徐肖肖 王仙友 劉丁乙 俞洪元 謝立平

輸尿管軟鏡碎石術(shù)后D-J管留置并發(fā)癥原因分析與護理對策

徐肖肖 王仙友 劉丁乙 俞洪元 謝立平

目的分析行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后D-J管留置發(fā)生并發(fā)癥的原因，并提出相應(yīng)的護理對策。方法 對行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)且術(shù)后留置D-J管的286例患者進行回顧性分析，分析其發(fā)生并發(fā)癥的原因，并提出相應(yīng)護理干預(yù)對策。結(jié)果 本組患者并發(fā)癥以肉眼血尿最為常見，發(fā)生率達59.44%（170/286）；其次是膀胱刺激征，為35.31%(101/286)；其它如尿路感染21.33%（61/286），腰區(qū)疼痛18.53%（53/286），D-J管引流不暢4.20%（12/286），D-J管移位或脫落2.45%（7/286)。經(jīng)積極治療與及時護理干預(yù)，本組患者的并發(fā)癥均緩解或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 掌握D-J管留置后并發(fā)癥的常見原因，并進行積極治療與及時護理干預(yù)，是減少留置D-J管發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。

輸尿管軟鏡 輸尿管D-J管 并發(fā)癥 護理

輸尿管D-J管具有內(nèi)支架、內(nèi)引流及擴張輸尿管的作用，可緩解輸尿管梗阻，減輕腎積水，同時改善輸尿管狹窄，便于術(shù)后腎功能改善，是上尿路術(shù)后引流的首選方式之一[1]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后D-J管的留置已被證實具有良好的安全性和患者耐受性[2]，但其并發(fā)癥也同樣存在，對患者術(shù)后康復(fù)造成了不良影響[3]。為此，筆者對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后D-J管留置的常見并發(fā)癥進行回顧性分析，總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生原因及相應(yīng)的護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2014年12月至2017年3月臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院泌尿外科收治的行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)且術(shù)后留置D-J管的患者286例。本組患者術(shù)前均未留置D-J管行輸尿管預(yù)擴張?zhí)幚?，其中?150 例，女 136 例；年齡 19～89（45.36±11.23）歲；左腎結(jié)石78例，右腎結(jié)石62例，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石70例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石76例；D-J管留置時間14d～3個月。

1.2 方法 術(shù)后1周內(nèi)對患者進行實時觀察，住院期間采用問卷形式、出院期間采用電話回訪及微信溝通形式進行調(diào)查統(tǒng)計，對并發(fā)癥發(fā)生的原因進行分析。調(diào)查內(nèi)容包括:（1）肉眼血尿：各班護理人員實時觀察記錄患者的尿色、性狀。（2）膀胱刺激征：各班護理人員實時觀察，詢問患者是否有膀胱刺激癥狀并記錄。（3）尿路感染：護理人員實時觀察記錄患者生命體征、尿液是否渾濁及術(shù)后復(fù)查尿常規(guī)。（4）患側(cè)腰區(qū)疼痛及程度：根據(jù)患者疼痛的具體情況，向其講解緩解疼痛的辦法，以對疼痛進行處理，定時對患者掌握的程度進行評價。（5）D-J管引流不暢、移位、脫落：護理人員觀察詢問并記錄患者腎區(qū)有無疼痛以及排尿情況，根據(jù)術(shù)后CT或腎-輸尿管-膀胱X線（KUB）檢查結(jié)果，了解D-J管位置。

1.3 結(jié)果 本組患者的并發(fā)癥以肉眼血尿最為常見，發(fā)生率達59.44%（170/286）；其次是膀胱刺激征，為35.31%（101/286）；其他如尿路感染 21.33%（61/286），腰區(qū)疼痛 18.53%（53/286），D-J管引流不暢 4.20%（12/286），D-J管移位或脫落 2.45%（7/286）。

2 并發(fā)癥的原因分析與護理對策

2.1 肉眼血尿 肉眼血尿是指1 000 ml尿中有1～3 ml血，鏡下紅細胞++++以上者[4]。本組患者肉眼血尿的發(fā)生率達59.44%，其原因有：（1）手術(shù)操作時引起的腎盂、輸尿管或膀胱黏膜的機械損傷引起出血，本組患者輸尿管軟鏡術(shù)前均無提前留置D-J管，術(shù)前均未行輸尿管預(yù)擴張?zhí)幚?，直接置入輸尿管軟鏡鞘行手術(shù)，輸尿管相對較窄，故血尿發(fā)生率較同類報道高[5]。（2）留置的D-J管與腎盂、輸尿管或膀胱黏膜摩擦引起血尿；（3）患者劇烈運動或過早活動；（4）尿路感染，更易發(fā)生血尿；（5）可能與患者凝血功能的異常有關(guān)，如長期使用抗凝藥物的患者。護理對策：（1）加強宣教：告知患者不宜劇烈運動和活動過早，不做腰部和四肢的過度伸展運動；（2）輸尿管較狹窄的患者，血尿相對明顯些，沒有明顯腰部癥狀體征，多休息，多飲水；（3）教會患者對血尿的觀察，作出較準確的判斷、評估，如血尿的顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)血尿，應(yīng)及時有效干預(yù)；（4）心理支持[6]：解釋血尿發(fā)生原因，消除患者的焦慮、緊張情緒；（5）監(jiān)測患者生命體征，觀察患者尿色及性狀；如淡血性的，囑其多飲水，適當少活動；若患者出現(xiàn)尿色突然變?yōu)轷r紅色、腎區(qū)脹痛或腹部不適，考慮存在急性出血，應(yīng)立即向醫(yī)師報告；遵醫(yī)囑予以膀胱0.9%氯化鈉注射液沖洗、藥物治療等；（6）囑患者多飲水，保證每天尿量＞2 000ml，以稀釋尿液，達到?jīng)_洗尿道的作用。170例血尿患者經(jīng)積極治療與及時護理干預(yù)，血尿均明顯好轉(zhuǎn)直至消失，其中5例患者經(jīng)膀胱沖洗，加用止血藥后好轉(zhuǎn)。

2.2 膀胱刺激征 患者主要表現(xiàn)為下腹部脹痛不適，尿頻、尿急、尿痛等癥狀[7]。本組患者膀胱刺激征的發(fā)生率為35.31%，其原因有：（1）D-J管留置位置不當或移位，膀胱內(nèi)留置過長等；（2）D-J管材料過硬，刺激膀胱三角區(qū)；（3）手術(shù)時間過長，膀胱尿道黏膜炎癥水腫明顯；（4）術(shù)后出血，凝血塊引起引流不暢；（5）患者自身體質(zhì)，如長期使用免疫抑制劑、糖尿病等。護理對策：（1）對于輕度膀胱刺激征者，指導(dǎo)改變體位、正確進行深呼吸，開展音樂療法，分散患者的注意力，囑患者多飲水，以減輕膀胱刺激癥狀；（2）膀胱刺激征明顯者，遵醫(yī)囑使用解痙藥物；（3）如果癥狀明顯，可根據(jù)患者實際情況調(diào)整D-J管位置，如果輸尿管較粗，且腎積水不明顯的患者，可行早期拔管。101例患者經(jīng)積極治療與及時護理干預(yù)，膀胱刺激征均不同程度好轉(zhuǎn)直至消失，其中22例患者加用解痙藥物治療后癥狀緩解。

2.3 尿路感染 診斷標準為患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細胞男≥5個/高倍視野，女≥10個/高倍視野[8]。本組患者尿路感染發(fā)生率為21.33%，其原因為：（1）原有尿路感染沒有控制，加上經(jīng)尿道逆行手術(shù)操作，術(shù)中逆行沖水，易加重尿路感染；（2）術(shù)后D-J管留置，患者憋尿時，膀胱內(nèi)尿液易反流，而引起上尿路的逆行感染；（3）D-J管被結(jié)石碎片、凝血塊或膿苔堵塞，沒有起到引流作用；（4）患者長期使用抗生素耐藥性增加、腎功能不全、自身抵抗力弱有關(guān)；（5）特別有些女性患者術(shù)后不注意會陰部衛(wèi)生。護理對策：（1）遵醫(yī)囑予以尿培養(yǎng)+藥敏，使用敏感抗生素，停用廣譜抗生素；（2）充分有效引流尿液，勿憋尿，減少尿液反流；（3）飲食指導(dǎo)，多飲水，加強營養(yǎng)，增強抵抗力；（4）女性患者注意會陰部衛(wèi)生；（5）長期置管患者，定期更換引流袋。61例患者經(jīng)積極治療與及時護理干預(yù)，尿路感染均得到有效控制。

2.4 腰區(qū)疼痛 本組患者腰區(qū)脹痛、放射性疼痛、絞痛發(fā)生率為18.53%，其原因為：（1）尿液反流，當膀胱過度充盈、腹壓升高時，會導(dǎo)致膀胱壓力超過腎盂壓力，尿液便會反流至腎盂內(nèi)，常見原因包括導(dǎo)尿管引流不暢、長期臥床排尿或憋尿、便秘等[9]；（2）D-J管引流不暢，手術(shù)時間過長，腎盂壓力持續(xù)高壓，腎周尿外滲明顯，引起術(shù)后腰區(qū)疼痛；（3）存在上尿路感染，再加上手術(shù)操作引起腎盂輸尿管的損傷引起疼痛。護理對策：（1）給患者健康指導(dǎo)，告知患者勿憋尿，坐位緩慢排尿，及時排空膀胱尿液；（2）多吃纖維類等食物，保持大便通暢；（3）避免D-J管管道扭曲、折疊，若發(fā)生阻塞，及時予以調(diào)整位置，保持引流通暢；（4）術(shù)后6h囑患者半臥位，減少引起腹壓增高的因素；（5）存在尿路感染時，及時予以敏感抗生素治療；（6）如果尿外滲明顯，予以利尿消腫處理。53例患者經(jīng)積極治療與及時護理干預(yù)，腰區(qū)疼痛均明顯緩解直至消失，其中6例患者加用解痙止痛藥物后緩解，2例患者合并尿路感染，控制感染后疼痛緩解。

2.5 D-J管引流不暢、移位或脫落 本組患者D-J管引流不暢發(fā)生率為4.20%，移位或脫落發(fā)生率為2.45%。其原因為：（1）D-J管引流不暢與尿鹽沉積、D-J管材料及留置時間過短有關(guān)；術(shù)后殘留結(jié)石碎片、凝血塊以及膿苔等都可能將D-J管及輸尿管堵塞[6]，引起尿液引流不暢；（2）D-J管移位分為上移、下移兩種，上移原因常為D-J管置入過深，遠端不能在膀胱內(nèi)足夠盤曲；下移或脫落與置管不到位有關(guān)，D-J管遠端膀胱內(nèi)盤曲過長或輸尿管較寬有關(guān)；（3）置管期間患者活動度太大，也會加劇移位的發(fā)生；另外，D-J管選擇不合適或患者輸尿管過粗有關(guān)[10]。護理對策：（1）置管期間適當限制劇烈活動；（2）避免四肢、腰部過度伸展活動；（3）如果腰部疼痛等不適癥狀加劇，予以泌尿系統(tǒng)B超或泌尿系統(tǒng)CT檢查，了解腎、輸尿管、膀胱及D-J管情況；（4）D-J管上移和下移出現(xiàn)疼痛時，不能起到有效引流，則行輸尿管鏡下及時調(diào)整D-J管位置；（5）選擇大小、材質(zhì)合適的D-J管重新置管。19例患者經(jīng)上述護理干預(yù)后問題得以解決。

3 小結(jié)

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后留置D-J管的患者常見并發(fā)癥包括肉眼血尿、膀胱刺激征、尿路感染、腰區(qū)疼痛、D-J管引流不暢、移位或脫落等。掌握留置D-J管并發(fā)癥發(fā)生的常見原因，做好積極的健康宣教，嚴密觀察尿色、排尿情況、體溫變化及腰部癥狀、體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取干預(yù)對策，是減少留置D-J管發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] Torrecilla O C,Colom F S.Update in the management of ureteral lithiasis:Semirigid and flexible ureterorenoscopy[J].Arch Esp Urol,2017,70(1):124-133.

[2] Zanetti S P,Boeri L,Catellani M,et al.Retrograde intrarenal surgery(RIRS),regular and small sized percutaneous nephrolithotomy(PCNL)in daily practice:European Association of Urology Section of Urolithiasis(EULIS)Survey[J].Arch Ital Urol Androl,2016,88(3):212-216.

[3] 張慧明.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(4):104-106.

[4] 劉紅平,魏家祥,雷芳,等.伴有肉眼血尿的IgA腎病患者臨床特征分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2016,17(10):881-883.

[5] 史振雷,張茨,郭偉.輸尿管軟鏡碎石術(shù)前預(yù)置雙J管的臨床療效[J].廣東醫(yī)學,2016,37(24):3729-3731.

[6] Sorokin I,Cardona-grau D K,Rehfuss A,et al.Stone volume is best predictor of operative time required in retrograde intrarenal surgery for renal calculi:implications for surgical planning and quality improvement[J].Urolithiasis,2016,44(6):545-550.

[7] 楊祿坤,白雪玲,朱耿隆,等.帕瑞昔布預(yù)防全麻術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征[J].中國新藥與臨床雜志,2014,33(10):752-755.

[8] 王效雷,丁兆霞,婁瑞,等.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[J].中華護理雜志,2015,50(8):1000-1003.

[9] 徐勇,秦景,趙志健,等.不同大小輸尿管軟鏡對腎內(nèi)壓的影響[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(3):247-249.

[10] Atis G,Culpan M,Pelit E S,et al.Comparison of Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Intrarenal Surgery in Treating 20-40 mm RenalStones[J].UrolJ,2017,14(2):2995-2999.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1750

臺州市科技局A類基金資助項目(15YW06)

318050 臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院泌尿外科(徐肖肖、王仙友、劉丁乙、俞洪元）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（謝立平）

王仙友，E-mail：zjtzezyywxy@163.com

2017-07-23）

（本文編輯：李媚）