王少卿 ，樊永平

淺談熄風(fēng)法在缺血性中風(fēng)急性期治療中的運(yùn)用

王少卿 ，樊永平

風(fēng)邪為中風(fēng)病的重要致病因素，風(fēng)證為缺血性中風(fēng)急性期的常見證候要素，經(jīng)前期研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)證與神經(jīng)功能缺損及病情波動具有密切聯(lián)系。 缺血性中風(fēng)急性期方證相應(yīng)運(yùn)用熄風(fēng)法進(jìn)行治療，以促進(jìn)病情恢復(fù)，拓展缺血性中風(fēng)急性期的治療方法，發(fā)揮中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢。

缺血性中風(fēng)；風(fēng)證；熄風(fēng)法

中風(fēng)病是嚴(yán)重危害人民生命健康的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。其中，缺血性中風(fēng)可占到中風(fēng)病的60%～80%。中醫(yī)藥是我國具有原創(chuàng)優(yōu)勢的領(lǐng)域之一，中醫(yī)藥以其自身的特色和優(yōu)勢在缺血性中風(fēng)的防治方面發(fā)揮著重要的作用。在西醫(yī)治療方法相對匱乏的背景下，加強(qiáng)中醫(yī)藥早期干預(yù)，拓展中醫(yī)藥治法，對于發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢具有重要的意義。

古代將中風(fēng)猝倒、半身不遂歸于外風(fēng)所中，但從金元以后就明確認(rèn)為中風(fēng)之因不同于外風(fēng)。對于中風(fēng)病的病因經(jīng)歷了從外風(fēng)到內(nèi)風(fēng)的轉(zhuǎn)變，筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，“風(fēng)證”為缺血性中風(fēng)急性期的重要證候要素，針對其運(yùn)用熄風(fēng)法可改善神經(jīng)功能缺損程度。

1 “風(fēng)邪”為中風(fēng)病的重要致病因素

醫(yī)家對于風(fēng)邪導(dǎo)致中風(fēng)病的認(rèn)識，經(jīng)歷了從“外風(fēng)”到“內(nèi)風(fēng)”的過程。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“外風(fēng)”導(dǎo)致中風(fēng)的理論，后世有醫(yī)家逐漸開始考慮到亦有“內(nèi)風(fēng)”致病的可能性，尤其是與肝風(fēng)關(guān)系最為密切。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有記載肝陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂可出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動的癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T風(fēng)掉弦，皆屬于肝”，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，使人薄厥”，這些都為后世內(nèi)風(fēng)學(xué)說的提出提供了理論基礎(chǔ)?？娤Ｓ涸凇断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中指出：“內(nèi)虛暗風(fēng)，確系陰陽兩虛，而陰虛者多，與外來風(fēng)邪回別”，葉天士在這基礎(chǔ)上提出“陽化內(nèi)風(fēng)”的概念，于《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》謂：“乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。后世醫(yī)家受到這個中風(fēng)“陰虛陽充”的病機(jī)啟發(fā)之后，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)一步探討中風(fēng)發(fā)病機(jī)制，張伯龍、張山雷及張錫純認(rèn)為中風(fēng)是“肝陽化風(fēng)，氣機(jī)上逆”所致[1]。

2 “風(fēng)證”為缺血性中風(fēng)急性期的常見證候要素

風(fēng)為陽邪，其性開瀉，善行而數(shù)變，且具有善動的特性。缺血性中風(fēng)起病急，變化快，且易出現(xiàn)病情波動，并常有頭暈?zāi)垦?、凝視、肢體強(qiáng)直、抽搐、舌短縮、舌顫等癥狀，此都為“風(fēng)證”的表現(xiàn)。依《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]判定，中風(fēng)病6大基本證候要素為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證，林建雄等[3]依據(jù)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)研122例發(fā)病72 h內(nèi)的中風(fēng)病急性期住院病人，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病急性期基本證候組合以兩個或三個基本證候要素組合為多，最多見的臨床證候?yàn)轱L(fēng)瘀證，占12.3%，其次為風(fēng)痰瘀證，占8.9%。仲愛芹等[4]通過文獻(xiàn)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)急性期基本證候要素以血瘀證、痰證、風(fēng)證為主，多以兩證、三證組合形式為主，瘀+痰，瘀+痰+風(fēng)是缺血性中風(fēng)急性期主要的證候組合形式。馬斌等[5-6]根據(jù)大量的文獻(xiàn)調(diào)研以及臨床數(shù)據(jù)調(diào)查，通過因子分析、聚類分析等方法進(jìn)行證候要素提取，降維降階提取了內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛等6個證候要素。進(jìn)而升維升階，研究其常見應(yīng)證組合形式，提取出中風(fēng)病最為常見的證候：風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證、痰熱內(nèi)閉證、痰濕蒙神證等，其中內(nèi)風(fēng)是組成風(fēng)痰阻絡(luò)證、陰虛動風(fēng)證的重要證候要素。耿曉娟等[7]對400例缺血性中風(fēng)病人的證候要素進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)病72 h內(nèi)“風(fēng)證”所占比例為89.3%，且多與痰證，火證等其他證候兼夾出現(xiàn)。

在前期工作中針對304例缺血性中風(fēng)急性期病人進(jìn)行了證候[8]。調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病72 h內(nèi)“風(fēng)證”所占比重為89.8%，隨著病情進(jìn)展，風(fēng)證所占比重逐漸下降，至發(fā)病7 d左右，所占比重下降至57.9%，至發(fā)病14 d時(shí)，風(fēng)證所占比重為45.1%。風(fēng)證在缺血性中風(fēng)發(fā)病之初，是最主要的證候要素，隨著病情進(jìn)展，變化迅速而劇烈。

3 “風(fēng)證”與神經(jīng)功能缺損具有密切聯(lián)系

辛喜艷等[9]運(yùn)用決策樹分析探索缺血性中風(fēng)早期各時(shí)段證候特征與近期預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果提示中風(fēng)病急性期(6～8) d風(fēng)證的存在對病人近期預(yù)后有不良影響。風(fēng)證在起病時(shí)(發(fā)病3 d～5 d內(nèi))往往比較突出，病情緩解后風(fēng)證也隨著減輕或消失，若至發(fā)病第(6～8)d，即發(fā)病1周內(nèi)風(fēng)證仍較明顯，往往提示病情兇險(xiǎn)，易發(fā)生變證而預(yù)后較差。

張華等[10]運(yùn)用多元逐步回歸方法探討缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性，風(fēng)證在發(fā)病1周左右與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分相關(guān)，與神經(jīng)功能缺損情況具有較高的相關(guān)性。結(jié)果說明風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，風(fēng)證的存在與神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)。

高穎等[11-12]針對1 053例缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行證候調(diào)研，“風(fēng)證”是缺血性中風(fēng)急性期的重要證候要素，經(jīng)過證候要素提取、條目歸納，研制形成的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》中，內(nèi)風(fēng)證的條目多與病情波動與肢體活動障礙相關(guān)，說明風(fēng)證與病情波動及神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)。

王少卿等[13-14]在前期研究中經(jīng)過Spearman相關(guān)性分析得出，風(fēng)證評分與NIHSS評分在缺血性中風(fēng)發(fā)病28 d內(nèi)均存在相關(guān)性，且是預(yù)測28 d NIHSS減分值無效的危險(xiǎn)因素，風(fēng)證與神經(jīng)功能缺及病情預(yù)后損密切相關(guān)。

4 缺血性中風(fēng)急性期方證相應(yīng)運(yùn)用“熄風(fēng)法”，可有效改善神經(jīng)功能缺損

在前期開展的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中，以發(fā)病72 h內(nèi)缺血性中風(fēng)急性期風(fēng)痰阻絡(luò)證病人為研究對象，試驗(yàn)組予以化痰通絡(luò)湯顆粒劑加丹參、紅花模擬劑，對照組給予丹參、紅花顆粒劑加化痰通絡(luò)湯模擬劑，療程為28 d。結(jié)果表明，NIHSS減分值在入組28 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。風(fēng)痰阻絡(luò)證由內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀三個證候要素組成，試驗(yàn)組方證相應(yīng)給予了化痰通絡(luò)湯以熄風(fēng)、化痰、活血，而對照組僅給予了丹參、紅花以活血化瘀，運(yùn)用《中風(fēng)病證候要素評價(jià)量表》進(jìn)行療效評價(jià)后，結(jié)果示內(nèi)風(fēng)證候要素評分在28 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組內(nèi)風(fēng)改善程度優(yōu)于對照組，而前期研究中已提示內(nèi)風(fēng)證與NIHSS具有較高的相關(guān)性，此結(jié)果與NIHSS減分值在28 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相一致。缺血性中風(fēng)早期方證相應(yīng)使用熄風(fēng)法較單純使用活血化瘀法可有效改善神經(jīng)功能缺損。

5 小 結(jié)

目前，血瘀證為缺血性中風(fēng)的基本病機(jī)已基本達(dá)成臨床共識，活血化瘀法為最基本及最常用的臨床干預(yù)方法，針對活血化瘀的臨床藥物注射液也已開展了大量相關(guān)研究。而中醫(yī)講究辨證論治、方證相應(yīng)，中風(fēng)病的證候相對較為復(fù)雜，經(jīng)證候要素提取主要包括內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛等[13-14]，且多以兩個或三個證候要素兼夾出現(xiàn)，這決定了中醫(yī)干預(yù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)證候而相應(yīng)調(diào)整處方，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)邪為中風(fēng)病的重要致病因素，同時(shí)通過證候調(diào)研已證實(shí)風(fēng)證為急性期的重要證候要素，熄風(fēng)法改善神經(jīng)功能缺損有效[13-14]。對缺血性中風(fēng)急性期的治療中，在活血化瘀法的基礎(chǔ)之上，應(yīng)當(dāng)重視風(fēng)證，重視熄風(fēng)法的使用，并進(jìn)一步開展相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究，對其療效進(jìn)行臨床驗(yàn)證以及機(jī)制分析，以豐富中醫(yī)藥救治缺血性中風(fēng)的治療方法，發(fā)揮中醫(yī)藥的原創(chuàng)醫(yī)療優(yōu)勢。

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(本文編輯王雅潔)

北京市自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(No.7174299)，腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(No.TMCD201601)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院(北京100050)

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信息：王少卿 ，樊永平.淺談熄風(fēng)法在缺血性中風(fēng)急性期治療中的運(yùn)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1845-1847.

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1672-1349(2017)15-1845-03

2017-05-24)