C級胰瘺防治策略的評估。

1.3 行介入引流胰瘺患者分級的歧義 經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流已成為術(shù)后有癥狀的腹腔積液患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，2010版《共識》的胰瘺分級標(biāo)準(zhǔn)并未明確指出接受介入引流治療的患者應(yīng)歸為哪級胰瘺：“可能需要重新放置引流”被定義為B級胰瘺“；如果需要侵入性過程，B級胰瘺則升級為C級胰瘺”。按照以上定義，有學(xué)者將需要使用介入方式引流胰瘺積液的患者歸為B級，有學(xué)者將其歸為C級[4-9]。

2 2017版《共識》中胰瘺定義與分級更新要點

2017 版《共識》中胰瘺的定義和分級主要參考2016版ISGPS的胰瘺定義和分級系統(tǒng)，與2010版《共識》的區(qū)別主要有以下四點。

2.1 生化漏和“真正胰瘺”的區(qū)別 2010版《共識》中的A級胰瘺，在2017版《共識》中定義為生化漏，認為其不是真正的手術(shù)并發(fā)癥，因為其不影響正常的手術(shù)后康復(fù)過程，也不延長住院時間。嚴格地定義胰瘺需具備臨床相關(guān)性，這是兩個版本《共識》的重要區(qū)別。

2.2 B級胰瘺和生化漏的區(qū)別 B級胰瘺指既有酶學(xué)水平的升高，又有相關(guān)的臨床情況。B級胰瘺與生化漏的根本區(qū)別在于其導(dǎo)致了預(yù)計臨床康復(fù)路徑的變化。B級胰瘺會出現(xiàn)下述情況：胰腺引流時間延長或需重新放置引流管，胰瘺所致積液需經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡針對性干預(yù)，或有胰瘺相關(guān)性出血需行血管造影。2017版《共識》在B級胰瘺治療方法方面增加了經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡針對性干預(yù)、血管造影等近年常用的新技術(shù)。

2.3 B級胰瘺和C級胰瘺的區(qū)別 胰瘺多伴有一定程度的感染征象（白細胞計數(shù)升高、低熱等），需要抗菌藥物治療。一旦因胰瘺導(dǎo)致單個器官或多個器官功能衰竭，B級胰瘺即升級為C級胰瘺。B級胰瘺患者根據(jù)病情需要可轉(zhuǎn)至ICU或不轉(zhuǎn)至ICU，因此，僅轉(zhuǎn)至ICU而無器官功能衰竭的證據(jù)，不能診斷C級胰瘺。B級胰瘺導(dǎo)致器官功能衰竭或造成臨床情況不穩(wěn)定需要再次手術(shù)時，即升級為C級胰瘺。C級胰瘺患者往往會入住ICU病房，住院時間因胰瘺而延長。手術(shù)后器官功能衰竭的定義為因呼吸衰竭、腎功能衰竭或心力衰竭需要再插管、血液濾過和（或）正性肌力藥物使用＞24 h。接受胰瘺相關(guān)的再次手術(shù)胰瘺即升級為C級，再手術(shù)的原因通常為經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡介入引流未能改善臨床結(jié)局；如果發(fā)生了胰瘺導(dǎo)致的死亡，無論再手術(shù)與否，均為C級胰瘺。2017版《共識》使用了器官功能衰竭、再手術(shù)和胰瘺相關(guān)死亡這三個標(biāo)準(zhǔn)來界定B級和C級胰瘺，使得兩者的區(qū)別更為明確，更貼近臨床實際。

3 胰瘺的分類

2016 版ISGPS的胰瘺共識中未提出胰瘺的分類，但在臨床中，遠端胰腺切除術(shù)后胰瘺和胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)后并不相同，前者大多僅有胰液漏出，預(yù)后相對較好；胰十二指腸切除或節(jié)段胰腺切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺，因存在胰液和消化液的漏出，后果較嚴重，更應(yīng)引起重視。2017版《共識》中對胰瘺做出了明確分類，將僅有胰液漏出的胰瘺定義為單純瘺，而混合有其他消化液的胰瘺定義為混合瘺。

4 胰瘺的預(yù)防和手術(shù)治療

無論是2005年ISGPF，還是2016年ISGPS胰瘺更新版本，均未對胰瘺的預(yù)防和治療進行系統(tǒng)描述。盡管2016年ISGPS對胰腺－消化道吻合做出了立場聲明[10]，但對于遠端胰腺切除術(shù)中胰腺殘端處理的方法、胰瘺的手術(shù)治療時機未達成明確共識。目前胰體尾切除術(shù)或節(jié)段胰腺切除術(shù)處理胰腺殘端的方式較多，通常用切割閉合器、縫線縫合和胰腸吻合等方式。針對胰腺殘端的關(guān)閉，2017版《共識》推薦根據(jù)胰腺質(zhì)地和厚度選擇合適的釘倉，逐步收緊關(guān)閉器，防止胰腺撕裂，并選用合適的縫線精準(zhǔn)地縫合，松緊適宜地收緊縫線，防止切割胰腺。當(dāng)胰腺較厚時，應(yīng)謹慎使用關(guān)閉器，但胰腺厚度的具體數(shù)值尚無定論，需進一步研究。

胰瘺再次手術(shù)的方式通常有胰腺外引流術(shù)、胰腺內(nèi)引流術(shù)（胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合）、胰腺次全切除、腹腔引流、胰管封閉和殘胰切除術(shù)等。殘胰切除術(shù)后有低血糖死亡風(fēng)險，有報道殘胰切除術(shù)后低血糖或酮癥酸中毒相關(guān)病死率達3.5%，56%的患者需要再入院且伴有生活質(zhì)量下降[11-12]，且目前國內(nèi)各大胰腺中心均尚未常規(guī)開展胰島移植，綜合以上原因，2017版《共識》未將殘胰切除術(shù)作為胰瘺手術(shù)治療的推薦術(shù)式。2017版《共識》中提出，手術(shù)條件差和（或）組織條件差的患者，建議行胰腺外引流術(shù)；組織條件好的患者，建議行胰腸吻合或胰胃吻合；只有在殘余胰腺壞死情況下，根據(jù)患者條件慎重選擇殘胰切除，對臨床的指導(dǎo)意義更清晰。

5 2017版《共識》中胰瘺診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)的局限性

5.1 生化漏仍有臨床意義 2017版《共識》將A級胰瘺定義為生化漏，是為了避免將其再誤認為“瘺”，以使手術(shù)的“胰瘺發(fā)生率”統(tǒng)計更加精確。但生化漏仍需要臨床醫(yī)師重視，引流液中淀粉酶升高并不是一種“正?！爆F(xiàn)象，盡管不再稱之為“瘺”，但亦不容忽視，在做臨床研究時，應(yīng)對生化漏發(fā)生率進行統(tǒng)計。

5.2 回顧性標(biāo)準(zhǔn) 胰瘺的分級在臨床診治過程中是動態(tài)變化的，很多患者的胰瘺在早期可能僅有引流液淀粉酶升高，但因處理不當(dāng)或疾病本身的演變，可進展為B級或C級胰瘺。理想的胰瘺分級標(biāo)準(zhǔn)宜包括胰瘺后臨床變化參數(shù)，以提示胰瘺的轉(zhuǎn)歸，但目前國內(nèi)外任何版本的胰瘺診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)均未達到該要求。

5.3 主觀性判斷 在2017版《共識》胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，引入了體液淀粉酶濃度這一客觀標(biāo)準(zhǔn)，但在分級標(biāo)準(zhǔn)中仍有主觀性因素，如胰瘺相關(guān)的臨床決策改變，包括針對胰瘺或胰瘺后果的藥物使用（生長抑素及其類似物、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、輸血或其他藥物），是否用藥，這些因素常受到經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)驗的影響。同時，一些醫(yī)療中心胰腺術(shù)后常規(guī)使用生長抑素、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)和抗菌藥物，此時很難界定是否因胰瘺而改變了治療策略。

5.4 B級胰瘺無法準(zhǔn)確評估并發(fā)癥的嚴重性 在2017版《共識》胰瘺的分級標(biāo)準(zhǔn)中，B級與C級胰瘺間有明確界限，但B級胰瘺包括的情況較廣，很難準(zhǔn)確評估其嚴重程度。如同為B級胰瘺，僅需持續(xù)胰周引流≥3周的B級胰瘺比因胰瘺引起出血合并感染，需經(jīng)歷穿刺引流、血管造影的B級胰瘺要輕得多。

綜上所述，2017版《共識》討論小組的專家參考了2005版ISGPF、2010版《共識》、2016版ISGPS的胰瘺定義和分級，對于易于引起混淆或過時的概念進行了審慎和針對性的修改，使其更加具備臨床實用性，同時又保持了簡明的特點。關(guān)于2017版《共識》胰瘺的定義和分級是否能夠成功地在未來應(yīng)用，還有待臨床實踐的檢驗。

[1]BassiC,Marcheg ianiG,Dervenis C,etal.The 2016 up d ate ofthe InternationalStud y Group(ISGPS)d efinition and g rad ing ofp ostoperative p ancreatic fistula:11 years after[J].Surg ery,2017,161 (3):584-591.d oi:10.1016/j.surg.2016.11.014.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺病專業(yè)委員會,中華外科雜志編輯部.胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識 (2017)[J].中華外科雜志,2017,55(5):328-334. d oi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.003.

[3]Pratt WB,Maithel S K,Vanounou T,et al.Clinicaland economic valid ation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF)classification scheme[J].Ann Surg,2007,245(3):443-451.d oi:10.1097/01.sla.0000251708.70219.d 2.

[4]Kim WS,Choi D W,ChoiS H,et al.Clinicalvalid ation of the ISGPF classification and the risk factors ofp ancreatic fistula formation following duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy by one surgeon ata single center[J].J Gastrointest Surg,2011,15(12): 2187-2192.doi:10.1007/s11605-011-1726-0.

[5]Keck T,Wellner U F,Bahra M,et al.Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatod uodenectomy(RECOPANC,DRKS 00000767):Periop erative and Long-term Results of a Multicenter Rand omized Controlled Trial [J].Ann Surg,2016,263(3):440-449.d oi:10.1097/SLA.0000000 000001240.

[6]Reid-Lombardo KM,FarnellMB,Cripp a S,etal.Pancreatic anastomotic leakag e after pancreaticod uodenectomy in 1,507 p atients:a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group[J].J Gastrointest Surg,2007,11(11):1451-1459.d oi:10. 1007/s11605-007-0270-4.

[7]Goh B K,Tan YM,Chung YF,etal.Criticalap p raisalof232 consecutive distal pancreatectomies with emp hasis on risk factors, outcome,and manag ementofthe p ostop erative pancreatic fistula:a 21-year exp erience at a sing le institution[J].Arch Surg, 2008,143(10):956-965.d oi:10.1001/archsurg.143.10.956.

[8]Frymerman AS,Schuld J,Ziehen P,etal.Imp actofpostop erative p ancreatic fistula on surgicaloutcome--the need for a classification-d riven risk manag ement[J].J Gastrointest Surg,2010,14 (4):711-718.doi:10.1007/s11605-009-1147-5.

[9]Fuks D,Piessen G,Huet E,et al.Life threatening postoperative pancreatic fistula(grade C)afterpancreaticoduodenectomy:incidence,p rognosis,and risk factors[J].Am J Surg,2009,197(6): 702-709.d oi:10.1016/j.amjsurg.2008.03.004.

[10]Shrikhande S V,Sivasanker M,Vollmer C M,et al.Pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy:a position statement b y the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)[J].Surg ery,2017,161(5):1221-1234.doi:10.1016/j. surg.2016.11.021.

[11]Barbier L,JamalW,Dokmak S,etal.Impactoftotalpancreatectomy:short-and long-term assessment[J].HPB(Oxford),2013, 15(11):882-892.d oi:10.1111/hp b.12054.

[12]Müller M W,Friess H,Kleeff J,et al.Is there stilla role for total pancreatectomy?[J].Ann Surg,2007,246(6):966-975.

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2017年7月第55卷第7期）

讀者·作者·編者

《浙江醫(yī)學(xué)》對計量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應(yīng)采用負數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科

樓文暉，E-mail：lou.wenhui@zs-hospital.sh.cn